颈椎间盘突出原发病治疗与继发性肌筋膜疼痛针刀治疗的临床方法

1、颈椎椎间盘突出原发病治疗与继发性肌筋膜疼痛针刀治疗的临床方法李殿宁南京中医药大学颈椎间盘突出在临床MR或CT影像检查中非常多见，但是临床症状的表现却各不相同，以往的颈椎病分类方法基本上按症状表现结合X线影像检查将颈椎病分为颈型、椎动脉型、脊髓型、臂丛型（或称神经根型）、交感神经型、和混合型。由于影像诊断技术的发展，颈椎间盘突出的检出率大大提高，但是颈椎病的临床表现的现象并无大的改变，引言（1） 随着近年肌筋膜疼痛症研究的发展，发现更多引起各种症状表现的机理多是由于颈椎骨关节性病变继发的肌筋膜疼痛症，通过针刀靶向治疗特定的肌筋膜疼痛症，可以消除颈椎病的各种临床症状，但是并不能改变原发病的治愈引言

2、（2） 随着近年肌筋膜疼痛症研究的发展，发现更多引起各种症状表现的机理多是由于颈椎骨关节性病变继发的肌筋膜疼痛症，通过针刀靶向治疗特定的肌筋膜疼痛症，可以消除颈椎病的各种临床症状，但是并不能治愈原发病。引言（3）颈椎原发病没有治愈，针刀治愈的肌筋膜疼痛症就有可能从新复发。所以我们根据临床，主张对颈椎间盘突出的原发性疾病的治疗要与继发性肌筋膜疼痛同时进行，以断病根，并消除所谓的各型颈椎病的临床症状复发。引言（4） 治疗颈椎间盘突出目前临床最常用的方法是射频消融法，在临床，部分医生认为颈椎间盘突出经射频消融治疗，发病的原因治愈，症状就可以消除。但是，临床的表现实际更丰富，更多样，单独的射频消融治疗

3、颈椎间盘突出，遗留周围性症状的患者还是非常多见，有时还因医生对患者的不当承诺或医患之间的不当交流，引发临床医疗纠纷。引言（5） 对此我们的临床实践提出颈椎椎间盘突出原发病治疗与继发性肌筋膜疼痛针刀治疗要相互结合，才能相得益彰。 以往颈椎病分型多依据临床症状，其实这些临床症状多数是由肌筋膜疼痛症引发。我们根据临床将症状表现列为几组：引言（6）1.头部症状，多见头痛、头昏、头晕、耳鸣、目痛或事物模糊，这些症状以往多被描写为椎动脉型颈椎病。2.项部症状，多见项僵、项痛、转头不利，这组症状多被描写为颈型颈椎病。3.臂部症状，多见臂部疼痛，上肢串麻、手指发麻，酸胀感，此组症状以往多被描写为神经根型或臂丛

4、压迫型颈椎病。引言（7）4.肩背束胸疼痛，常表现为描述不清，有束胸感，有时有心胸不适，这组症状以往多被描写为交感神经型颈椎病，如果兼有上述三祖症状就被描写为混合型颈椎病。5.颈部脊髓压迫型颈椎病在归类上应该属于神经损伤较为特别的一类，即便如此，还是会伴有继发性的肌筋膜疼痛症临床表现。以下我们就对上述颈椎间盘突出继发性肌筋膜疼痛的临床表现和治疗进行阐述。引言（8） 多见头痛、头昏、头晕、耳鸣、目痛或视物模糊，这些症状的靶向肌筋膜疼痛部位是枕下肌和项部深层肌。一、头部症状1、枕下肌 是一组肌肉，共四对（图1-1），有枕下神经（C1）后支支配。 （1）头后大直肌 呈三角形，起于第2颈椎棘突，肌纤维斜

5、向外上方，止于枕骨下项线的外侧部。 （2）头后小直肌 起于寰椎后结节，肌纤维向上，止于下项线内侧。 （3）头上斜肌 起于寰椎横突，肌纤维斜向内上方，止于上项线上方外侧部。 （4）头下斜肌 呈粗柱状，起于第2颈椎棘突，向外上方止于寰椎横突。以下我们先复习枕下肌的解剖 枕下肌群是紧邻颅骨底部下方最深的肌肉。此群肌肉引起的症状不容易单块区分，他们的激痛点是头痛常见的原因，这种疼痛似乎穿入颅内，但不容易被定位。病人可能描述其头痛为“到处都痛”，往前延伸至枕部、眼睛及前额；但缺乏明确的界限。 引发枕下肌激痛点和引传痛还见于姿势性因素，如仰头过久或转头过久。枕下肌症状表现枕下肌肌筋膜疼痛的主要体征 主要的

6、要点是激痛点触压，在枕下深部，于下项线及寰椎后弓之间体表投影处。如果患者感觉指压枕下肌引起的疼痛引传与其所主述的疼痛形式类似，则具有诊断价值（图1-2）。枕下肌筋膜疼痛的针刀治疗 （1）患者姿势 治疗头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌在下项线的附着点和头后大直肌在枢椎附着点，患者取俯卧位。（2）治疗点 枕下肌的治疗点主要选择在下项线的附着处，另外的治疗点在寰椎横突和枢椎棘突，一般不在肌腹施针。 (3)针刃方向 与肌纤维方向一致。 (4)运针法 纵行针切、横行针切；。在寰椎横突处，针刃到达骨面，不行针切，针刃固定于原地，略做摇摆，此处不宜大幅移动针刃。 (5)辅助治疗 针毕，可做颈部牵伸和仰卧旋转

