间质性肾炎的诊治

1、 Interstitial NephritisInterstitial Nephritis内容概要内容概要间质性肾炎概述急性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎定义定义 间质性肾炎（Interstitial Nephritis ），又称肾小管间质肾炎，是由多种病因引起的一组原发于肾间质和肾小管的临床病理综合征。临床主要表现为肾功能不全，其主要病理特点表现为小管间质的炎症性或退行性损害，不伴或仅伴有轻微的肾小球或肾血管损伤。 是仅次于肾小球肾炎的常见肾脏病，约是仅次于肾小球肾炎的常见肾脏病，约10%15%的的急性肾功能衰竭和急性肾功能衰竭和25%的慢性肾功能衰竭是由本病引起，的慢性肾功能衰竭是

2、由本病引起，因此日益受到广泛注意。因此日益受到广泛注意。概念解析概念解析肾间质：肾间质： 肾间质分布在肾小球和肾小管之间，包括结缔组织、血管、淋巴管、神经等所有的组织结构，与肾功能的调节密切相关。间质性肾炎肾小管间质性肾炎肾小管间质疾病和肾小球疾病的关系肾小管间质病变直接受肾小球病变的影响。肾小管间质肾炎本身可引起肾小球功能下降。当肾间质发生病变时，无论其损伤的严重程度如何，总会对肾小管的功能产生显著影响。肾小管间质病变是决定肾脏预后的主要因素。 肾小管间质病变是各类肾功能不全的常见病因和肾小管间质病变是各类肾功能不全的常见病因和伴随病变，其损伤及严重程度直接与肾脏病的进展速伴随病变，其损伤及

3、严重程度直接与肾脏病的进展速度和临床预后密切相关。度和临床预后密切相关。 如能做到早期诊断，并针对病因给与治疗和危险如能做到早期诊断，并针对病因给与治疗和危险因素给与早期干预，部分急性者肾功能可恢复正常，因素给与早期干预，部分急性者肾功能可恢复正常，慢性者的进展过程可得到延缓。慢性者的进展过程可得到延缓。小管间质功能小管间质功能（一）物质转运：分泌或重吸收（二）电解质平衡：K+、Ca+（三）酸碱平衡：肾小管酸中毒（四）水平衡：浓缩功能障碍（五）内分泌功能：EPO(贫血)、1-羟化酶 （骨病）间质性肾炎临床根据发病的急、慢程度：急性间质肾炎慢性间质肾炎急性间质肾炎（一）定义（一）定义（二）（二）

4、病因病因（三）发病机理（三）发病机理（四）（四）临床表现临床表现（五）诊断（五）诊断（六）治疗（六）治疗定义 急性间质性肾炎（ acute interstitial nephritis，AIN ），又称急性肾小管间质肾炎，是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管变性为主要病理表现的急性肾脏病。病因药物药物感染（炎症）感染（炎症） 特发性特发性其它其它药物导致AIN的药物种类繁多，可以是单一药物或多种药物混合应用致病。种类：抗生素NSAIDs抗惊厥药利尿剂抗溃疡药其它变迁：60-70年代 磺胺 青霉素90年代 -内酰胺类，氨基糖甙类，喹诺酮类，利福平90年代以后 混合用药增多，尤其值得重视的是各类中药（

5、或中成药）发病机理AIN的免疫发病机理（一）细胞免疫介导迟发型高敏反应（-内酰胺）（二）抗TBM抗体（新型青I）（三）免疫复合物介导病理光镜检查： 免疫荧光：一般为阴性。有时可见IgG和C3沿肾小球基底膜呈线样或颗粒样沉积（如甲氧苯青霉素）肾间质水肿，细胞浸润（淋巴细胞、单核细胞浸润、嗜酸性粒细胞），并偶见肉芽肿。肾小管严重空泡及颗粒变性，管腔扩张。肾小球 正常肾血管 正常正常肾小球正常肾小管、间质临床表现（一）全身表现（二）肾脏损伤的表现 （一）全身表现AIN的全身表现常与药物过敏有关，常见：药物热药物热药疹药疹外周血嗜酸粒细胞增多外周血嗜酸粒细胞增多特征为用药后3-5天出现，或感染性发热消

6、退后在出现第二个体温高峰。常呈多形性红色斑丘样痒疹或脱皮样皮疹。少数病例还会出现关节痛和淋巴结肿大。（二）肾脏损伤的表现 症状及体征 尿液检查的异常 肾功能异常症状及体征潜伏期：绝大多数患者的肾脏损害的表现出现在应用致病药物2-3周以后。 急性肾衰竭 腰 痛 通常血压正常，无水肿迅速发生的少尿型或非少尿型ARF,双侧或单侧腰痛肾间质水肿，肿大的肾脏牵扯肾被膜所致B超影像学检查 双肾大小正常或轻度增大。20-30%为少尿型，老年患者多见。尿液检查白细胞尿：无菌性白细胞尿（50%），或白细胞管型，有时发现尿嗜酸细胞血尿：多为镜下血尿， （1/3）可出现肉眼血尿（常见于新青霉素I，利福平或别嘌呤醇）

7、蛋白尿：多为轻、中度，定量多1g，很少超过2gNSAID所致的可表现为水肿或肾病综合征肾功能损害程度不等，肾小球滤过率下降，血清尿素氮及肌酐增高。1/3患者达到透析水平。 肾小管功能损害（特征）重吸收： 肾性糖尿 小分子蛋白尿 尿2-MG 排出增多Fanconi综合症水平衡： 低渗透压尿酸碱平衡： 肾小管酸中毒 肾(小球)功能异常诊断（一）近期有可疑过敏药物应用史（二）全身过敏反应表现（三）尿检异常： 无菌白细胞尿、尿嗜酸细胞和/或血尿（肉眼） 和/或蛋白尿（NS）（四）肾小球滤过功能： 短期内进行性损害伴近端、远端的功能部分损害 具备1、2、3（和/或）4项者临床诊断成立 非典型病例必须依靠

