第十六章 心血管功能障碍2----8年制病理生理学（第二版）

1、 低密度脂蛋白低密度脂蛋白low density lipoprotein, LDLlow density lipoprotein, LDL代谢代谢低密度脂蛋白的低密度脂蛋白的促促动脉粥样硬化作用动脉粥样硬化作用 促进动脉粥样硬化作用促进动脉粥样硬化作用促进泡沫细胞的形成促进泡沫细胞的形成加剧动脉粥样硬化的炎症反响加剧动脉粥样硬化的炎症反响促进血小板性血栓形成促进血小板性血栓形成直接损伤内皮细胞直接损伤内皮细胞LDLLDL正常代谢过程正常代谢过程溶酶体内涵体LDLLDL在在ASAS时的代谢过程时的代谢过程 LDL LDL促进泡沫细胞的形成促进泡沫细胞的形成加剧动脉粥样硬化的炎症反响加剧动脉粥样硬

2、化的炎症反响 高密度脂蛋白高密度脂蛋白high density lipoprotein, HDLhigh density lipoprotein, HDL代谢代谢高密度脂蛋白的高密度脂蛋白的抗抗动脉粥样硬化作用动脉粥样硬化作用 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用抗氧化作用抗氧化作用 抑制炎症反响抑制炎症反响 抑制凝血效应抑制凝血效应保护内皮保护内皮 .HDLHDL的抗动脉粥样硬化作用的抗动脉粥样硬化作用3.白细胞聚集和泡沫细胞形成白细胞聚集和泡沫细胞形成巨噬细胞巨噬细胞淋巴细胞淋巴细胞白细胞聚集：白细胞聚集：RXR LXRINFLAMMATIONINFLAMMATIONCHOLESTEROL

3、 CHOLESTEROL EFFLUXEFFLUXoxLDLoxLDLCD36CD36 PLTP ApoE/CII ABCAI LPL iNOS IL-6 IL-1bCOX2 MMP9TOLL4TOLL4IL-1RIL-1RTNFRTNFRABCA1ABCA1MACROPHAGE泡沫细胞形成：泡沫细胞形成：巨噬细胞源性巨噬细胞源性平滑肌细胞源性平滑肌细胞源性二纤维斑块二纤维斑块1平滑肌细胞迁移平滑肌细胞迁移 2细胞外基质代谢细胞外基质代谢 两种表型平滑肌细胞差异两种表型平滑肌细胞差异形形 态态收缩型收缩型合成型合成型细胞形态细胞形态长梭形长梭形扁圆形扁圆形肌丝比例肌丝比例70%5%10%细胞器

4、比例细胞器比例5%10%70%整合素整合素1121、31、51敏感的活性物质敏感的活性物质内皮素、儿茶酚胺、内皮素、儿茶酚胺、NO、PGE2趋化因子、生长因子趋化因子、生长因子主功能主功能收缩和舒张收缩和舒张合成细胞外基质、迁移合成细胞外基质、迁移存在时期存在时期正常成熟正常成熟胚胎期、损伤修复胚胎期、损伤修复三粥样斑块及继发病变三粥样斑块及继发病变1. 斑块内出血斑块内出血 2. 斑块破裂斑块破裂3. 形成血栓形成血栓斑块开展各阶段特点斑块开展各阶段特点 u内皮功能障碍内皮功能障碍u脂蛋白浸入和修饰脂蛋白浸入和修饰u白细胞聚集白细胞聚集u泡沫细胞形成泡沫细胞形成u斑块破裂斑块破裂u血栓形成血

5、栓形成u平滑肌细胞迁移平滑肌细胞迁移u基质合成和降解改变基质合成和降解改变斑块进展的动态变化斑块进展的动态变化动脉粥样硬化发病机制小结动脉粥样硬化发病机制小结不稳定斑块是发生冠脉综合症的主要原因不稳定斑块是发生冠脉综合症的主要原因Libby. Circulation 1995;91:28442850. T 淋巴细胞淋巴细胞 巨噬泡沫细胞巨噬泡沫细胞 “活化的活化的 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 正常中层平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞纤维纤维帽帽中层中层管管腔腔放大放大区区管管腔腔脂脂核核脂脂核核不稳定斑块不稳定斑块稳定性稳定性斑块斑块不稳定性斑块不稳定性斑块不稳定斑块形成的机制不稳定斑块形成的机

6、制内皮细胞功能恶化内皮细胞功能恶化纤维帽的完整性受损纤维帽的完整性受损细胞粘附分子表达增多细胞粘附分子表达增多分泌致炎因子及趋化蛋白分泌致炎因子及趋化蛋白脂质核心扩大脂质核心扩大 细胞外基质合成减少细胞外基质合成减少细胞外基质降解增多细胞外基质降解增多 平滑肌细胞凋亡平滑肌细胞凋亡三、动脉粥样硬化对机体的影响三、动脉粥样硬化对机体的影响四、防治的病理生理根底四、防治的病理生理根底一一般预防措施一一般预防措施 二药物治疗二药物治疗 1. 调脂、抗炎调脂、抗炎 2. 抗血栓形成抗血栓形成 3.手术治疗手术治疗 损伤进程损伤进程斑块稳定性斑块稳定性 脂质核心脂质核心 氧化反响氧化反响 炎症反响炎症反

