脑积水 (修改版)

1、Xiang Ya Hospital (1906- ), Central South University, ChinaXiang Ya Hospital (1906- ), Central South University, China脑积水脑积水 湘雅医院神经内科湘雅医院神经内科 杨杰杨杰湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训一、脑脊液的产生及循环一、脑脊液的产生及循环二、脑积水的概念二、脑积水的概念三、脑积水的病因及分类三、脑积水的病因及分类四、脑积水的临床表现四、脑积水的临床表现五、脑积水的临床检查五、脑积水的临床检查六、脑积水的诊断六、脑积水的诊断七、脑积水的

2、治疗七、脑积水的治疗八、神经内科常见脑积水临床特点八、神经内科常见脑积水临床特点 目目 录录湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 脑脊液的产生及作用脑脊液的产生及作用 脑脊液由各脑室脑脊液由各脑室脉络丛脉络丛产生，产生， 为为无色透明无色透明液体，液体， 充满于脑室和蛛网膜下隙，充满于脑室和蛛网膜下隙， 成人总量达成成人总量达成150ml150ml。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 脑积水的概念脑积水的概念 脑积水脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或/ /和循环、和循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增

3、加，脑室系统扩大或吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或/ /和蛛网膜和蛛网膜下腔扩大的一种病症。下腔扩大的一种病症。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的病因脑积水的病因 （一）脑脊液循环通道受阻（一）脑脊液循环通道受阻 （二）脑脊液分泌过多（二）脑脊液分泌过多（三）脑脊液吸收障碍（三）脑脊液吸收障碍湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一）脑脊液循环通道受阻（一）脑脊液循环通道受阻湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一）脑脊液循环通道受阻（一）脑脊液循环通道受阻X X染色体基因缺失致中脑导水管

4、先天性染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞、蛛网膜颗粒或闭塞、蛛网膜颗粒或MonroMonro孔发育不全、孔发育不全、Arnold-ChiariArnold-Chiari畸形阻塞第四脑室流出、畸形阻塞第四脑室流出、Dandy-WalkerDandy-Walker畸形阻塞第四脑室流出道、脊柱裂等畸形阻塞第四脑室流出道、脊柱裂等妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎先天性囊肿先天性囊肿/ /肿瘤等肿瘤等外伤后或自发性脑室外伤后或自发性脑室/ /蛛网膜下腔出血后纤维增生或蛛网膜粘连蛛网膜下腔出血后纤维增生或蛛网膜粘连可影响脑脊液循环引起脑积水可影响脑脊液循环

5、引起脑积水如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水粘连而发生脑积水。颅内囊肿颅内囊肿/ /肿瘤肿瘤/ /出血等占位性病变可阻塞脑脊液循环通路出血等占位性病变可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近的任何一部分，较多见于第四脑室附近。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训CFCF循环通路阻塞的可能部位循环通路阻塞的可能部位234672幕上蛛

6、网幕上蛛网膜下腔膜下腔后颅窝蛛后颅窝蛛网膜下腔网膜下腔左右外侧孔及中央孔左右外侧孔及中央孔8上矢状窦上矢状窦侧脑室侧脑室双侧乙状窦双侧乙状窦5 9脚间池脚间池1 CSF CSF循环通道可能受阻部位循环通道可能受阻部位湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（二）脑脊液分泌过多（二）脑脊液分泌过多湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（三）脑脊液吸收障碍（三）脑脊液吸收障碍如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。障碍而发生脑积水。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 依病理分类：依

7、病理分类： 梗阻性脑积水梗阻性脑积水 交通性脑积水交通性脑积水 外部性脑积水外部性脑积水 依病因分类：依病因分类： 创伤性脑积水创伤性脑积水 耳源性脑积水耳源性脑积水 感染性脑积水感染性脑积水 占位性脑积水占位性脑积水 出血性脑积水出血性脑积水依发病速度分类：依发病速度分类：急性脑积水急性脑积水 慢性脑积水慢性脑积水 正常颅内压脑积水正常颅内压脑积水 静止性脑积水静止性脑积水依年龄分类依年龄分类 ： 婴幼儿脑积水婴幼儿脑积水 年长儿童及成人脑积水年长儿童及成人脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训婴幼儿脑积水临床特征婴幼儿脑积水临床特征 年长儿童及成人脑积水的临

8、床特征年长儿童及成人脑积水的临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.头围增大头围增大 婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩大和膨隆。头颅与躯干的生长比例失调，如头颅过大过随之扩大和膨隆。头颅与躯干的生长比例失调，如头颅过大过重而垂落在胸前，头颅与脸面不相称，头大面小，前额突出，重而垂落在胸前，头颅与脸面不相称，头大面小，前额突出，下颌尖细，颅骨菲薄，同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。下颌尖细，颅骨菲薄，同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。2.2.前囟扩大、张力增高前囟扩大、张力增高 竖抱患儿且安静时

