腹腔镜内镜技术

1、南京医科大学第一附属医院微创外科1901年年1933年年1933年年1987年年1987年现在年现在南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科 1901年德国年德国Kelling发明了腹腔镜发明了腹腔镜 1910年瑞典年瑞典Jacobaeus将腹腔镜用于人体检查将腹腔镜用于人体检查 1918年气腹针的发明年气腹针的发明 1938年发明年发明Veress针沿用至今针沿用至今 1920年穿刺鞘的发明年穿刺鞘的发明 1924年年Zollkoffer推荐使用推荐使用CO2气腹气腹 1938年气腹机的发明（年气腹机的发明（Goetze）Goetze Veress Zollkoffe

2、r Goetze Semm 南京医科大学第一附属医院微创外科Kelling 1901Jacobaeus OttGeorg KellingErich Mhe Phillippe Mouret Francois DuboisPerissat with BerciKurt Semm1933Fevers得到广泛开展得到广泛开展70年代后期年代后期 腹腔镜直视下完腹腔镜直视下完成成1980 Semm 妇科手术的基础妇科手术的基础上完成上完成1983 Semm南京医科大学第一附属医院微创外科80年代中期年代中期 1985 Cuschier， Filipi 1986 Mhe （德）（德） Galloscop

3、e镜镜南京医科大学第一附属医院微创外科 计算机集成电路微型摄像机的出现计算机集成电路微型摄像机的出现法国里昂医生法国里昂医生Mouret完成人完成人LC 巴黎巴黎 Dubois完成人完成人LC并率先报道并率先报道 波尔多波尔多 Perissat 美国美国 Mckerman，Saye南京医科大学第一附属医院微创外科生根、发芽生根、发芽开花开花 结果结果 南京医科大学第一附属医院微创外科云南曲靖二院云南曲靖二院 首例首例LC术术不断增加不断增加不断增多不断增多不断拓宽不断拓宽南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创

4、外科 严格掌握适应证严格掌握适应证 扩大手术适应证扩大手术适应证 技术成熟，扩大手术范围技术成熟，扩大手术范围 各种类型的有症状胆囊结石各种类型的有症状胆囊结石 胆囊良性息肉样病变胆囊良性息肉样病变 非结石性胆囊炎反复发作非结石性胆囊炎反复发作 无症状胆囊结石中需行手术治疗者无症状胆囊结石中需行手术治疗者南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科 1998年年 美国美国 114005例例 0.5% 1992年年 我国我国 3986例例 0.32%

5、 1996年年 我国我国 47038例例 0.24% 1998年年 我国我国 105188例例 0.19% 南京医科大学第一附属医院微创外科 肝外胆管横断性损伤肝外胆管横断性损伤 肝外胆管撕裂伤肝外胆管撕裂伤 肝外胆管穿孔伤肝外胆管穿孔伤 肝外胆管电灼伤广泛坏死肝外胆管电灼伤广泛坏死 肝外胆管钛夹夹闭坏死肝外胆管钛夹夹闭坏死 电热效应继发肝外胆管环形狭窄电热效应继发肝外胆管环形狭窄术中没有发现术中没有发现术中发现胆漏术中发现胆漏南京医科大学第一附属医院微创外科 解剖概念不清解剖概念不清 盲目自信盲目自信 炎症导致出血炎症导致出血 ,止血时忙中出错止血时忙中出错 反复炎症、疤痕、粘连反复炎症、疤

6、痕、粘连 反复炎症致并发症如反复炎症致并发症如Mirizzi综合症综合症 先天性胆道变异先天性胆道变异 手术粗暴手术粗暴 胆管撕裂胆管撕裂 手术操作不熟练手术操作不熟练 电钩灼伤电钩灼伤南京医科大学第一附属医院微创外科 修补修补 3-0以上吸收线缝合以上吸收线缝合 修补修补+ +T型管支架引流型管支架引流 血供不好、破口较大血供不好、破口较大 对端吻合对端吻合破口很大、横断破口很大、横断 血供良好、长度足够血供良好、长度足够 吻合时少作游离吻合时少作游离 另开口置入另开口置入T管作支架引流管作支架引流南京医科大学第一附属医院微创外科 胆管胆管-空肠空肠Roux-Y内引流术内引流术 一般应置入支

7、架引流管一般应置入支架引流管 保持胆管良好血供保持胆管良好血供 以以3-0以上可吸收线缝合以上可吸收线缝合 如损伤位置过高如损伤位置过高 应行左右肝管成型置应行左右肝管成型置Y管支撑管支撑 如位置更高如位置更高 可行多吻合口引流可行多吻合口引流 南京医科大学第一附属医院微创外科 1998年美国年美国114005例例0.38% 1998年中国年中国105188例例0.14% 1997年黄晓强年黄晓强 39238例例 0.11% 南京医科大学第一附属医院微创外科 钛夹钳闭不全钛夹钳闭不全 钛夹脱落钛夹脱落 胆囊管残端坏死包裹不全胆囊管残端坏死包裹不全 胆囊管炎症闭塞胆囊管炎症闭塞 胆囊大部分切除术

