心房颤动抗凝治疗中国专家共识--2012年9月

1、前言前言分类分类房颤的并发症房颤的并发症房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗 普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%(30-850.77%(30-85岁岁) )男性多于女性男性多于女性房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关 40-5040-50岁：岁：0.5%0.5% 8080岁：岁：7.5%7.5%致死致残主要原因：致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症- -脑卒中脑卒中房颤分类房颤分类初发初发 AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的

2、成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。心房颤动的并发症心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病房颤与栓塞房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究： 年卒中率平均年卒中率平均5%5%， 50-5950-59岁为岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89

3、岁为岁为23.5%23.5% 非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 孤立性房颤：孤立性房颤：卒中率为卒中率为1.31.3，u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515房颤与心衰房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功

4、能随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但），但房颤可使冠心病患者缺血加重房颤可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增，且明显增加近期和远期死亡率加近期和远期死亡率房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性抗凝治疗抗凝治疗n房颤抗凝

5、治疗：房颤抗凝治疗：CHADSCHADS2 2评分评分n房颤转复抗凝：房颤转复抗凝：升级升级（48h48h肝素化）肝素化）危险分层危险分层- -CHADS2评分新拓展评分新拓展 危险因素危险因素 2006 2006 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADSCHADS2 2积分积分 2010 ESC 2010 ESC 房颤指南房颤指南CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/ /左心功能障碍（左心功能障碍（C C） 1 1 1 1高血压（高血压（H H） 1 1 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A） 1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D） 1

6、1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S） 2 22 2血管疾病（血管疾病（V V） 1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A） 1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc） 1 1最高积分最高积分 6 69 9新 22分口服抗凝治疗分口服抗凝治疗抗凝药的选择抗凝药的选择pCHADS2CHADS2评分评分1 1分：分：ASA 81-325mgASA 81-325mg pCHADS2CHADS2评分评分11分：分：ASA 81-325mgASA 81-325mg或华法林或华法林pCHADS2CHADS2评分评分22分分: : 华法林华法林华法林华法林通过减少

7、凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停天后达到，停药药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定，每值持续稳定，每4 4周监测周监测

8、1 1次次INRINR即时检测技术（即时检测技术（point-of-care test,POCTpoint-of-care test,POCT）凝血过程华法林禁忌华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病影响影响INRINR的因素的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘

9、酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INRINR增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小

10、时后复查华法林开始治疗华法林开始治疗无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性HAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母

11、字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分33分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险研究中的新型抗凝剂研究中的新型抗凝剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班 （达比加群（达比加群酯）酯） 抗凝药种类抗凝药种

12、类凝血酶间接抑制剂：凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂： DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯酯）、比伐卢定、比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌阿哌沙班沙班 ）Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIIAdapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Ches

13、t 2001;119:95S.口服口服 达比加群达比加群酯酯（Dabigatran） 希美加群希美加群（Ximelagatran）静脉静脉 比伐卢定比伐卢定（BivalirudinBivalirudin）纤维蛋白口服前体药物，转化为达比加群起效口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄经由肾脏排泄生物利用度为生物利用度为6.5%起效迅速起效迅速可预测的稳定的抗凝效果可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用无药物食物相互作用无需进行常规凝血

14、监测无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素是血栓形成过程中的关键因素2010 ESC指南推荐：指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂：达比加群酯：达比加群酯Dabigatran etexilate is i

15、n clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较达比加群酯达比加群酯华法林华法林类型类型 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂起效起效 快快(2(2小时内达峰小时内达峰) ) 较慢较慢( (达峰时间个体差异达峰时间个体差异大大) )INRINR监测监测不需要不需要需要，治疗窗窄需要，治疗窗窄(INR2-3)(INR2-3)药物药物- -药物

16、相互作用药物相互作用很少很少常见常见药物药物- -食物相互作用食物相互作用无无常见常见剂量调整剂量调整不需要不需要需要需要( (遗传代谢变异性遗传代谢变异性) )Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较- -RELYRELY研究研究25RE-LYRE-LY : : 研究设计研究设计Ezekowitz MD et

17、 al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951 主要目的主要目的: 证实证实达比加群非劣效于达比加群非劣效于华华法林法林 随随访访期至少期至少为为1年，最年，最长为长为3年，中位随年，中位随访访期期为为2年年AF，伴有，伴有 1 项项高危因素高危因素无禁忌症无禁忌症*R达比加群达比加群110 mg BIDn=6000华华法林法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000达比加群达比加群150 mg BIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生

18、卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率26达比加群达比加群150mg150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR 0.65 (95% CI: 0.520.81)卒中卒中/全身性栓塞全身性栓塞 (%/年年)事件数量:183/6015134/6076202/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华华法林法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001 (Sup)P0.001 (NI)

19、RR 0.90 (95% CI: 0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756BID = 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性27达比加群达比加群110110和和150mg150mg显著降低总体出血事件显著降低总体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华华法林法林01025总总体出血事件体出血事件 (%/年年)201

20、55RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服，但患者需要及早手术，口服1-2mg1-2mg维生素维生素K1K1，使使INRINR正常。正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。特殊人群的抗

21、凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱

22、支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状

23、动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 非非STST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/ /或糖蛋或糖蛋白白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少司匹林和氯吡格雷）至少3-63-6个月。个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险

24、较高若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法可应用华法林与氯吡格雷（林与氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃日加胃粘膜保护剂）治疗粘膜保护剂）治疗1212个月。个月。 此后单独应用华法林长期治疗。此后单独应用华法林长期治疗。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖合治疗。当

25、患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在风险，在INR2INR2时不应常规使用糖蛋白时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂或比伐抑制剂或比伐卢定。卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非此类患者的中长期抗栓治疗原则与非STST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不

26、推荐为发病出血的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的缺血性卒中患周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。者进行抗栓治疗。 发病发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。与一般房颤患者相同。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗心房扑动心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。对此类患者进行处理。 特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗房颤复律房

27、颤复律 房颤发作房颤发作484848小时或持续时间不明的患者中，拟小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（剂量调整的华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）进行至少）进行至少3 3周的抗栓治周的抗栓治疗。复律后应继续进行约疗。复律后应继续进行约4 4周的抗凝治疗。周的抗凝治疗。 房颤发生房颤发生4848小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