9、，囟门仍呈膨隆状竖抱患儿且安静时，囟门仍呈膨隆状而不凹陷，也看不到正常搏动时则表示颅内压增高。而不凹陷，也看不到正常搏动时则表示颅内压增高。 随着脑随着脑积水的进行性发展，颅内压增高的症状逐渐出现，尽管婴儿期积水的进行性发展，颅内压增高的症状逐渐出现，尽管婴儿期的颅缝具有缓冲颅内压力的作用，但仍然是有限度的。婴儿期的颅缝具有缓冲颅内压力的作用，但仍然是有限度的。婴儿期颅内压力增高的主要表现是呕吐，由于婴儿尚不会说话，常以颅内压力增高的主要表现是呕吐，由于婴儿尚不会说话，常以抓头、摇头、哭叫等表示头部的不适和疼痛，病情加重时可出抓头、摇头、哭叫等表示头部的不适和疼痛，病情加重时可出现嗜睡或昏睡。

10、现嗜睡或昏睡。（一）婴幼儿脑积水临床特征（一）婴幼儿脑积水临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训3.3.破罐音破罐音 对脑积水患儿进行头部叩诊时（额颞顶叶交界处），对脑积水患儿进行头部叩诊时（额颞顶叶交界处），其声如同叩破罐或熟透的西瓜样。其声如同叩破罐或熟透的西瓜样。4.“4.“落日目落日目”现象现象 脑积水的进一步发展，可使第三脑室后部脑积水的进一步发展，可使第三脑室后部的松果体隐窝显著扩张，压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移的松果体隐窝显著扩张，压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位，产生类似帕里诺（位，产生类似帕里诺（ParinaudParinaud）眼肌麻

11、痹综合征，即上凝视）眼肌麻痹综合征，即上凝视麻痹，使婴儿的眼球不能上视，出现所谓的麻痹，使婴儿的眼球不能上视，出现所谓的“落日目落日目”征。征。5.5.头颅透照性头颅透照性 重度脑积水若脑组织（皮质、白质）厚度不足重度脑积水若脑组织（皮质、白质）厚度不足1cm1cm时，用强光手电筒直接接触头皮，如透照有亮度则为阳性时，用强光手电筒直接接触头皮，如透照有亮度则为阳性，如正常脑组织则为阴性（无亮度），本法尚有助于鉴别蛛网，如正常脑组织则为阴性（无亮度），本法尚有助于鉴别蛛网膜囊肿和硬膜下积液。膜囊肿和硬膜下积液。（一）婴幼儿脑积水临床特征（一）婴幼儿脑积水临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级

12、研究生岗前培训级研究生岗前培训6.6.视神经乳头萎缩视神经乳头萎缩 婴幼儿脑积水以原发性视神经萎缩较多见婴幼儿脑积水以原发性视神经萎缩较多见，即使有颅内压，即使有颅内压增高也看不到视神经乳头水肿。增高也看不到视神经乳头水肿。7.7.神经功能失调神经功能失调 第第对颅神经的麻痹常使婴儿的眼球不能外对颅神经的麻痹常使婴儿的眼球不能外展。由于脑室系统的进行性扩大，使多数病例出现明显的脑萎展。由于脑室系统的进行性扩大，使多数病例出现明显的脑萎缩，早期尚能保持完善的神经功能，晚期则可出现锥体束征，缩，早期尚能保持完善的神经功能，晚期则可出现锥体束征，痉挛性瘫痪，去大脑强直等，智力发展也明显比同龄的正常婴

13、痉挛性瘫痪，去大脑强直等，智力发展也明显比同龄的正常婴儿差。儿差。8.8.其它其它 脑积水患儿常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球内斜（展脑积水患儿常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球内斜（展神经麻痹所致），双下肢肌张力增高，膝腱反射亢进，发育迟神经麻痹所致），双下肢肌张力增高，膝腱反射亢进，发育迟缓或伴有严重营养不良。缓或伴有严重营养不良。（一）婴幼儿脑积水临床特征（一）婴幼儿脑积水临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训透光试验透光试验（一）婴幼儿脑积水临床特征（一）婴幼儿脑积水临床特征湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一）急性脑积水（一

14、）急性脑积水 临床一般表现为临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。等。（二）慢性脑积水（二）慢性脑积水 临床以临床以慢性颅内压增高慢性颅内压增高为其主要特征，可出现为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（三）（三） 正常压力脑积水：正常压力脑积水： A 成人正常压力脑积水成人正常压力脑积水 主要表现为主要表现为三联征三联征。 （1）步态障碍步