8、后，胆囊管残端胆囊大部分切除术后，胆囊管残端南京医科大学第一附属医院微创外科l 胆道损伤的处理胆道损伤的处理 如前述如前述l 胆囊管残端瘘胆囊管残端瘘 术中胆囊管的处理应可靠术中胆囊管的处理应可靠 特殊情况特殊处理特殊情况特殊处理 先予穿刺引流先予穿刺引流 经经ERCP途径置入支架引流管途径置入支架引流管 如胆管残石、狭窄应行如胆管残石、狭窄应行EST 再次腹腔镜或开放手术再次腹腔镜或开放手术l 副肝管或迷走胆管副肝管或迷走胆管 穿刺引流穿刺引流 腹腔镜或开放手术予以缝扎腹腔镜或开放手术予以缝扎l 毛细胆管漏多可以穿刺引流解决毛细胆管漏多可以穿刺引流解决南京医科大学第一附属医院微创外科 南京医

9、科大学第一附属医院微创外科l 解剖方法不当损伤动脉解剖方法不当损伤动脉Calot三角解剖不清三角解剖不清l 急性炎症急性炎症l Calot三角脂肪堆积三角脂肪堆积l 血管解剖变异血管解剖变异l 门脉高压门脉高压l 凝血障碍凝血障碍南京医科大学第一附属医院微创外科 南京医科大学第一附属医院微创外科 有黄疸史者有黄疸史者 有急慢性胰腺炎史者有急慢性胰腺炎史者 B超检查提示胆总管增粗超检查提示胆总管增粗 生化提示生化提示AKP、GGT、胆红素增高者、胆红素增高者 结石较小，而术中发现胆囊管较粗者结石较小，而术中发现胆囊管较粗者 术前发现先行术前发现先行EST取石取石 术中发现腹腔镜胆总管切开或开腹手

10、术术中发现腹腔镜胆总管切开或开腹手术南京医科大学第一附属医院微创外科 南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科 微创优势无法代替手对病灶的触觉和处理微创优势无法代替手对病灶的触觉和处理 操作空间的绝对性狭小和手术动作轴向的相对性受限操作空间的绝对性狭小和手术动作轴向的相对性受限 中转开腹手术不是中转开腹手术不是LC技术的失败，而是明智之举技术的失败，而是明智之举提高腹腔镜操作技术提高腹腔镜操作技术提高术前的诊断水平提高术前的诊断水平正确评估自己的腹腔镜手术技术水平正确评估自己的腹腔镜手术技术水平选择适合的适应证选择适合的适应证术前评估术前评估 防止漏诊误诊防止漏诊误诊南

11、京医科大学第一附属医院微创外科 南京医科大学第一附属医院微创外科各种类型的胆囊炎胆囊结石各种类型的胆囊炎胆囊结石 急性炎症发作急性炎症发作 腹腔手术后、严重粘连腹腔手术后、严重粘连 已有穿孔、内瘘等并发症已有穿孔、内瘘等并发症南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科适应症及优点缺 点传统开放手传统开放手术术肝内外胆管结石多次胆道手术严重的胆道炎症疗效确切可靠创伤大EST方法方法继发性胆总管结石适应症范围小疗效确切、创伤小近期较严重并发症远期并发症发生率高腹腔镜手术腹腔镜手术胆总管结石部分肝内胆管结石部分胆管狭窄疗效确切、创伤小技术要求高胆道镜技术早期手术时间长 并发症发

12、生率高并发症发生率高 围手术期围手术期ESTEST取石失败取石失败 费用较高费用较高 近期并发症远期并发症出血肠穿孔急性胰腺炎急性胆管炎残余结石括约肌再狭窄返流性胆管炎腹腔镜胆总管探查或EST的抉择胆囊已经切除的患者，再发胆总管结石，结石总数小于5个、直径小于1.0cm适宜EST胆囊结石合并胆总管结石 日本：LC术前一天EST，留置鼻胆管引流，术中经鼻胆管造影，如有新的结石掉入胆总管，则腹腔镜下胆总管探查 美国：LC+腹腔镜胆总管探查 中国：分歧LC术中发现胆总管结石 有人建议仅行LC，术后行EST。 不推荐，因EST成功率不是100%适应征、禁忌征 适应征和禁忌征同开腹胆总管探查术 相对禁忌

