TORCH感染与新生儿脑损伤

1、TORCHTORCH感染感染与新生儿脑损伤与新生儿脑损伤TORCHTORCH评价评价 母亲是否母亲是否TORCHTORCH感染感染? ? 母亲感染母亲感染TOHCHTOHCH后有无表现后有无表现? ? 母亲孕期是否母亲孕期是否TORCHTORCH感染？感染？ 何种病原体感染？何种病原体感染？ TORCH(TORCH(孕期病毒感染孕期病毒感染) )对胎儿影响与否？对胎儿影响与否？TORCHTORCH病原体感染病原体感染是性质截然不同的病原体是性质截然不同的病原体造成的出生缺陷不一样造成的出生缺陷不一样造成出生缺陷的程度及胎儿预后不一样造成出生缺陷的程度及胎儿预后不一样处理的方法不一样处理的方法不

2、一样孕期病毒感染孕期病毒感染 孕期母亲病毒感染可传染给胎儿并可能会产生孕期母亲病毒感染可传染给胎儿并可能会产生不良影响，识别和预防感染很重要。不良影响，识别和预防感染很重要。 多数母亲感染后无特殊症状或无症状，因此临多数母亲感染后无特殊症状或无症状，因此临床诊断的意义不大。床诊断的意义不大。 病毒感染可产生特异性抗体，但并不总能提供病毒感染可产生特异性抗体，但并不总能提供免疫力。所以可发生再次感染并传播给胎儿。免疫力。所以可发生再次感染并传播给胎儿。孕期病毒感染孕期病毒感染 再次感染对胎儿的危害比较小，最好在孕前检再次感染对胎儿的危害比较小，最好在孕前检查免疫状态以了解孕期血清学的转化。但一般

3、查免疫状态以了解孕期血清学的转化。但一般是在怀孕以后才做检查。是在怀孕以后才做检查。 孕早期应识别易感孕妇，提供相关高危因素的孕早期应识别易感孕妇，提供相关高危因素的咨询。咨询。 早期证实母亲的感染，能帮助及早确定采取侵早期证实母亲的感染，能帮助及早确定采取侵入性或非侵入性的产前诊断方法。入性或非侵入性的产前诊断方法。孕期病毒感染对胎儿影响孕期病毒感染对胎儿影响 为有效评估胎儿的风险及制订合理的处理方案，为有效评估胎儿的风险及制订合理的处理方案，应准确掌握：流行病学情况、高危因素、自然应准确掌握：流行病学情况、高危因素、自然病程、后遗症的发生率、产前诊断的方法和其病程、后遗症的发生率、产前诊断

4、的方法和其局限性、预防和治疗的措施。局限性、预防和治疗的措施。 制订预防及治疗方案应权衡社会的费用制订预防及治疗方案应权衡社会的费用/ /效益比，效益比，考虑经济费用问题，还有心理和情感等因素。考虑经济费用问题，还有心理和情感等因素。影响胎儿的主要病原体影响胎儿的主要病原体 风疹病毒风疹病毒 巨细胞病毒巨细胞病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 细小病毒细小病毒B19B19 弓形虫弓形虫 其他：乙肝、梅毒等其他：乙肝、梅毒等风疹病毒风疹病毒 母亲感染：母亲感染：潜伏期潜伏期2-32-3周，感染后症状比较轻周，感染后症状比较轻皮疹：面部开始，向四肢蔓延皮疹：面部开始，向四肢蔓延发热及耳后淋巴结肿大发热

5、及耳后淋巴结肿大育龄妇女育龄妇女75-85%75-85%已经感染，产生终生免疫已经感染，产生终生免疫风疹病毒风疹病毒 胎儿感染：胎儿感染： 有发生先天风疹综合征的危险有发生先天风疹综合征的危险 先天风疹综合征的发生率：孕先天风疹综合征的发生率：孕4 4周内周内50%50%；5-85-8周周22%22%；9-129-12周周10%10%；2020周周6%6% 孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降 先天风疹综合征：白内障、耳聋、动脉导管未先天风疹综合征：白内障、耳聋、动脉导管未闭、智力障碍闭、智力障碍风疹病毒风疹病毒 母亲诊断：母亲诊断： 自然感染或免疫接种后，特异性的

