陈媚昏迷病人的护理疾病查房

1、意识的产生n 个体对周围环境及自身状体的感知能力。（意识是较高级的大脑功能，人类在清醒时，能对周围环境和机体内部各种经常变化所产生的印象，与过去类似的经验加以联系，进行比较，作出判断，确定其意义，这种机能便是意识）n 思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具体表现。n 这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。维持正常状态的主要神经结构n 脑干上行网状激活系统n 丘脑n 大脑皮质附：脑干的功能组合n 上行网状激活系统n 调节肌张力n 调节内脏活动n 参与睡眠发生，抑制痛觉传递脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害各种病因昏迷昏迷各种病因各种病因昏迷昏迷关键概念

2、n 昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。n 昏迷的病因：占位病变，代谢性脑病，脑炎，脑膜炎，SAH，其他。n 检查：判定瞳孔光反应是否收缩，玩偶头试验。对疼痛的反应性质是否双侧对称，有无脑膜刺激征。n 尽快排除低血糖、中毒、癔病等。昏迷的分类浅昏迷：意识丧失、仍有较少的无意识动作。对周围事物、声音、光无反应，对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、防御动作等，各种生理反射存在 （吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等） ，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。中昏迷：对各种一般刺激均无反应，自发动作很少，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，

3、脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。深昏迷：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。脑死亡。意识障碍的分级及鉴别要点分 级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)+明显+呼唤+稳定昏睡(stupor)+迟钝+大声呼唤+稳定浅昏迷+ 可有+无变化中昏迷重刺激 很少迟钝轻度变化深昏迷 显著变化n 1.假性昏迷 为精神因素所致的功能性不反应状态，见于癔症。看起

4、来貌似昏迷，但翻开其眼睑时会遇到抵抗，可见两眼球灵活地向各方向转动，无神经系统阳性体征。n 2.木僵 见一于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不动，不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲、违拗症，或与兴奋躁动交替出现的病史，有助于和昏迷鉴别。夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答。脱离木僵后，病人能回忆木僵 时所受的环境刺激。见于精神分裂症的紧张性木僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵。n 3.无动性缄默症（睁眼昏迷）：由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有睁眼

5、或眼球运动，能注视周围环境，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态，但无意识内容。肌肉松弛。无病理征。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常见于脑干梗死。多在一年内死亡。n 4.去皮层综合症：为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。上肢屈曲，下肢伸直。多见于缺氧性脑病，脑炎，CO中毒，严重颅

6、脑外伤。可存活数年。n 5.闭锁综合征：系脑桥基底部病变所致。多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对语言的理解无障碍，由于其动眼神经与滑车神经的功能保留，故能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流。但因脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断，外展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。第脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在。因此虽然意识清楚，但因身体不能动，不

7、能言语，常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。 与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别 n 脑桥中央髓鞘溶解症 常见病因：酒精中毒，过快补充高渗盐水，营养不良，败血症等等。n 6.植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失，无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。n 持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态1年；其他原因3

8、个月n 7.意念缺失：（意志缺乏症）见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志活动减少，对外界刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，记忆功能尚好，意识也无障碍。8.谵妄状态(delirium state) n 定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触n 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为n 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)n 慢性谵妄状态-慢性酒精性脑病几个比较困难的昏迷鉴别1.幕上结构病变导致昏迷n 幕上结构主要包括双侧大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统。n 这些部位病变早期典型表现是轻偏瘫和偏身感觉缺失，

9、如果病变扩展（脑水肿）可因对侧受压或向下压迫间脑出现嗜睡，进而昏睡、昏迷，临床症状不对称。n 随着压力增大，丘脑、中脑、脑桥、延髓相继受累，这种阶段性连续受损强烈支持幕上病变的诊断。附：脑干功能损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小, 光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样, 光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样, 光反应()无运动弛缓或下肢屈曲下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征

10、几个比较困难的昏迷鉴别2.幕下结构病变导致昏迷n 幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。n 突发的昏迷伴局灶性脑干受损体征。n 局灶性中脑病变出现瞳孔功能丧失，瞳孔中等大小（5mm），光反射消失；针尖样瞳孔常见于脑桥出血。n 双眼向病灶侧凝视受限或者凝视偏瘫侧。n 呼吸类型多样，可为共济失调样和叹息样。n 与幕上占位引起的脑疝难以鉴别。昏迷患者的病理生理评估幕上结构病变幕下结构病变弥漫性脑病和脑膜炎瞳孔大小及光反射通常正常（3-4mm），光反射灵敏，脑疝后瞳孔变大,光反射消失中脑病变瞳孔中等大（5mm），光反射消失，脑桥病变（1-1.5mm）光反射消失通常正常（3-4mm）及光敏；阿片类（1-

