导丝的选择(MED)

1、1导丝的选择导丝的选择2学习目的 能列出导丝的3个重要设计特征了解冠脉导丝必须克服的三大障碍 能根据特定的病变或情况选择最合适的Medtronic AVE 导丝 3冠脉导丝面临的挑战 慢性完全闭塞 (CTO) 血管扭曲 进入分支 器械输送 钙化病变 远端病变 右冠或左回旋支闭塞 近端弥漫性病变 多支病变 不稳定型心绞痛 (血管痉挛)4 行进能力: 受跟踪性、操纵性以及可能受涂层的影响 通过能力: 受导丝头端的大小、塑形和硬度以及涂层等因素的影响 支撑力: 由导丝远端的直径和制造材料而决定 器械输送: 受导丝近段直径和涂层的影响 透光性: 受导丝远端部分所含的铂、钨或其他可视成分的影响导丝特点5

2、导丝性能的权衡对器械的支撑力通过病变的能力头端跟踪性头端可塑性远端跟踪性无创伤性头端塌陷性头端维持塑形的能力6Medtronic AVE 导丝 Fusion Floppy Direct Light Support Support Silk7Fusion8Fusion导丝输送杆和单接头使导丝获得最大的推送力和扭力 应用: 对器械可靠的支撑力 单纯球囊扩张 支架植入9Floppy导丝10Floppy导丝 无创伤的软头导丝遇到分支以及成角较大的开口就会发生塌陷，使导丝能毫不费力地沿主支下行. 在远端血管中良好的跟踪性 应用: 单纯球囊扩张 对器械输送提供最小的支撑力11Direct导丝12Direc

3、t导丝 延长的头端过渡节段使导丝在极度成角的分支或经过扭曲节段时能提供精准的操纵性 。 无创伤的导丝头端 在远端血管中良好的跟踪性应用: 单纯球囊扩张 为器械输送提供一定的支撑力13Light Support导丝14Light Support导丝 无创伤头端使导丝在极度扭曲的血管中具有良好的跟踪性和操纵性 应用: 具有挑战性的病例 单纯球囊扩张 支架的输送15Support导丝16Support导丝 为预扩张和支架植入提供更多的支撑力，同时不会使血管过度伸直无创伤头端采用了类似于“direct”导丝的塑形丝以及30 cm弹簧，因此导丝在极度扭曲的血管中具有良好的跟踪性和操纵性 应用: 为器械输

4、送提供超强支撑 直接支架术17 Silk导丝由于具有独特的过渡段设计和只有 0.012的直径，因此在扭曲节段中具有很好的操纵转向和蛇行前进的能力 应用:难以通过的病变 通过支架网眼 头端180o 成形 通过发生夹层的血管Silk导丝18冠脉导丝所面临的挑战 慢性完全闭塞病变 (CTO) 血管扭曲 分支血管的进入 器械的输送19临床上的考虑 Charles Dotter和Melvin Judkins的名言 - “导丝通过动脉粥样硬化病变更多的是依赖术者的判断而不是蛮力.” 20CTO 病变类型 PTCA结果的预测因子 慢性完全闭塞病变21慢性闭塞病变类型 术者可从软头导丝开始选择 逐步选择头端硬

5、度增大的导丝 将球囊推进至导丝头端附近 对侧血管行冠脉造影使手术血管的远端显影 CTO 技术要点22 功能性闭塞 = 99% 容易见到病变内的通道 建议使用的导丝: Fusion或Light Support导丝 完全闭塞 = 100% 导丝可能进入病变周围的通道 建议使用的导丝: Silk导丝 CTO 病变类型慢性完全闭塞23分叉位于血管闭塞处 容易使导丝弯曲发生塌陷而进入分支血管 需要头端较硬的导丝如 Support导丝 CTO 病变类型24渐细的残端 “漏斗状” 闭塞有助于导丝通过闭塞病变并使之远离动脉壁 偏心指向的闭塞残端使导丝指向动脉壁从而降低了手术成功率 建议使用的导丝: 软头（Fl

6、oppy） CTO 病变类型25冠脉内 “桥状” 侧枝 一些研究显示这是手术成功与否最重要的决定因素 桥状侧枝的程度似乎是手术成功与否的决定因素 术者的经验和积极使用硬头导丝可以增加手术成功率 建议使用的导丝: SupportCTO 病变类型26闭塞持续时间 通过重要心脏事件来估测 Q波心梗、初发心绞痛、恶化心绞痛 成功率 3 月，成功率最低 闭塞持续时间不是独立的手术成功预测因素 6 个月成功率仍可高达50-75% CTO 病变类型27闭塞段长度 闭塞段长度本身不是手术禁忌症 长度15mm = 60% 69% 成功率 CTO 病变类型28导丝使血管变直 冠脉血管扭曲29 导丝技术直道/直行

7、弯道/转向冠脉扭曲30更强的导丝支撑 增加导丝内芯直径可以使血管伸直 在器械输送时与血管接触更多，推送时阻力更大 通过硬度较大的器械时可能是唯一的选择 冠脉血管扭曲31较少的导丝支撑 软导丝能更好适应血管解剖中的自然弯曲 需要跟踪性更好的器械 更为安全 冠脉血管扭曲32分支血管的进入 操纵性和塌陷性 起始段成角 J 形塑形的长度和直径 能到达的距离和适应性 使用 “穿梭导管（shuttle catheter）” 或球囊 需要参考因素33分支血管的进入 操纵性： 当分支与主支成锐角时需要导丝有更好的操纵性。 当导丝的塌陷性较强时，可能会进入每个近端的血管分支 塌陷性： 当分支成角较小时可以接受。

8、当术者试图避免进入近端易进的分支时，导丝的塌陷性可能成为优点 操纵性和塌陷性34分支血管的进入 大于 45 度 连续的内芯过渡段或渐细的过渡段防止导丝塌陷 J 弯的长度和成角与所要进入的血管匹配 (导丝弯度和血管成角相似) 有时导丝需要“双弯” 小于 45 度 导丝的塌陷性不会影响操作 J 弯的长度和成角稍小于或者等于主支血管 起始段的成角35分支血管的进入导丝成角与血管起始段成角相似 起始段成角36分支血管的进入 J弯的远端长度必须与血管的直径相似 弯度过大 = 导丝塌陷 弯度过小 = 操纵性差 导丝头端J 形塑形的长度和直径37分支血管的进入 到达的距离 通过增加导丝臂（arm）的长度和角度可以延长到达的距离 适应性 导丝外形从弯曲变直，然后恢复原来塑形 取决于导丝材料的柔顺性和导丝的结构 达到远端的距离和适应性38分支血管的进入 使用穿梭导管（ Shuttle Catheter）或球囊当进入分支血管需要更强的支撑，但又不希望使用硬头导丝时，可以沿导丝推送球囊以获得支撑39器械的输送 由于出现了跟踪性和柔顺性均有改进的支架，因此对导丝支撑力的要求有所降低 为了减少器械的外径可能使导丝的活动受到影响4