6、自然感染或免疫接种后，特异性的IgGIgG抗体终抗体终身存在身存在 重复试验抗体增加重复试验抗体增加4 4倍，提示急性感染，未检倍，提示急性感染，未检出出IgMIgM不能排除感染不能排除感染 胎儿诊断：胎儿诊断： 孕晚期可做有创性的检查，确定胎儿是否感孕晚期可做有创性的检查，确定胎儿是否感染（可做羊水染（可做羊水PCRPCR，但胎儿感然率很高，一般直，但胎儿感然率很高，一般直接终止妊娠）接终止妊娠）风疹病毒风疹病毒 孕前处理：接种疫苗孕前处理：接种疫苗 产前处理：血清学证实母亲感染，在孕早期考产前处理：血清学证实母亲感染，在孕早期考虑终止妊娠；孕晚期应确定胎儿是否感染，并虑终止妊娠；孕晚期应确

7、定胎儿是否感染，并监测胎儿的健康状况监测胎儿的健康状况 临产、分娩：无特殊处理临产、分娩：无特殊处理 自然感染后终身免疫，接种后仍可能会再次感自然感染后终身免疫，接种后仍可能会再次感染染巨细胞病毒巨细胞病毒 母亲感染：母亲感染： 症状为发热，淋巴细胞增多，淋巴结肿大症状为发热，淋巴细胞增多，淋巴结肿大 病程温和，通常无症状病程温和，通常无症状 原发感染后数月或数年仍会有病毒排出原发感染后数月或数年仍会有病毒排出 病毒再活动及再感染较常见病毒再活动及再感染较常见 50%50%妇女易感，妇女易感，2%2%孕期感染，隐性感染比较孕期感染，隐性感染比较普遍普遍巨细胞病毒巨细胞病毒 胎儿的传播率及后遗症

8、：胎儿的传播率及后遗症：孕期母亲感染率孕期母亲感染率 1-4%1-4%母亲原发感染后胎儿传染率母亲原发感染后胎儿传染率 40%40%新生儿有感染症状的发生率新生儿有感染症状的发生率 10-15%10-15%有症状新生儿的后遗症发生率有症状新生儿的后遗症发生率 90%90%新生儿无感染症状的发生率新生儿无感染症状的发生率 85-90%85-90%无症状新生儿的后遗症发生率无症状新生儿的后遗症发生率 15%15%巨细胞病毒巨细胞病毒 胎儿感染：胎儿感染：经胎盘传播，或是经宫颈、哺乳和护理传播经胎盘传播，或是经宫颈、哺乳和护理传播妊娠期再感染对胎儿造成危害的风险较小妊娠期再感染对胎儿造成危害的风险较

9、小围产期传播的危险与妊娠期持续时间的长短无关围产期传播的危险与妊娠期持续时间的长短无关巨细胞病毒巨细胞病毒 母亲的诊断：母亲的诊断： 抗体滴度明显升高提示原发感染抗体滴度明显升高提示原发感染 原发感染后原发感染后IgMIgM会持续存在会持续存在4-84-8个月，但有时个月，但有时会周期性升高或以低浓度持续存在数年会周期性升高或以低浓度持续存在数年 胎儿诊断：胎儿诊断： 血清学转换血清学转换6 6周周/ /孕孕2020周以后抽羊水做病毒周以后抽羊水做病毒DNADNA的测定的测定 做超声检查胎儿是否有脑积水做超声检查胎儿是否有脑积水巨细胞病毒巨细胞病毒 孕前处理：高危妇女咨询孕前处理：高危妇女咨询