11、1.5mm）；抗胆碱能药物（7mm）光反射消失眼球反射性运动正常中脑病变眼球内收障碍，脑桥病变内收及外展均障碍。通常正常，可因镇静药物或Wernicke脑病损伤对疼痛的运动反应通常为非对称性，脑疝后可为对称性。非对称性（一侧病变）或者对称性病变通常为对称性，低血糖、高渗性非酮症性高血糖、肝性脑病可为非对称性几个比较困难的昏迷鉴别3.弥漫性脑病导致昏迷（代谢性昏迷）n 通常无偏瘫、偏感缺失、失语等局灶体征。n 除SAH外，一般无突然意识丧失。n 昏迷前出现扑翼样震颤、肌阵挛、震颤为重要线索，提示肝性脑病、酮症、低血糖。n 对称性去皮质和去脑强直发作提示肝性、尿毒症、缺氧性、低血糖昏迷。n 呼吸类

12、型多样。n 代谢性昏迷时检查的一项重要特征是：瞳孔反应存在。无论是对疼痛尚能作出适度运动反应的早期昏迷，还是已无运动反应的昏迷晚期，瞳孔反应皆可存在。 少见的光反射异常见于：巴比妥中毒，急性低氧血症，低温。阿托品瞳孔大，阿片类针尖瞳孔，有机磷针尖样。格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分量表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6格拉斯哥昏迷评分量表结果：轻

13、型： 13-14中型： 9-12重型： 6-8特重型： 5 最高为15分，7分以下为昏迷，分数越高，意识越清晰。但3岁以下儿童，老年人，言语不通，聋哑人，精神病人等难以合作使应用受到限制。昏迷的处理原则n 尽力维持生命体征n 进行周密的检查，确定意识障碍的病因n 避免各内脏和脑部进一步损害治疗措施n 保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气（呼吸）。可应用葡萄糖，维生素B1 100毫克，纳洛酮0.4-0.8。维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。n 颅压高者给予降颅压药物如20甘露醇、速尿等。n 预防或抗感染治疗。n 控制增高了的血压及过高体温。n 如有

14、癫痫发作，立即处理。用安定、鲁米那等。n 纠正水、电解质紊乱，补充营养。n 给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。n 给予促醒药物，如醒脑静等。n 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。预后 通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷预后最差，大多数昏迷的脑卒中患者死亡。预后n 眼球运动：是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各类昏迷是预后不良的凶兆。n 瞳孔对光反射：缺氧性脑病和急性脑血管病如果对光反射消失2-3h，预后很差。头外伤后对光反射消失应观察至少10天，如3天仍不恢复，提示预后很差或至少遗留中重度后遗症。n 自发性或诱发性双侧肢体和躯干伸展性发

15、作（去大脑强直）：约1/4去大脑强直发作昏迷病人可存活，约1/10可恢复意识，残废很轻。年轻人、儿童头外伤后即使发生了去大脑强直，预后也可以很好。预后n 昏迷的时间：一般在1周内可好转或死亡。缺氧性脑病可昏迷3天，3天内清醒的可望痊愈且无严重残疾。心肺复苏患者在1小时内对疼痛产生反应，预后良好，如果昏迷超过6-24小时，死亡率可达90%。缺血缺氧性昏迷病人如昏迷超过24h以上，无一生还。病史汇报n 患者，男，92岁，急性起病。因“意识不清8月”入院。既往有“冠心病、房颤、前列腺增生”病史二十余年。入院查体：T 37.0，P 78次/分，R 23次/分，BP 120/48mmHg，昏迷，双侧瞳孔

16、散大，直径约5mm，对光反射消失，消瘦貌，颈强直，留置经口气管插管，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心率80次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹未及明显包块，肠鸣音4次/分，左上肢肌张力高，两侧巴氏征未引出，四肢无浮肿，肌肉萎缩，疼痛刺激可见右上下肢躲避，左下肢平移，左上肢未见运动。辅助检查：（2014-10-7以下均为本院）头颅CT提示小脑、脑桥、左侧丘脑区脑梗塞，左侧额颞部硬膜下积液。(2015-6-10)痰培养：醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌。n 入院诊断为：脑梗塞（小脑、脑桥、左侧丘脑），硬膜下积液，冠心病，心房颤动，前列腺增生。入院后给予间断机械

17、通气，抗凝、抗血小板聚集、改善心功能等治疗。期间反复发生肺部感染，给予调整抗生素抗感染治疗。10.19出现尿量减少，肾功能指标升高。病史汇报病史汇报n 既往史：否认“糖尿病、高血压病、肾病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史，否认药物及食物过敏史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。既往有“冠心病、房颤”病史二十余年，活动后偶有胸闷、胸痛，有“前列腺增生”病史二十余年，入院前服用“保列治”治疗。n 个人史：原籍生长，否认外地久居及冶游史，大学文化，退休，平时生活起居尚规律，性格随和，家庭关系和睦，否认疫水及疫源地接触史，否认烟酒嗜好，否认长期大量放射线及化学毒物接触史。

18、n 婚育史：24岁结婚，配偶体健，育有4子3女，均体健。n 家族史：父母已故数十年（具体死因追问不详），有3兄弟2姐妹，均已故，死因不详，否认两系三代中遗传病及其他具遗传倾向疾病史，否认家族中传染性疾病及类似疾病史。病史汇报n 现患者昏迷，经口气管插管，机械通气，无自主呼吸 ，双侧瞳孔不等大，左侧5mm,右侧4mm,对光反色均消失。气道内可吸出中等量黄痰，留置鼻饲管畅，深度约55CM，固定妥，鼻饲要素饮食，CPOT 1分，Braden评分 11分，跌倒评分4分，格拉斯哥评分5分，查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音4次/分，全身未见明显浮肿。留置导尿畅