15、态障碍： 常为首发症状，轻者失平衡，重者不能行走或常为首发症状，轻者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表现起步困难，行走双脚分开、碎步、前冲。站立。典型者表现起步困难，行走双脚分开、碎步、前冲。 （2）精神障碍精神障碍：智力改变一般较早出现，多在数周至数月内逐：智力改变一般较早出现，多在数周至数月内逐渐加重。开始时呈现近事遗忘，继而发生思维和动作迟缓，病渐加重。开始时呈现近事遗忘，继而发生思维和动作迟缓，病情严重时可有明显说话迟缓、缄默、肢体运动功能减退。记忆情严重时可有明显说话迟缓、缄默、肢体运动功能减退。记忆力和书写功能明显障碍。力和书写功能明显障碍。 （3）尿失禁尿失禁：一般在较晚期出现

16、。大便失禁少见。：一般在较晚期出现。大便失禁少见。 B 年长儿正常压力脑积水年长儿正常压力脑积水 （1）大头大头 （2）发育迟缓，智商轻中度降低发育迟缓，智商轻中度降低。 （3）肢体轻度痉挛性瘫痪肢体轻度痉挛性瘫痪湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（四）静止性脑积水（四）静止性脑积水临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长而不断改善精神运动发育随年龄增长而不断改善。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研

17、究生岗前培训脑积水的临床检查脑积水的临床检查湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床检查脑积水的临床检查湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床检查脑积水的临床检查湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床检查脑积水的临床检查湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特征：临床特征： 成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力；头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力

18、； 婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张饱满，颅缝开婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张饱满，颅缝开裂，头皮静脉怒张，落日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运裂，头皮静脉怒张，落日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运动功能障碍，抽搐，智力低下。动功能障碍，抽搐，智力低下。2.2.影像学特征：影像学特征：CTCT征象是脑室扩大，梗阻脑积水在征象是脑室扩大，梗阻脑积水在CTCT上有上有3 3个征象个征象（1 1）额角上外侧部圆形扩大；）额角上外侧部圆形扩大；（2 2）颞角扩大；）颞角扩大；（3 3）脑室周围低密度。）脑室周围低密度。梗阻性脑积水梗阻性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究

19、生岗前培训级研究生岗前培训 2.影像学特征：影像学特征： CTCT有助于判断梗阻部位，即通过连续扫描显示脑室系统扩大有助于判断梗阻部位，即通过连续扫描显示脑室系统扩大部与正常部。部与正常部。 （1 1）如果仅双侧或单侧侧脑室扩大而第三、第四脑室正常，说）如果仅双侧或单侧侧脑室扩大而第三、第四脑室正常，说明室间孔处梗阻明室间孔处梗阻 （2 2）如果）如果3 3个脑室扩大而基地池不显影，说明第四脑室出口梗阻个脑室扩大而基地池不显影，说明第四脑室出口梗阻 （3 3）如果）如果3 3个脑室扩大而基地池也扩大，说明脑室外天幕切迹处个脑室扩大而基地池也扩大，说明脑室外天幕切迹处梗阻。梗阻。 （4 4）如果

20、）如果3 3个脑室扩大，基地池与外侧裂池扩大脑凸面皮层沟变个脑室扩大，基地池与外侧裂池扩大脑凸面皮层沟变浅，说明脑室处大脑中线凸面处梗阻。浅，说明脑室处大脑中线凸面处梗阻。 CTCT脑室造影对这类病人梗阻部位的判断有所帮助，脑室造影对这类病人梗阻部位的判断有所帮助，MRIMRI可明确梗阻性脑积水的诊断。可明确梗阻性脑积水的诊断。梗阻性脑积水梗阻性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训梗阻性脑积水梗阻性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特征：临床特征： 正常蛛网膜颗粒吸收脑脊液的能力为脉络丛产生脑脊液能力正常蛛网膜颗

21、粒吸收脑脊液的能力为脉络丛产生脑脊液能力的的3 3倍。由于脑脊液流动阻滞发生于脑室之外，所以患儿常出现倍。由于脑脊液流动阻滞发生于脑室之外，所以患儿常出现头颅进行性增大并伴有颅内压增高征象。头颅进行性增大并伴有颅内压增高征象。2.2.影像学特征：影像学特征： CTCT与与 MRIMRI可以显示下列异常：可以显示下列异常： （1 1） 3 3个脑室对称性扩大，并无阻塞处；个脑室对称性扩大，并无阻塞处； （2 2）后颅窝基底池可以显示；）后颅窝基底池可以显示； （3 3）第四脑室扩大，位置居中；）第四脑室扩大，位置居中； （4 4）小脑后池可扩大。）小脑后池可扩大。 MRI MRI矢状面与冠状面扫