7、侧扳法。 (6)注意点 一般不在肌腹中部做针刀的针切治疗，防止针刀入椎管上端。在寰椎骨面，此处有椎动脉第三段横行，损伤椎动脉将造成严重后果。上项线和下项线之间的骨面和下项线与枕骨大孔后缘距离枕下肌筋膜疼痛的针刀治疗示意图项部深层肌主要是颈半棘肌和头半棘肌，颈半棘肌和头半棘肌既可以引起所谓的头部症状，如头痛、头昏、头晕、耳鸣、目痛或视物模糊，也可以出现项部症状，如项僵，项痛，颈部旋转不利。项部深层肌头半棘肌和颈半棘肌的解剖： （1）头半棘肌 位于头夹肌和颈夹肌的深侧，瘦人项部两条纵行的隆突，即为头半棘肌的表面投影。该肌起于上6位或7位胸椎横突的尖端，及第46颈椎的关节突，有时有部分纤维起于第7颈

8、椎和第1胸椎的棘突，向上汇聚形成宽阔肌腹，止于枕骨上、下项线之间的内侧部。 （2）颈半棘肌 位于头半棘肌的深侧起于上56个胸椎横突，止于第25颈椎棘突，其中大部分肌束止于第2颈椎棘突。颈半棘肌收缩可使胸段和颈段脊柱伸；单侧纤维收缩时，使相应部分的脊柱转向对侧。 当头半棘肌单侧收缩时，使头伸直并使面部稍微转向对侧。半棘肌受脊神经（T1T11）后支支配。 患者主述头痛,可能诊断为紧张性头痛或颈源性头痛。但实际上，这种慢性头痛可能由项部深层肌筋膜疼痛引传痛所构成。 患者晚间睡觉时，因头部重量在枕头上造成此区的压力，会使病人很快无法忍受头颈部的疼痛。 项部深层肌筋膜疼痛的体征表现：检查头半棘肌，施压头

9、半棘肌第1、2激痛点会产生往前的带状疼痛形式，环绕头部半圈，在颞区最痛，并继续往前至眼睛处。此区的疼痛可能是来自于头半棘肌上端三分之一的第1、2激痛点，其紧绷肌带持续性张力导致的肌腱附着点病（末端病）所致(图1-5)。 施压头半棘肌第3激痛点，引传痛分布于枕骨后部。施压达到深部多裂肌其引传痛分布于枕下、项部和肩胛内区域。 颈半棘肌的引传痛可能放射至枕部区域，类似头半棘肌的型式项部深层肌筋膜疼痛的临床表现深层肌筋膜疼痛图 （1）患者姿势 患者取俯卧位。 （2）治疗点 治疗点主要选择在上项线与下项线之间半棘肌的附着点和半棘肌肌腹处。 （3）针刃方向 与肌纤维方向一致。 （4）运针法 纵行针切、横行

10、针切；以酸胀感明显疗效较佳。 （5）辅助治疗 针毕可做颈部牵伸和仰卧旋转侧扳法。 （6）注意点 在半棘肌肌腹做针刀的针切治疗，要达到颈椎关节突关节的骨面，与在上项线与下项线之间半棘肌的附着点针切治疗，要防止针刀入椎管上端,和枕下血管损伤所形成的血肿，此血肿向内可以压迫椎管的结构项部深层肌筋膜疼痛的针刀治疗 多见项僵、项痛、转头不利，这组症状多被描写为颈型颈椎病。主要见于以上所述的项部深层肌的肌筋膜疼痛与头夹肌及颈夹肌，头夹肌和颈夹肌肌筋膜疼痛症也伴有头部症状。二、项部症状1、头夹肌与颈夹肌解剖概要、头夹肌与颈夹肌解剖概要 头夹肌与颈夹肌均位于枕骨上项线以下，项后面，浅层有斜方肌覆盖。头夹肌起于

11、第三至第七颈椎棘突和上三个胸椎棘突，肌纤维上行，止于枕骨的上项线外侧半和颞骨乳突，在颞骨乳突部，其附着点位于胸锁乳突肌深面。 颈夹肌起于第三至第六胸椎棘突，纤维上行，止于第二至第三颈椎横突后结节。（图2-1） 头夹肌和颈夹肌均受颈神经后支的外侧支支配，一侧收缩头面向同侧外旋，因此此作用与对侧胸锁乳突肌为协同肌；两侧收缩头向后仰。 头夹肌有活动性激痛点的病人，通常主述其疼痛会引传至头顶附近。 颈夹肌有活动性激痛点的病人则主述颈部、头部及眼睛的疼痛；可能也会觉得颈僵硬，因为疼痛限制了头颈部主动性的旋转(图2-2)。除了疼痛之外，上端颈夹肌的激痛点可能引起同侧眼睛在注视近物时，有视力模糊的现象，但并