19、，色清。n 辅检回报：(2015-10-23)血气分析全套 ：血液酸碱度(PH)：7.37，二氧化碳分压(PaCO2)：34.70mmHg，氧分压(PaO2)：150.90mmHg，葡萄糖：6.30mmol/L，乳酸：1.4mmol/L，钾：4.42mmol/L，钠：138.0mmol/L，氯：101.1mmol/L，离子钙：1.14mmol/L，(2015-10-23)血常规 ：血红蛋白：70g/L，超敏C-反应蛋白：4.06mg/dl。病史汇报n 医嘱予以特级护理、鼻饲要素饮食、 气管插管、机械通气，继续低分子肝素针抗凝，氯吡格雷片抗血小板聚集，卡马西平片预防癫痫，呋塞米片利尿改善心功能及

20、对症支持治疗。根据戈登的11项功能性健康型态对收集的资料进行整理n 1.健康感知健康管理型态 因昏迷无法感知。n 2.营养代谢型态 营养不能满足机体需求。n 3.排泄型态 大便呈糊状，留置导尿，尿量正常。n 4.活动运动型态 因昏迷长期卧床，床上协助翻身。 n 5.睡眠休息型态 昏迷。根据戈登的11项功能性健康型态对收集的资料进行整理n 6.认知感受型态 昏迷，无法感知。n 7.自我感知自我概念型态 昏迷，无法自我感知。n 8.角色关系型态 家庭关系和睦，家属对其关心。n 9.性生殖型态 已婚。n 10.应对-应急耐受型态 个人应对无效。n 11.价值信念型态 家人对其关心，给予很大的力量，希

21、望能改善生活质量。根据整理的资料进行分析，该患者存在的护理诊断及护理问题n意识障碍n清理呼吸道低效：与咳嗽无力及气管分泌物增多有关 n有感染的危险：与长期卧床，肺部炎症有关n皮肤完整性受损的危险主要护理诊断及护理措施n 一、意识障碍n 1 密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。n 2 体位及肢体护理：病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态，以免肢体肌关节挛缩，以利功能恢复。n 3 呼吸道护理：病人肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠，并保持呼吸道通畅。应准备好吸

22、痰器、吸氧用具等。n 4 注意营养及维持水、电解质平衡：应鼻饲富有营养的流质，每次250ml为宜，每日6-8次，注意鼻饲护理。主要护理诊断及护理措施n 5 口腔护理：去除假、每日清洁口腔两次；防止因吞谈反射差、分泌物聚积引起感染；口唇干裂有痂皮者涂石蜡油。n 6 皮肤护理：昏迷病人不能自己转动体位，最易发生褥疮，应定时翻身、按摩，每两个小时一次。保持皮肤的清洁干燥，有大小便失禁、呕吐及出汗等应及时擦洗干净，不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上，应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑，被褥应随湿随换。使用的便盆不可脱瓷，盆边要垫上布垫。已有褥疮可用0.5%洗必泰擦拭，保持疮面干燥，可局部照射紫外线等。n

23、 8 泌尿系护理：留置导尿管定期开放和更换，做好会阴护理，保持会阴部清洁、干燥，防止尿路感染和褥疮发生。n 9大便护理：便秘三天以上的病人应及时处理。n 10 做好安全措施，避免坠床。主要护理诊断及护理措施二、清理呼吸道低效：与咳嗽无力及气管内分泌物较多有关 护理措施：1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化，观察有无气管插管的并发症2、妥善固定气管插管，防止移位或滑脱，松紧度以能伸进固定带一小指为宜3、气管插管气囊充气适当，以免影响气管粘膜血液供应4、气管插管每天检查深度及更换敷贴，保持局部干燥，严格执行手卫生规范主要护理诊断及护理措施、保持病房适宜的室温18-22度，湿度50%-60%，每日开

24、窗、 通风两次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染6、加强心理护理，预防意外拔管7、备好吸氧装置、简易呼吸器及各种抢救物品8、及时吸除气道内、鼻内痰液，严格执行无菌操作，观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒9、遵医嘱定时查血气分析，观察有无缺氧或二氧化碳主要护理诊断及护理措施三、有感染的危险 护理措施：1、呼吸道管理n 吸痰的护理 保持呼吸道通畅，防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎，痰液处理至关重要，正确选择吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。吸痰时要严格无菌操作。每一个患者准备一套吸痰盘，准备多根无菌吸痰管，吸痰用的无菌贮水瓶也要准备两个，分别供吸气管和口鼻部使用，伴有气道绿脓杆菌感染者，最好使用一次性吸痰管。吸痰前应高浓度氧吸入1 min2 min，吸引负压以-50 mmHg（-6.7 kPa）为宜2。将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，动作一定要轻柔，每次吸痰15 s，切忌长时间吸引，以免发生缺