13、征：上腹部手术史、胆总管结石并发重症急性胆管炎、肝内胆管结石合并胆管狭窄。南京医科大学第一附属医院微创外科 继发性胆总管结石继发性胆总管结石 原发性胆总管结石原发性胆总管结石 无胆管狭窄无胆管狭窄 无严重黄疸和胆管炎无严重黄疸和胆管炎 肝内胆管结石伴胆管狭窄肝内胆管结石伴胆管狭窄 伴严重黄疸和胆管炎伴严重黄疸和胆管炎 严重的出血倾向严重的出血倾向 广泛的腹腔内粘连广泛的腹腔内粘连南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科l胆总管切开前可先行造影以明确诊断胆总管切开前可先行造影以明确诊断l胆管切开前应先夹闭胆囊管以防再次继发胆管结石胆管切开前应先夹闭胆囊管以防再次继发胆管结

14、石胆囊管可留作牵引胆囊管可留作牵引l短暂电灼胆管预切处避免出血短暂电灼胆管预切处避免出血l不同的胆道镜应配用合适的穿刺鞘不同的胆道镜应配用合适的穿刺鞘l穿刺鞘可插至胆管切口处以配合胆道镜进镜穿刺鞘可插至胆管切口处以配合胆道镜进镜l取石一般应伸过结石并紧贴结石张动取石一般应伸过结石并紧贴结石张动南京医科大学第一附属医院微创外科l结石较大结石较大 取石困难时应机械碎石或激光碎石取石困难时应机械碎石或激光碎石,尤其是结石尤其是结石嵌顿在胆管下段括约肌以下嵌顿在胆管下段括约肌以下 盲目取石或试图将其推向肠盲目取石或试图将其推向肠道都可使取石更加困难道都可使取石更加困难l胆总管胆总管期缝合应具备以下条件

15、胆管明确已无结石期缝合应具备以下条件胆管明确已无结石胆管壁无明显炎症胆总管下段括约肌无明显炎症水肿胆管壁无明显炎症胆总管下段括约肌无明显炎症水肿 lT管放置前应先将长臂结扎管放置前应先将长臂结扎 以免胆汁流出污染腹腔以免胆汁流出污染腹腔l胆管壁炎症增厚时先缝合切口两头以免胆管壁炎症增厚时先缝合切口两头以免T管置入假道管置入假道l缝合胆管时应以胆管壁就针的方向缝合胆管时应以胆管壁就针的方向 分次进针方能满意分次进针方能满意l缝合完毕后应吸尽盆腔含胆汁的液体缝合完毕后应吸尽盆腔含胆汁的液体南京医科大学第一附属医院微创外科 南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科I期缝合胆总

16、管？还是T管引流？ 胆总管期缝合应具备以下条件 肝内外胆管明确已无结石 胆管壁无明显炎症增厚 胆管壁不过分菲薄 胆总管下段括约肌无明显炎症水肿，取石网可轻松进入十二指肠 胆总管直径不小于8mmI期缝合和T管引流的优缺点 I期缝合 胆漏发生率明显高于T管引流 33/167(19.8%) vs 26/732(3.6%) 微创效果、宣传效果明显 远期胆管狭窄？ T管引流 拔管前生活不便，有胆道感染的危险 消化液丢失 有窦道形成不完全的危险胆道镜下微爆破碎石南京医科大学第一附属医院微创外科 南京医科大学第一附属医院微创外科 胆总管下段良性狭窄胆总管下段良性狭窄 胆总管下段晚期肿瘤胆总管下段晚期肿瘤 先

17、天性肝外胆管囊肿先天性肝外胆管囊肿 同开腹禁忌症同开腹禁忌症 出血倾向明显出血倾向明显 腹腔广泛粘连腹腔广泛粘连南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科 同开腹手术同开腹手术 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 同开腹手术同开腹手术 溃疡合并急性大出血溃疡合并急性大出血 腹腔广泛粘连腹腔广泛粘连 严重的出血倾向严重的出血倾向南京医科大学第一附属医院微创外科 远端胃大部切除术远端胃大部切除术 近断胃大部切除术近断胃大部切除术 全胃切除术全胃切除术

18、胃局部切除术胃局部切除术 同开腹手术同开腹手术 手术有困难时应及时中转开腹手术有困难时应及时中转开腹南京医科大学第一附属医院微创外科南京医科大学第一附属医院微创外科 1995年日本最先报道年日本最先报道 1999年以来国内零星报道年以来国内零星报道 近年报道的手术例数较多近年报道的手术例数较多南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科南京医

19、科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科 早，中期大肠癌早，中期大肠癌 Dukes 分期为分期为 A、B 期，期，部分部分 C 、D期期 肿瘤较大肿瘤较大 已引起明显肠梗阻已引起明显肠梗阻 晚期大肠癌晚期大肠癌 明显出血倾向明显出血倾向 开腹手术禁忌症开腹手术禁忌症南京医科大学第一附属医院普外科南京医科大学第一附属医院普外科国内开展最好的医院已有国内开展最好的医院已有500例左右并成为常规手例左右并成为常规手术术 是恶性肿瘤中开展最好术式是恶性肿瘤中开展最好术式并发症的比较手术并发症病 人 数 目P值 腔镜组（n=145）开腹组（n=96）手术中 出血32NS直肠损伤11NS 高