7、响 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 抑制免疫反响抑制免疫反响 C-反响蛋白反响蛋白 炎性细胞因子炎性细胞因子炎症炎症/ /免疫激活免疫激活他汀类药物作用原理他汀类药物作用原理 恢复内皮功能恢复内皮功能 NO NO 产生产生 抗氧化作用抗氧化作用 补体损伤补体损伤 内皮细胞迁移内皮细胞迁移损伤后的修复损伤后的修复脂蛋白代谢调节脂蛋白代谢调节 LDL-C LDL-C 、TGTG HDL-CHDL-C第三节 心律失常 (arrhythmia) 心脏传导系统的结构根底 心肌细胞的生物电现象 心律失常的分类 心律失常的发生机制 心律失常对血流动力学的影响 心律失常的防治心律失常的概念心律失常的概念arrhyt

8、hmia 指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或冲动次序的异常。 一、心脏传导系统的结构根底一、心脏传导系统的结构根底 窦房结窦房结 房室结房室结 希氏束及其分支希氏束及其分支 普肯耶纤维普肯耶纤维 窦房结窦房结希氏束希氏束房室结房室结右束支右束支左束支左束支普肯耶氏普肯耶氏纤维纤维心肌细胞电生理特性心肌细胞电生理特性二、心肌细胞的生物电现象二、心肌细胞的生物电现象 一心肌细胞动作电位的形成一心肌细胞动作电位的形成心肌细胞的动作电位和其相关的离子流心肌细胞的动作电位和其相关的离子流 二心肌细胞的跨膜离子流二心肌细胞的跨膜离子流 0 01 12 23 34 4I INaNaI ICa.LC

9、a.LI IKrKrI IKsKsI IK1K1I IK1K1I ITo1To1I INa-CaNa-Ca三自律性心肌细胞的跨膜电位三自律性心肌细胞的跨膜电位 三、心律失常的分类三、心律失常的分类冲动起源异常冲动起源异常冲动传导异常冲动传导异常窦性心律失常窦性心律失常异位心律异位心律传导阻滞传导阻滞传导途径异常传导途径异常窦性心律失常窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏 房早房早房颤及机制房颤及机制房扑房扑室颤室颤四、心律失常的发生机制四、心律失常的发生机制 一一心心脏脏冲冲动动形形成成异异常常 1.自自律律性性异异常常 窦

10、窦房房结结的的自自律律性性改改变变 交交界界区区自自律律性性改改变变 其其他他自自律律性性细细胞胞 2.触触发发活活动动 震震荡荡电电位位 早早期期后后除除极极 延延迟迟后后除除极极 延延迟迟复复极极 二心脏冲动传导异常与干扰二心脏冲动传导异常与干扰 1.冲动传导减慢冲动传导减慢 冲动传导的延缓或阻滞冲动传导的延缓或阻滞 传导的递减传导的递减 传导不均匀传导不均匀 传导的单向阻滞传导的单向阻滞 传导阻滞性心律失常传导阻滞性心律失常 2.冲动传导异常冲动传导异常折返机制折返机制 期前收缩期前收缩 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速 阵发性房性心动过速阵发性房性心动

11、过速 阵发性房室结内折返性心动过速阵发性房室结内折返性心动过速 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 心脏颤抖和扑动心脏颤抖和扑动 正常冲动传导正常冲动传导A AB BC C 折返冲动的形成机制折返冲动的形成机制A AB BC C单向阻滞单向阻滞长长QT综合征综合征 不常见的遗传病1:3 000 心电改变为长QT间期 男性450ms 女性460ms 主要病症为晕厥长长QTQT的心电改变形式的心电改变形式正常正常QT间期间期增宽缓慢产生的增宽缓慢产生的T波波增宽双峰的增宽双峰的T波波T波降波的低幅升高波降波的低幅升高五、心律失常对血流动力学的影响五、心律失常对血流动力学的影响 心律失常对血流动力学的影响的机制心律失常对血流动力学的影响的机制 心室率心室率 心律不规那么心律不规那么 心室收缩不同步心室收缩不同步 心律失常的种类和持续时间心律失常的种类和持续时间 有无根底心脏病有无根底心脏病 六、心律失常的防治六、心律失常的防治 药物治疗药物治疗 射频消融射频消融 心脏起博心脏起博 体外电复律体外电复律 外科手术外科手术 类药物 类药物 类药物类药物 钠通道阻滞剂受体阻滞剂钾通道阻滞剂钙通道阻滞剂药物治疗射频消融心脏起博 体外电复律 外科手术 临床病例临床病例女性，36 岁，患哮喘，桶