8、肾穿刺活检确诊。治疗（一）停用致敏药物 去除过敏原，多数轻症病例可自行缓解。（二）免疫抑制治疗 重症病例宜服用糖皮质激素（泼尼松每日30-40mg病情好之后逐渐减量），可减轻全身及肾脏损害程度，加速疾病缓解。 很少需要用细胞毒药物（三）对症治疗 透析治疗病例分析 赵，女性，44岁，农民，病案号：438796，主因“全身皮疹1月，发现肾功异常2天”于2009年6月13日入院。患者于5月中旬接触农药后2周出现双手、颜面及颈部等多部位皮肤红肿，皮疹，瘙痒明显，无发热，无肉眼血尿，泡沫尿，尿量无明显变化。就诊当地医院给与抗过敏治疗，症状稍减轻。为求进一步诊治与6月11日来我院，门诊查肾功:BUN15.

9、45mmol/l,Cr256.79mol/l，遂收入我科。患者入院来精神食欲可，大便正常，小便如前所述，发病来体重减少2Kg。既往史：否认肾脏病史，无肝炎、结核史病。有药物过敏史，对青霉素，磺胺及去痛片过敏。 查体：T36.8，P80次/分，R18次/分，Bp 120/78mmHg，颜面、颈部、双前臂，双小腿部位皮肤发红，发热，肿胀，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹无明显阳性体征，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。 辅助检查： 血常规：WBC 7.26109/L, 淋巴细胞百分比 20.3%，嗜中性粒细胞 62.4%，嗜酸细胞6.58%（正常范围：0.5-5%）HGB 144g/l, PLT 291

10、109/L。 尿常规：BLD , Pr , GLO ,镜检RBC 2-4/HP,镜检WBC 6-8/HP, 便常规：正常， 24小时尿蛋白定量：0.8g。 血生化：ALT17.33U/L, AST 22.01U/L, TP 67g/l, ALB 45.8g/l, BUN15.45mmol/l, Cr256.79mol/l, 电解质正常。 泌尿系彩超：双肾大小形态正常，皮髓分界清楚，双侧输尿管不扩张，膀胱壁光滑，内透声好。病例特点病例特点中年女性，既往否认肾脏病史，糖尿病史，有药物过敏史。发病前有农药接触史。全身皮疹1月，病程中无肉眼血尿，泡沫尿，尿量无明显变化。 BP正常，全身皮疹，无贫血貌，

11、无水肿。血嗜酸细胞6.58% 无贫血 尿常规：少量蛋白尿，镜下血尿，白细胞尿，尿糖阳性 BUN15.45mmol/l, Cr256.79mol/l B型超声双侧肾脏大小正常诊治入院诊断：急性间质性肾炎治疗： 6月14日 激素 30mg/d 6月20日 Cr196mol/l 6月26日 Cr 92mol/l 慢性间质性肾（慢性间质性肾（CIN）（一）定义（二）病因（三）病理表现（四）临床表现和实验室检查（五）治疗定义定义 慢性间质性肾炎（CIN）是一种隐袭发生、进展缓慢的，以肾小管萎缩和间质纤维化为主要表现的临床病理综合征。少数情况下，CIN也可由急性间质性肾炎延续、转变而来。病因病因 （一）感

12、染性 （二）免疫介导 （三）药物、毒物 （四）代谢性肾病 （五）尿路梗阻，反流性肾病 （六）肿瘤：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤 （七）其他：放射性肾炎，遗传性疾病 （八）继发于肾小球及肾血管病变病因分类病因分类免疫性疾病免疫性疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 干燥综合征干燥综合征 韦氏肉芽肿韦氏肉芽肿 高丙种球蛋白高丙种球蛋白( (巨球蛋巨球蛋白白, ,冷球蛋白冷球蛋白) ) 移植肾慢性排异移植肾慢性排异感染性疾病感染性疾病慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎细菌细菌军团菌军团菌, 布氏杆菌布氏杆菌病毒病毒真菌真菌肾结核肾结核 病因分类病因分类药物毒性药物毒性止痛剂止痛剂（大量服用（大量服用 aceta

13、minophen）或或NSAIDs环孢素环孢素A (cyclosporine A)重金属：铅重金属：铅, 镉等镉等草药草药：马兜铃酸马兜铃酸肾病肾病代谢性疾病代谢性疾病尿酸性肾病尿酸性肾病草酸性肾病草酸性肾病高钙血肾病高钙血肾病低钾性肾病低钾性肾病临床表现临床表现发病隐袭，常无症状；或仅有轻度乏力、夜尿增多；病程进展中可出现贫血、高血压和消化道症状（纳差、恶心）等。病理表现病理表现肾脏萎缩，尤以肾皮质萎缩明显。广泛间质纤维化和小管萎缩；灶性炎性细胞（以淋巴细胞为主）浸润。肾小球一般正常，但严重CIN时，可伴有肾小球硬化，也可有肾小动脉损害。实验室检查实验室检查肾小管转运功能障碍；尿酸化功能障碍；电解质代谢紊乱：如高钾或低钾血症，高磷或低磷血症等；尿浓缩功能障碍；贫血与骨病肾小球滤过率下降： 表现为血肌酐、BUN升高。CIN病损部位及功能受损情况病损部位 病因 小管功能不全近端小管 重金属，多发性骨髓瘤 重吸收功能 免疫疾