糖尿病足概述

1、目 录 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变例例1例例212床床WHO（1999）定义定义 与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和溃疡和/或深层组织破坏或深层组织破坏感染感染血管病变血管病变神经病变神经病变糖尿病足流行病学资料西方国家：西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国

2、每年尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施实施60000例非创伤性手术中例非创伤性手术中50%为糖尿病患者。为糖尿病患者。我国糖尿病患者我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足。左右发生糖尿病足。我国糖尿病患者我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过25000元。元。早期正确的预防和治疗。早期正确的预防和治疗。4585%的患者可以免于截肢。的患者可以免于截肢。 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变

3、糖尿病足与神经病变糖尿病足溃疡的危险因素截肢术截肢术糖尿病糖尿病创伤创伤营养性毛细血营养性毛细血管血流降低管血流降低血管病变血管病变对感染的反应性降低对感染的反应性降低糖尿病足溃疡形成糖尿病足溃疡形成骨关节病骨关节病神经病变神经病变胼胝形成胼胝形成缺血缺血足底压增高足底压增高压力异常压力异常畸形畸形无力萎缩无力萎缩运动神经运动神经（血流调节紊乱）（血流调节紊乱）无汗症无汗症皮肤干燥皲皮肤干燥皲裂裂交感神经张交感神经张力降低力降低自主神经自主神经保护感觉保护感觉丧失丧失感觉神经感觉神经动脉粥样硬化动脉粥样硬化结构性：结构性： 毛细血管基膜增厚毛细血管基膜增厚功能性：功能性： 动动-静脉分流静脉分

4、流 血流增加血流增加 神经性浮肿神经性浮肿大血管病变大血管病变微血管病变微血管病变 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病足病变的分类 常见的糖尿病足病变：溃疡和常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽坏疽 少见的足病变：少见的足病变：Charcot关节关节病和神经性水肿病和神经性水肿溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染；溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染；坏疽可以是局部的，也可是整个足。坏疽可以是局部的，也可是整个足。糖尿病足分级(Wagner法)

5、0期：高危险足，无溃疡。期：高危险足，无溃疡。 1期：浅表溃疡，无感染。期：浅表溃疡，无感染。 2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。伴有脓肿或骨的感染。 3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。成或骨髓炎。 4期：局部的坏疽期：局部的坏疽(趾、足根或前足背趾、足根或前足背)，并有，并有神经病变。神经病变。 5期：全足坏疽。期：全足坏疽。 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血

6、管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为主要病理改变为主要病理改变,并出现缺血性表现的一种慢并出现缺血性表现的一种慢性病症。性病症。 糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变-动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症患者背景患者背景糖尿病糖尿病高血压高血压高脂血症高脂血症高高 龄龄缺血引起的症状缺血引起的症状功能低下功能低下组织的溃疡化组织的溃疡化 坏死坏死 Fontaine分类分类 血小板血小板主干动脉的狭窄主干动脉的狭窄狭窄狭窄 闭塞的进展闭塞的进展

7、闭闭 塞塞直径的直径的50%狭窄狭窄面积的面积的75%狭窄狭窄直径的直径的60%狭窄狭窄面积的面积的82%狭窄狭窄腹主腹主动动脉脉总肠总肠骨骨动动脉脉内内肠肠骨骨动动脉脉股深股深动动脉脉股股动动脉脉后后胫胫骨骨动动脉脉腓骨腓骨动动脉脉足背足背动动脉脉掖掖窝动窝动脉脉上上腕腕动动脉脉桡桡骨骨动动脉脉尺骨尺骨动动脉脉深掌深掌动动脉弓脉弓浅掌浅掌动动脉弓脉弓（掌掌侧侧）膝膝窝动窝动脉脉下肢小下肢小动动脉脉总总股股动动脉脉前腓骨前腓骨动动脉脉足底足底动动脉脉静息痛静息痛 溃疡溃疡 坏疽坏疽 间歇性跛行间歇性跛行麻感麻感 冷感冷感 雷诺氏现象雷诺氏现象 （无症状）（无症状）动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症。