10、 产前处理：评估胎儿的风险，必要时行超声检产前处理：评估胎儿的风险，必要时行超声检查及侵入性检查查及侵入性检查 治疗：免疫球蛋白？治疗：免疫球蛋白？ 临产、分娩的处理：控制感染临产、分娩的处理：控制感染/C-S/C-S？单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 母亲感染：母亲感染：HSV-1HSV-1感染口腔，感染口腔，HSV-2HSV-2感染生殖器，两种类型感染生殖器，两种类型病毒的感染部位可以交叉病毒的感染部位可以交叉原发感染后，病毒隐藏于体内，可随时激活并原发感染后，病毒隐藏于体内，可随时激活并排出病毒排出病毒若已产生抗体，再发病时症状较轻若已产生抗体，再发病时症状较轻单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 胎儿感染

11、：胎儿感染：经胎盘传播机会较少，一旦发生后果严重经胎盘传播机会较少，一旦发生后果严重阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径，原阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径，原发感染的传播率为发感染的传播率为40%40%，再发感染的传播率，再发感染的传播率为为1-2%1-2%感染后新生儿的死亡率为感染后新生儿的死亡率为50%50%无症状者也可以传播病毒无症状者也可以传播病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 母亲的诊断：母亲的诊断：孕晚期急性感染，可行孕晚期急性感染，可行HSVHSV培养，以证实有无生培养，以证实有无生殖道病毒的存在殖道病毒的存在血清学检查临床应用意义不大血清学检查临床应用意义不大在分娩早期就要对活动病

12、变进行评估在分娩早期就要对活动病变进行评估单纯疱疹病毒 胎儿诊断：无合适方法胎儿诊断：无合适方法 孕前处理：无合适方法孕前处理：无合适方法 产前处理：对症处理，除非有弥漫性感染，否产前处理：对症处理，除非有弥漫性感染，否则不主张用无环鸟苷治疗则不主张用无环鸟苷治疗 临产、分娩处理：有活动性病变者，临产或发临产、分娩处理：有活动性病变者，临产或发生胎膜早破时行剖宫产生胎膜早破时行剖宫产细小病毒细小病毒B19B19母亲感染：母亲感染： 面部出现掌击样红斑，发热，慢性贫血，脑炎面部出现掌击样红斑，发热，慢性贫血，脑炎和关节炎，和关节炎，50-75%50-75%育龄妇女已免疫育龄妇女已免疫 潜伏期潜伏

13、期4-144-14天天 接触后接触后6-86-8天出现病毒血症，持续天出现病毒血症，持续4-74-7天天 病毒血症病毒血症8 8天后出疹天后出疹 皮疹出现后，病人不再具有传染性皮疹出现后，病人不再具有传染性细小病毒细小病毒B19B19胎儿感染：胎儿感染： 母亲病毒血症时母亲病毒血症时1/31/3传播给胎儿传播给胎儿 无特别的致畸作用无特别的致畸作用 可导致胎儿水肿（溶血性贫血，心衰）可导致胎儿水肿（溶血性贫血，心衰） 孕孕2020周以后流产率为周以后流产率为7%7%细小病毒细小病毒B19B19 母亲诊断：母亲诊断：细小病毒细小病毒B19B19特异性抗体特异性抗体IgGIgG，IgMIgM 胎儿

14、诊断：胎儿诊断：PCRPCR测定羊水，脐血测病毒测定羊水，脐血测病毒DNADNA 孕前处理：急性感染期避免妊娠，直至抗体出孕前处理：急性感染期避免妊娠，直至抗体出现现细小病毒细小病毒B19B19 产前处理：产前处理：治疗感染症状，监测有溶血危险的病人（镰刀治疗感染症状，监测有溶血危险的病人（镰刀细胞贫血，其他溶血）。连续超声监测胎儿水细胞贫血，其他溶血）。连续超声监测胎儿水肿情况。出现水肿，考虑做脐带穿刺输血肿情况。出现水肿，考虑做脐带穿刺输血 临产、分娩处理：无特殊临产、分娩处理：无特殊TORCHTORCH筛查建议筛查建议 免疫学检查能有效检查感染性疾病，对感染时免疫学检查能有效检查感染性疾