22、描可发现致病的原因。矢状面与冠状面扫描可发现致病的原因。交通性脑积水交通性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训交通性脑积水交通性脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特点临床特点（1 1）. .发病年龄大多在发病年龄大多在1 1岁半前，即囟门闭合前，且男性居多。岁半前，即囟门闭合前，且男性居多。（2 2）. .大多数颅骨增大，特别是短期内头围增大，并伴有颅内压增大多数颅骨增大，特别是短期内头围增大，并伴有颅内压增高、脑实质和脑室受压的征象高、脑实质和脑室受压的征象（3 3）. .惊厥发作更为常见，且往往就是的主要原因

23、。惊厥发作更为常见，且往往就是的主要原因。（4 4）. .急性患者常出现昏迷。急性患者常出现昏迷。（5 5）. .特发性外部脑积水，幼儿生长发育与智力发育均正常。特发性外部脑积水，幼儿生长发育与智力发育均正常。2.2.影像学特征影像学特征（1 1）. .额顶区蛛网膜下腔增宽额顶区蛛网膜下腔增宽( (扩大扩大) )而其它部位不宽或宽，或前部而其它部位不宽或宽，或前部半球间裂增宽，不伴或伴轻度脑室扩大，或基底池扩大，蛛网膜半球间裂增宽，不伴或伴轻度脑室扩大，或基底池扩大，蛛网膜下腔及脑室扩大多呈对称性且无中线移位。下腔及脑室扩大多呈对称性且无中线移位。（2 2）. .额顶区脑沟、脑裂加深。额顶区脑

24、沟、脑裂加深。脑积水脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 所谓正常压力脑积水概念所谓正常压力脑积水概念 ；正常压力脑积水是交；正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型，多发生于慢性交通性脑积通性脑积水的一种特殊类型，多发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常，故称正常压系统扩大，

25、但脑脊液压力正常或接近正常，故称正常压力脑积水力脑积水。脑积水脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特征临床特征 （1 1）患者多有蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑膜炎或颅脑手术）患者多有蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑膜炎或颅脑手术等病史；等病史； （2 2）步态不稳常为首发症状和最突出的症状，步态不稳程度不）步态不稳常为首发症状和最突出的症状，步态不稳程度不一，从走路缓慢、不稳、平衡失调到不能不行，最终卧床不起；一，从走路缓慢、不稳、平衡失调到不能不行，最终卧床不起； （3 3）精神障碍为较早出现的症状之一，初起为记忆力减退，语）精神障碍为较早出现的症状

26、之一，初起为记忆力减退，语言和日常活动的自发性减少，对活动缺乏兴趣，重者出现丧志症言和日常活动的自发性减少，对活动缺乏兴趣，重者出现丧志症和痴呆等和痴呆等 （4 4）个别患者可有大便失禁，亦有些患者临床症状不明显。）个别患者可有大便失禁，亦有些患者临床症状不明显。2.2.影像学特征影像学特征 CTCT表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调，应与脑萎缩，脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调，应与脑萎缩鉴别。脑室周围没有水肿影像鉴别。脑室周围没有水肿影像脑积水脑积水湘雅医院湘雅医院20122

27、012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1 1、婴儿硬膜下血肿或积液婴儿硬膜下血肿或积液 虽然硬膜下血肿或积液的婴儿也有头颅增大、虽然硬膜下血肿或积液的婴儿也有头颅增大、颅骨变薄，但常伴有视神经乳头水肿，但缺少落日征。颅骨变薄，但常伴有视神经乳头水肿，但缺少落日征。 CT CT 扫描可以鉴别。扫描可以鉴别。 2 2、佝偻病佝偻病 佝偻病的颅骨不规则增厚，致使额骨和枕骨突出，呈方形颅，貌似佝偻病的颅骨不规则增厚，致使额骨和枕骨突出，呈方形颅，貌似头颅增大，但无颅内压增高症状和脑室扩大，却有全身骨骼异常。头颅增大，但无颅内压

28、增高症状和脑室扩大，却有全身骨骼异常。 3 3、脑发育不全脑发育不全 虽然脑室也扩大，但头不大无颅内压增高表现，却有神经功虽然脑室也扩大，但头不大无颅内压增高表现，却有神经功能及智力发育障碍。能及智力发育障碍。 4 4、积水性无脑畸形积水性无脑畸形 CT CT 片上除在枕区外无脑皮质，还可见突出的基底节。片上除在枕区外无脑皮质，还可见突出的基底节。 5 5、巨脑畸形巨脑畸形 虽然头颅较大，但无颅内压增高症状，虽然头颅较大，但无颅内压增高症状，CTCT显示脑室大小正常。显示脑室大小正常。6 6、脑萎缩脑萎缩 主要与正常压力脑积水鉴别主要与正常压力脑积水鉴别。两者的症状相似，但脑萎缩一般在。两者的