8、糖尿病下肢PAD的特点病变广泛病变广泛多部位、多节段多部位、多节段小血管病变小血管病变并有微血管病变并有微血管病变内科治疗为主，兼顾其他学科治疗内科治疗为主，兼顾其他学科治疗PAD可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；PAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡的风险均大大增加。件和死亡的风险均大大增加。n 长期糖尿病可以影响下肢和足部的血长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现：流供应。通常早期的表现：p - -小腿抽筋小腿抽筋p - -足部苍白足部苍

9、白p - -足趾冰凉、皮肤温度低足趾冰凉、皮肤温度低p - -严重者可因疼痛而出现跛足行走严重者可因疼痛而出现跛足行走n 下肢供血不足还将导致足部抵御感染下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈下降。和伤口自愈下降。糖尿病下肢糖尿病下肢PADPAD的临床表现的临床表现 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 当神经受到损害时当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。此时，发生严重

10、足病的风险就会大大提高。 脚对下列情况毫无感脚对下列情况毫无感觉：觉：割伤割伤烧伤烧伤碰伤碰伤磨破磨破水疱水疱糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 感觉神经病变：感觉神经病变： 温度觉、痛觉温度觉、痛觉 运动神经病变：运动神经病变： 肌肉痿缩肌肉痿缩足趾变形足趾变形 足弓平衡失调足弓平衡失调脱臼、骨折脱臼、骨折 Charcot关节关节 自主神经病变：皮肤抵抗力下降自主神经病变：皮肤抵抗力下降易感染易感染 汗少：汗少：皮肤皲裂、干燥皮肤皲裂、干燥 动静脉短路动静脉短路糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变神经病变可致患处出现一些异常的感觉，神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针

11、刺等。如疼痛、麻木、灼热、针刺等。糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧 糖尿病足的实验室检查周围血管病变：周围血管病变： 触诊、踝肱指数触诊、踝肱指数ABI检查、多普勒超声检检查、多普勒超声检查、皮肤温度检查、经皮氧查、皮肤温度检查、经皮氧TCPO2监测、血监测、血管造影管造影DSA 、核磁、核磁MRI周围神经病变：周围神经病变： 肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查觉定性与定量检查足底压力检查：足底压力检查： 风险筛查、预防治疗风险筛查、预防治疗糖尿病足的实验室检查 踝肱指

12、数（踝肱指数（ABI）测定：测定： 正常比值正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足： 0.9 中度供血不足：中度供血不足： 0.5-0.7 跛行跛行 重度供血不足：重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛静息痛 极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 足坏死足坏死 糖尿病足治疗的“五个结合”内科与外科的结合内科与外科的结合整体与局部的结合整体与局部的结合西医与中医的结合西医与中医的结合药物治疗与非药物疗法的结合药物治疗与非药物疗法的结合治疗与预防的结合治疗与预防的结合内科综合治疗 严格控制血糖、血压严格控制血糖、血压药物调脂药物调脂戒烟戒烟改善周围循环药物的应用改善周围循环药物的

13、应用 654-2、 前列腺素前列腺素E1、西洛他、西洛他唑、唑、Aspirin、潘生丁、己酮可、潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）、可碱，沙格雷酯（安步乐克）、贝前列腺素等。贝前列腺素等。 活血化瘀中药活血化瘀中药改善神经功能、营养神经药物改善神经功能、营养神经药物 甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因子生长因子改善循环改善循环支持疗法支持疗法局部清创局部清创营养神经营养神经抗感染抗感染控制血糖控制血糖六环疗法六环疗法控制血糖 应用胰岛素控制血糖应用胰岛素控制血糖 感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血

14、糖内科药物治疗：内科药物治疗： 抗凝疗法抗凝疗法 纤维蛋白溶解疗法（溶栓）纤维蛋白溶解疗法（溶栓） 降纤疗法降纤疗法 抗血小板聚集疗法抗血小板聚集疗法 扩张血管疗法扩张血管疗法 改善脂代谢改善脂代谢改善循环改善循环阿斯匹林阿斯匹林(Aspirin)： 能不可逆地使血小板表面的环氧化酶乙酰化，能不可逆地使血小板表面的环氧化酶乙酰化，阻断血栓素阻断血栓素A2的形成。的形成。 通常剂量是通常剂量是40-100mg，每日一次口服。，每日一次口服。潘生丁潘生丁 通过抑制血小板的磷酸二酯酶通过抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板内及提高血小板内cAMP水平来水平来抑制血小板的聚积功能。抑制血小板的聚积功能。