15、病，对感染时间的确定也很有价值。间的确定也很有价值。IgMIgM不能通过胎盘，脐血不能通过胎盘，脐血中测到它可以证明胎儿被感染。中测到它可以证明胎儿被感染。 胎儿的免疫应答功能未成熟，其特异性胎儿的免疫应答功能未成熟，其特异性IgMIgM的诊的诊断敏感性较差，所以脐血或羊水的培养在诊断断敏感性较差，所以脐血或羊水的培养在诊断方面很重要。方面很重要。 PCRPCR测定微生物的测定微生物的DNADNA序列可以诊断感染，但其序列可以诊断感染，但其敏感性和特异性有待评价。敏感性和特异性有待评价。 由于很小的一段传染源就可以诊断，使得用羊由于很小的一段传染源就可以诊断，使得用羊水取代脐血做产前检查成为可

16、能，以降低脐带水取代脐血做产前检查成为可能，以降低脐带血穿刺所带来的并发症。血穿刺所带来的并发症。 何时进行筛查？何时进行筛查？ 妊娠期母体感染明显与胚胎或胎儿的损害有关妊娠期母体感染明显与胚胎或胎儿的损害有关系。系。 病人在环境中比较容易发生感染，有必要进行病人在环境中比较容易发生感染，有必要进行检查。检查。 应该有比较敏感和特异的检查手段确诊母亲的应该有比较敏感和特异的检查手段确诊母亲的感染，以发现有发生先天性感染风险的胎儿。感染，以发现有发生先天性感染风险的胎儿。 有产前诊断的方法、治疗胎儿感染的可能或保有产前诊断的方法、治疗胎儿感染的可能或保护胎儿免受侵害的方法。护胎儿免受侵害的方法。

17、TORCH再评价 为什么我们国家现在的情况和教科书上讲的不为什么我们国家现在的情况和教科书上讲的不一样一样? ?人种不同人种不同? ?流行与散发的不同流行与散发的不同? ? TORCHTORCH检查其实只是一种筛查检查其实只是一种筛查, ,不能仅靠它就作不能仅靠它就作出临床处理的决定出临床处理的决定, ,如果要开展一定要有确诊的如果要开展一定要有确诊的方法方法. . 既然是筛查就要考虑其既然是筛查就要考虑其Cost-effect,Cost-effect,现在多数现在多数机构已经不再将其列为常规检查的项目机构已经不再将其列为常规检查的项目. . 对有症状的新生儿进行检查有意义对有症状的新生儿进行

18、检查有意义. .围生期感染围生期感染与新生儿脑损害密切相关：与新生儿脑损害密切相关：1995年年Eastman首次提出胎盘感染及炎性反应与儿首次提出胎盘感染及炎性反应与儿童早期神经发育异常密切相关。童早期神经发育异常密切相关。 PVL IVH 脑积水脑积水 脑瘫脑瘫感染途径： 胎盘胎盘 胎膜上行胎膜上行 分娩中垂直传播分娩中垂直传播病原学病原学 病毒如病毒如TORCH 细菌如链球菌、金葡菌、肠球菌、大肠杆菌、细菌如链球菌、金葡菌、肠球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌等肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌等 真菌如念珠菌、曲霉菌等真菌如念珠菌、曲霉菌等 原虫如弓形虫原虫如弓形虫 支原体如解脲支原体等支

19、原体如解脲支原体等 螺旋体如梅毒螺旋体如梅毒病因病因 感染导致脑损害的可能原因：感染导致脑损害的可能原因： 胎儿炎性反应综合症胎儿炎性反应综合症 胎儿胎儿/新生儿败血症新生儿败血症 母亲炎性反应母亲炎性反应可能机制可能机制 炎性细胞因子释放炎性细胞因子释放 少突触胶质细胞的损害少突触胶质细胞的损害 对缺氧缺血性损害的易感性对缺氧缺血性损害的易感性 高凝状态与血栓形成高凝状态与血栓形成炎性反应炎性反应 炎性反应作用尤其重要：炎性反应是机体对损炎性反应作用尤其重要：炎性反应是机体对损伤的一种宿主防御机制。伤的一种宿主防御机制。 早产儿脑对各种损害的易感性：早产儿脑对各种损害的易感性： 炎性反应对脑灌注的影响：炎性反应对脑灌注的影响： 血脑屏障通透性改变导致脑损害：血脑屏障通透性改变