29、症状相似，但脑萎缩一般在 50 50 岁以后发病，症状发展缓慢，达数年之久。岁以后发病，症状发展缓慢，达数年之久。CTCT检查特征为脑室轻度扩大，检查特征为脑室轻度扩大，但不累计第四脑室，脑沟回明显增宽。但不累计第四脑室，脑沟回明显增宽。 MRI MRI 可见脑室和蛛网膜下腔均扩大。可见脑室和蛛网膜下腔均扩大。 湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训湘雅医院湘雅医院2012201

30、2级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑室内压力较高（超高脑室内压力较高（超高250mm250mm水柱）水柱） 经非手术治疗失败者经非手术治疗失败者 进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm1cm者者湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训如：采用侧脑室脉络丛切除或电灼术。主要用于交如：采用侧脑室脉络丛切除或电灼术。主要用于交通性脑积水，特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者。通性脑积水，特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者。病因治疗应成为治疗脑积水的首选方法。对梗阻性脑积水来说，病因治疗应成为治疗脑积水的首选

31、方法。对梗阻性脑积水来说，解除梗阻是最理想的方法。如：大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅解除梗阻是最理想的方法。如：大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。内占位病变摘除术等。脑脊液分流术起源于上个世纪脑脊液分流术起源于上个世纪3030年代，分流有多种方式：年代，分流有多种方式：脑室脑室- -心房分流术，脑室心房分流术，脑室- -上矢状窦分流术，脑室上矢状窦分流术，脑室- -胸腔分流术，脑室胸腔分流术，脑室- -膀胱分流术，膀胱分流术，侧脑室侧脑室- -小脑延延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室小脑延延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室- -腹腔、上矢状窦、心房、

32、腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。但并发症太多，最终被淘汰，只有脑室颈外静脉等分流术等。但并发症太多，最终被淘汰，只有脑室- -腹腔分流术被保留腹腔分流术被保留下来，并广泛用于治疗各种脑积水。下来，并广泛用于治疗各种脑积水。手术方式手术方式湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 侧脑室侧脑室- -心房分流术心房分流术 侧脑室侧脑室- -腹腔分流术腹腔分流术湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.分流系统堵塞：分流系统堵塞：最为多见，一般在最为多见，一般在 50 50 70 70 左右。左右。 2.2.感染：感染：发生率为发生率为

33、 7 7 10 10 ，在儿童中更高达，在儿童中更高达 30 30 以上。主以上。主要为脑室炎或腹膜炎。要为脑室炎或腹膜炎。3.3.分流过度或不足：分流过度或不足：(1)(1)过度分流综合征过度分流综合征 儿童多见。病人出现典型的体位性头痛，直立儿童多见。病人出现典型的体位性头痛，直立时加重而平躺后缓解。时加重而平躺后缓解。CT CT 检查显示脑室小。检查显示脑室小。(2)(2)慢性硬膜下血肿或积液慢性硬膜下血肿或积液 多见于正常压力脑积水术后，多为采用多见于正常压力脑积水术后，多为采用低阻抗分流管导致脑脊液过度引流、颅内低压所致。低阻抗分流管导致脑脊液过度引流、颅内低压所致。(3)(3)脑脊

34、液分流不足脑脊液分流不足 病人术后症状不改善，检查发现脑室扩大仍然病人术后症状不改善，检查发现脑室扩大仍然存在或改变不明显。主要原因是使用的分流管阀门压力不适当，导存在或改变不明显。主要原因是使用的分流管阀门压力不适当，导致脑脊液排出不畅。致脑脊液排出不畅。 湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训4.4.裂隙脑室综合征：裂隙脑室综合征：通常指分流手术后数年出现颅内压增高的通常指分流手术后数年出现颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐及共济失调、反应迟钝、昏睡等。但症状，如头痛、恶心、呕吐及共济失调、反应迟钝、昏睡等。但 CT CT 扫描却发现脑室形态小于正常，检查阀门通

35、常按下后再冲盈缓扫描却发现脑室形态小于正常，检查阀门通常按下后再冲盈缓慢，提示分流管脑室端阻塞。发病机制是由于长期脑脊液过度引流慢，提示分流管脑室端阻塞。发病机制是由于长期脑脊液过度引流所致。所致。 防止上述并发症最有效的方法是采用可调压分流系统进行分流。防止上述并发症最有效的方法是采用可调压分流系统进行分流。5.5. 其它并发症：其它并发症：（1 1）癫痫。约）癫痫。约 5 5 。（2 2）脑室端管的并发症。如视神经损伤等。）脑室端管的并发症。如视神经损伤等。（3 3）腹腔端管的并发症。包括分流管移位、断裂、脏器穿孔、肠）腹腔端管的并发症。包括分流管移位、断裂、脏器穿孔、肠梗阻、腹部积液等。