15、 常与阿斯匹林合用，剂量常与阿斯匹林合用，剂量2550mg，每日三次，每日三次 己酮可可碱己酮可可碱 是可可碱的衍生物，最初用作是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度血管扩张剂。具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红细胞的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量及抑制血小板聚积来达原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。到全血粘度降低。 每次口服每次口服200400mg，一日，一日2次，次，68周为一疗程。周为一疗程。 5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克） 可抑制血小板凝聚，特别是抑制由可抑

16、制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT增强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等增强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等. 对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。冷感等缺血性症状的改善有疗效。 每次口服每次口服100mg，一日，一日2次，次，68周为一周为一疗程。疗程。西洛他唑（培达）西洛他唑（培达） 磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂： 抑制血小板活化、抑制抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、扩张血管、降平滑肌增殖、扩张血管、降低血甘油三酯、心功能差者低血甘油三酯、心功能差者禁用禁用 FDA于于1999年批准使用该药年批准使用该药 成人成人50-

17、100 mg次，每日次，每日2次次前列腺素前列腺素E-1： 靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止止 “窃血窃血”； 抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制血小板凝集，防止血栓形成； 抑制活性氧，防止组织细胞缺血抑制活性氧，防止组织细胞缺血-再灌注损伤；再灌注损伤； 保护细胞膜，稳定溶酶体膜；保护细胞膜，稳定溶酶体膜； 促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，血管， 改善微循环；改善微循环； 抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30%动脉壁胆固醇的含量。动脉

18、壁胆固醇的含量。 丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液血栓通注射液血栓通注射液疏血通注射液疏血通注射液脉络宁注射液脉络宁注射液葛根素注射液葛根素注射液灯盏细辛注射液灯盏细辛注射液银杏达莫注射液银杏达莫注射液.控制感染糖尿病足感染分级糖尿病足感染分级糖尿病足感染抗生素的选择糖尿病足感染抗生素的选择局部清创 一消（消炎）一消（消炎） 二减（切开减压）二减（切开减压） 三清除（清除隔膜，三清除（清除隔膜， 充分引流）充分引流） 分次清除坏死组织。分次清除坏死组织。局部治疗的整体认识局部治疗的整体认识 糖尿病糖尿病足坏疽是全足坏疽是全身糖代谢、身糖代谢、脂质代谢紊脂质代谢紊乱及致病菌乱及致病菌感染在局部感

19、染在局部的表现，局的表现，局部坏疽的转部坏疽的转归受全身情归受全身情况的影响。况的影响。 改善全身情况的前提下治疗局部改善全身情况的前提下治疗局部全身情况全身情况局部情况局部情况全身性评估的内容年龄年龄原发性疾病原发性疾病 糖尿病糖尿病 贫血贫血 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 恶性疾病恶性疾病血液循环系统功能血液循环系统功能营养状况营养状况肥胖肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态心理状态全身用药情况全身用药情况局部性评估的内容创面的类型以及其所处的阶段创面的类型以及其所处的阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现创

20、面局部临床表现 湿润或者干燥脱水湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少渗出物的特点与多少 局部温度局部温度 异物异物环境异物，如灰尘环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线敷料纤维或手术缝线局部感染体征局部感染体征创面的解剖部位创面的解剖部位营养神经改善周围神经功能的药物改善周围神经功能的药物-硫辛酸硫辛酸 甲钴胺甲钴胺 腺苷钴胺腺苷钴胺 神经节苷酯神经节苷酯 神经生长因子神经生长因子对症支持 支持疗法可改善患者的全身支持疗法可改善患者的全身状况，状况， 为坏疽治疗奠定基础。为坏疽治疗奠定基础。其他治疗方法 介入治疗介入治疗 球囊扩张球囊扩张 支架支架 超声消融超声消融 血管搭桥血管搭桥 自体骨髓干细胞自体骨髓干细胞移植移植糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机糖尿病早期狭窄性