36、梗阻、腹部积液等。 湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训术前术前术后术后湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑血管病脑血管病：蛛网膜下腔出血、脑出血尤其合并脑室或小脑出血、蛛网膜下腔出血、脑出血尤其合并脑室或小脑出血、脑梗死（小脑梗死及大面积脑梗死多见）等脑血管疾病均可引起。脑梗死（小脑梗死及大面积脑梗死多见）等脑血管疾病均可引起。主要由于出血或脑水肿等占位效应压迫阻塞室间孔、中脑导水管主要由于出血或脑水肿等占位效应压迫阻塞室间孔、中脑导水管等所致，同时还可破坏蛛网膜颗粒影响

37、脑脊液吸收而致脑积水。等所致，同时还可破坏蛛网膜颗粒影响脑脊液吸收而致脑积水。颅内感染颅内感染：结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脑囊虫病（脑室型：结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、脑囊虫病（脑室型及蛛网模型多见）、隐球菌性脑膜炎等颅内感染性疾病。由于增及蛛网模型多见）、隐球菌性脑膜炎等颅内感染性疾病。由于增生的纤维组织或病原体阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第生的纤维组织或病原体阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。其他原因其他原因：脑萎缩、遗传代谢性疾病等：脑萎缩、遗传代谢性疾病等神经内科常见脑积水临床特点神经

38、内科常见脑积水临床特点- -病因病因湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训文献报道多数认为其发生率在文献报道多数认为其发生率在20%20%左右。左右。 HasanHasan等报告：等报告：473473例例SAH3dSAH3d内内CTCT检查发现检查发现20%20%发生脑积水，但其中发生脑积水，但其中1/31/3的的病人却无脑积水症状。病人却无脑积水症状。 MilhoratMilhorat报告：报告：脑积水发生率随意识障碍的严重程度而增高（嗜睡脑积水发生率随意识障碍的严重程度而增高（嗜睡21%21%，浅昏迷浅昏迷40%40%，深昏迷，深昏迷42%42%）。）。据据SAH

39、SAH发生时间可分为急性和慢性脑积水。发生时间可分为急性和慢性脑积水。按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训【病因病理病因病理】 影响因素：影响因素：1.1.脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑室积血。脑室积血。2.2.动脉瘤的位置动脉瘤的位置前交通动脉和椎前交通动脉和椎- -基底动脉的动脉瘤出血发生率基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高。显著高。3.3.巨大动脉瘤的直接压迫巨大动脉瘤的直接压迫 多为椎基动脉巨大动脉

40、瘤。多为椎基动脉巨大动脉瘤。4.4.抗纤维蛋白溶解药物的使用抗纤维蛋白溶解药物的使用 5.5.年龄年龄年龄大。年龄大。6.6.高血压高血压互为因果。互为因果。7.7.低钠血症低钠血症 8.8.低颅压低颅压 神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训【临床表现临床表现】 无特异性的临床症状和体征。无特异性的临床症状和体征。 急性脑积水急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等识障碍加重等颅内高压表现颅内高压表现。尤其在。尤其

41、在SAHSAH后后3 3天内逐渐出现昏迷、瞳天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。 慢性慢性者除颅内压增高和意识障碍外，多有者除颅内压增高和意识障碍外，多有精神障碍精神障碍，表现为表，表现为表情淡漠、反应迟钝、定向力下降及智力低下。情淡漠、反应迟钝、定向力下降及智力低下。 此外，尚可有此外，尚可有ParinaudParinaud综合征，步行障碍和尿失禁等。出现的综合征，步行障碍和尿失禁等。出现的时间多在时间多在SAHSAH后后2020天至数月。天至数月。神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-SAH-SAH后脑积水后脑积水

42、湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训【诊断诊断】 依靠病史、临床表现、体格检查及依靠病史、临床表现、体格检查及CTCT等影像学检查。等影像学检查。【治疗治疗】 1.1.内科治疗内科治疗 甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。 2.2.脑脊液外引流脑脊液外引流一种必要的抢救措施。一种必要的抢救措施。 但应注意的是但应注意的是：引流降低了：引流降低了ICPICP，提高了动脉瘤的穿膜压力，并对已，提高了动脉瘤的穿膜压力，并对已经破裂的动脉瘤增加了额外的压力，可能由此促发了再出血。经破裂的动脉瘤增加了额外的压力，可能由此促发了再出血。 指征

43、：指征：头痛进行性加剧，有意识障碍；虽病情危重但尚能耐头痛进行性加剧，有意识障碍；虽病情危重但尚能耐受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。 一般认为外引流时脑脊液压力保持在一般认为外引流时脑脊液压力保持在200-230mmH2O200-230mmH2O比较安全。比较安全。急性脑积水应用急性脑积水应用CSFCSF外引流者，近外引流者，近1/31/3引流后病情明显好转，虽为姑息疗法，引流后病情明显好转，虽为姑息疗法，但为安全、有效方法，同时为患者早期性动脉瘤夹闭术做准备的一种方法。但为安全、有效方法，同时为患者早期性动脉瘤夹闭术做准备的一种方法。神经内科常见脑积水临床

44、特点神经内科常见脑积水临床特点-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训3.3.脑脊液内分流脑脊液内分流不宜早做，只有在内科治疗无效或外引流效果不佳而不宜早做，只有在内科治疗无效或外引流效果不佳而症状持续恶化时，才选择永久性脑脊液内分流，如脑室症状持续恶化时，才选择永久性脑脊液内分流，如脑室- -心房或脑室心房或脑室- -腹腹腔分流。但也不能太迟，以防痴呆症状不能逆转。腔分流。但也不能太迟，以防痴呆症状不能逆转。4.4.动脉瘤切除术动脉瘤切除术 对于巨大动脉瘤压迫并堵塞对于巨大动脉瘤压迫并堵塞MonroMonro孔或中导水管而继发孔或中导水

45、管而继发阻塞性脑积水者，通过脑血管造影、阻塞性脑积水者，通过脑血管造影、DSADSA或或MRAMRA确定动脉瘤的位置及载瘤确定动脉瘤的位置及载瘤动脉后，采用手术治疗，切除巨大动脉瘤，解除脑脊液的梗阻。如以上动脉后，采用手术治疗，切除巨大动脉瘤，解除脑脊液的梗阻。如以上手术不能施行，可先行脑室分流术，以减轻临床主要症状。手术不能施行，可先行脑室分流术，以减轻临床主要症状。但脑室分流术后颅内压降低，可增加动脉瘤破裂机会应予警惕。但脑室分流术后颅内压降低，可增加动脉瘤破裂机会应予警惕。神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012

46、级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑室出血（脑室出血（IVH)IVH)后脑积水文献报道生率不一，大约占后脑积水文献报道生率不一，大约占IVHIVH的的40%40%60%60%。 Phan Phan等报道等报道100100例壳核出血破入脑室有例壳核出血破入脑室有40%40%的发生了脑积水；的发生了脑积水； Diringer Diringer等报道等报道8181例有例有4040例发生脑积水，占例发生脑积水，占49%49%； 所观察的所观察的7272例例IVHIVH病例中有病例中有4242例出现了脑积水，占例出现了脑积水，占58%58%。 以急性梗阻性脑积水为主。以急性梗阻性脑积水为主。出现脑积水者病

47、死率明显高于无脑积水者，分别为出现脑积水者病死率明显高于无脑积水者，分别为51%51%和和2%2%神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-IVH-IVH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 IVH IVH后脑积水的病理机制与后脑积水的病理机制与SAHSAH后脑积水相似后脑积水相似神经内科常见脑积水临床特点神经内科常见脑积水临床特点-IVH-IVH后脑积水后脑积水IVH IVH 三级治疗方案三级治疗方案1 14 4分，脑积水发生概率分，脑积水发生概率5%90%90%，需积极行，需积极行外科引流。外科引流。修改修改GraebGraeb标准预

48、测脑积水的敏感性、特异性、诊断效率分别为标准预测脑积水的敏感性、特异性、诊断效率分别为0.950.95、0.900.90、0.930.93修改修改GraebGraeb评分标准量表评分标准量表湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训患者袁某，女，患者袁某，女，4848岁岁主诉：头痛主诉：头痛1010余天，加重神志障余天，加重神志障碍碍3 3天天2012.11.182012.11.18突发头痛伴呕吐后未突发头痛伴呕吐后未诊治，诊治，2525日家属发现患者反应迟日家属发现患者反应迟钝，后解小便时头痛加重，随后钝，后解小便时头痛加重，随后呼之不应，小便失禁，至当地医呼之不应，小

49、便失禁，至当地医院查头颅院查头颅CTCT示：示：SAHSAH、LPCALPCA小动小动脉瘤，予以脱水等治疗后无改善脉瘤，予以脱水等治疗后无改善20122012年年1212月月2929日至我院复查头颅日至我院复查头颅CTCT示：示：SAHSAH、幕上脑积水、幕上脑积水神志嗜睡神志嗜睡神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训予以脱水降颅压等治予以脱水降颅压等治疗后疗后1212月月5 5日复查头日复查头颅颅CTCT示：蛛网膜下腔示：蛛网膜下腔出血较前吸收，幕上出血较前吸收，幕上脑积水同前。脑积水同前。

50、神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1212月月7 7日行日行LMCALMCA动脉动脉瘤及瘤及LICA C1LICA C1段动脉段动脉瘤栓塞术，术者瘤栓塞术，术者LICALICA脉瘤破裂脉瘤破裂, ,脱水降颅脱水降颅压后疏松填塞动脉瘤压后疏松填塞动脉瘤术后当日复查头颅术后当日复查头颅CTCT示：左侧裂池新增出示：左侧裂池新增出血，脑室扩大同前血，脑室扩大同前神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前

51、培训术后予以腰穿脑脊液置术后予以腰穿脑脊液置换及脱水降颅压治疗，换及脱水降颅压治疗，患者症状无明显改善，患者症状无明显改善，1212月月1212日复查头颅日复查头颅CTCT示：示：幕上脑积水基本同前幕上脑积水基本同前神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训后继续上述治疗过程后继续上述治疗过程中患者反应较前迟钝，中患者反应较前迟钝，神志障碍加重，神志障碍加重，1212月月1717日复查头颅日复查头颅CTCT示：示：脑室系统较前扩大脑室系统较前扩大即于当天行左侧脑室即于当天行左侧脑室穿刺引流术穿刺引

52、流术神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训引流术后患者反应及神引流术后患者反应及神志较前好转，志较前好转，1212月月2020日复查头颅日复查头颅CTCT示：示：脑室系统扩大较前减轻脑室系统扩大较前减轻神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训后出现引流管引流不畅，后出现引流管引流不畅，1212月月2121日复查头颅日复查头颅CTCT示：示：脑室较前进一步扩大脑室较前进一步扩大遂行右侧脑室穿刺引流

53、术遂行右侧脑室穿刺引流术神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训双侧脑室穿刺引流术后，双侧脑室穿刺引流术后，患者症状改善，试夹管患者症状改善，试夹管后患者症状加重，后患者症状加重，1212月月2626日复查头颅日复查头颅CTCT示：示：幕上脑室扩大同前幕上脑室扩大同前神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训考虑已引流考虑已引流1010余天，患余天，患者难以拔管，遂于者难以拔管，遂于1212月月28

54、28日行脑室腹腔分流术，日行脑室腹腔分流术，术后复查头颅术后复查头颅CTCT示：幕示：幕上脑室扩大较前略好转上脑室扩大较前略好转神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训分流术后患者神志及认知分流术后患者神志及认知功能明显改善，功能明显改善，20132013年年1 1月月6 6日复查头颅日复查头颅CTCT示：脑室较前明显缩小示：脑室较前明显缩小神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训治疗过程中患者再

55、次出现头痛，治疗过程中患者再次出现头痛，调节分流压力后无明显改善，调节分流压力后无明显改善，1 1月月2222日复查头颅日复查头颅CTCT示：脑室示：脑室系统较前明显扩张积水，双侧系统较前明显扩张积水，双侧脑室积水。脑室积水。后患者出院后患者出院神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例-SAH-SAH后脑积水后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训患者杨某，男，患者杨某，男，4343岁，岁，主诉：突起头晕、呕吐主诉：突起头晕、呕吐3 3天，天，加重伴意识障碍加重伴意识障碍1 1天天头晕当天患者神志清醒，至当地头晕当天患者神志清醒，至当地医院查头颅医院查头颅C

56、TCT未见明显异常。未见明显异常。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训当地医院予以改善循环治疗过程当地医院予以改善循环治疗过程中患者逐渐出现意识障碍，神志中患者逐渐出现意识障碍，神志由清醒变为嗜睡由清醒变为嗜睡意识障碍当天当地医院复查头颅意识障碍当天当地医院复查头颅CTCT示：小脑梗死，幕上脑积水。示：小脑梗死，幕上脑积水。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训当地医院予以脱水降

57、颅压等治疗过当地医院予以脱水降颅压等治疗过程中患者神志障碍仍进一步加重，程中患者神志障碍仍进一步加重，由嗜睡变为昏睡。由嗜睡变为昏睡。意识障碍第意识障碍第2 2天至我院复查头颅天至我院复查头颅CTCT示：脑积水加重。示：脑积水加重。遂于当天行侧脑室穿刺引流术放脑遂于当天行侧脑室穿刺引流术放脑脊液。脊液。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训侧脑室引流术后患者意识障侧脑室引流术后患者意识障碍减轻。碍减轻。引流术后第引流术后第3 3天复查头颅天复查头颅CTCT示：示：扩大的脑室明显缩小。扩大

58、的脑室明显缩小。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训侧脑室引流术后第侧脑室引流术后第9 9天复天复查头颅查头颅CTCT示：扩大的脑室示：扩大的脑室基本恢复正常。基本恢复正常。患者神志恢复清醒。患者神志恢复清醒。予以试夹管后患者无不适，予以试夹管后患者无不适，遂予以拔管。遂予以拔管。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例- -小脑梗死后脑积水小脑梗死后脑积水湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训拔管后患者无不适，拔管后患者无不适，拔管后第拔管后第3 3天查头颅天查头颅MRIMRI示：示：脑室大小、形态正常。脑室大小、形态正常。神经内科常见脑积水病例神经内科常见脑积水病例