12、无头晕或结膜炎，有时在引起此症状的激痛点被去活化后，这些症状会立即且完全地解除。 引起夹肌出现临床症状的常见原因为激痛点活化，能够引起夹肌激痛点活化的常见原因为颈项部肌肉受到不当的拉伸应力和寒冷刺激，如持续过久地伏案工作，注视电脑屏幕，或以沙发扶手为枕垫睡觉，加上冷气开放。2夹肌筋膜疼痛症的临床表现 头夹肌，可由拇指指腹进行压触，激痛点通常位于上部斜方肌上缘覆盖头夹肌处，这些激痛点位于肌肉的中段。检查者必须了解肌纤维的走向，触诊方向要与含有激痛点的紧绷肌带交错。 头夹肌可在小肌肉三角内的皮下触摸到，此三角的前缘为胸锁乳突肌，后缘为斜方肌上份前缘，下缘为肩胛提肌。要定位头夹肌，先摸到乳突及明显的

13、胸锁乳突肌，然后往后内侧一指幅，枕骨下方，嘱病人将头面转向受检侧，并做颈后仰以对抗检查者施加的阻力，此时可摸向检查侧收缩的头夹肌。一旦在小肌肉三角中找到头夹肌，就可以做紧绷肌带与激痛点的触诊。有些患者夹肌紧绷肌带很紧，不需该肌主动收缩即可摸到。 颈夹肌不容易摸到，比较好的触诊方法是在第7颈椎棘突高度，将触诊指腹滑至斜方肌上份前缘，越过肩胛提肌，如果触诊没有发现肩胛提肌压痛点，此时做向内侧椎骨方向触压，如果触得压痛点即为颈夹肌。夹肌筋膜疼痛症的体征 (1)患者姿势 患者俯卧位，胸下垫一软枕，使颈项部肌肉充分伸展，利于暴露患处。 (2)治疗点 头夹肌与颈夹肌的筋膜疼痛症激痛点的紧绷肌带和硬结处。

14、(3)针刃方向 与头夹肌和颈夹肌的纤维方向一致。 (4)运针法 纵行针切、横行针切；以酸胀感明显，疗效较好。 (5)辅助治疗 针毕，患者仰卧，做颈部牵引，仰卧颈部旋转侧扳手法。 (6)注意点 按照临床表现诊断为头夹肌与颈夹肌肌筋膜疼痛症，病所位置不深，针刀治疗不必达到骨面，比较安全。进针较深，要防止针入颈段的椎管。4.夹肌筋膜疼痛症的针刀治疗多见臂部疼痛，上肢串麻、手指发麻，酸胀感，此组症状以往多被描写为神经根型或臂丛压迫型颈椎病，目前更多检出的是肩臂部肌筋膜疼痛症，尤以冈下肌筋膜疼痛症最多见，还见于斜角肌筋膜疼痛症和上后锯肌筋膜疼痛症。三臂部症状 在颈椎骨关节病继发肌筋膜疼痛症的肌群中冈下肌

15、是一块比较特殊的肌，我们问病史过程中有上肢麻痹疼痛，甚至手指麻木，这个症状并非主要由臂丛压迫引起，而70%的患者是由于冈下肌筋膜疼痛症引起。1. 冈下肌筋膜疼痛症：（1）冈下肌的解剖： 冈下肌起于冈下窝，其内侧2/3紧贴于冈下窝骨面，肌腱外行，止于肱骨大结节，肌肉收缩可以使肩关节内收或外旋（图3-1）。冈下肌筋膜疼痛症：主要表现为上肢麻痹疼痛，甚至手指麻木，多数的患者都主诉其肩部的前面疼痛。肩部的疼痛通常感觉起来是位于关节内的深处，引传痛也会向下延伸到上臂的前外侧边，到前臂的外侧，到手部的桡侧，偶尔会到手指（图2-9），或是到颈部的后上区域。患者通常会以手部盖住肩部的前面，来指认出其最疼痛的区

16、域。（2）冈下肌筋膜疼痛症的临床表现(3) 冈下肌筋膜疼痛症体征压痛点主要在冈下窝，在冈下肌区域，有3到4个固定的压痛点，部分患者激痛点压触时有疼痛感沿引传痛方向行走。（4）冈下肌筋膜疼痛症的针刀治疗 患者姿势 患者俯卧位。 治疗点 冈下肌压痛点或硬结、条索处。 针刃方向 与冈下肌纤维走向一致。 层次结构 皮肤，皮下组织，肌层，骨面。 运针法 针刃达治疗点骨面，做纵行或横行针切。 辅助治疗 在肌腹做鱼际揉法；或弹拨、理筋手法。 注意事项 冈下窝偏外侧有肩胛上动脉和静脉，操作幅度过大容易出血。冈下肌筋膜疼痛症针刀治疗示意图2.斜角肌筋膜疼痛症斜角肌属一群肌，由前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌组成肌群

17、。前、中、后斜角肌的活动性激痛点，向前可引传疼痛至胸部、向侧面可引传疼痛至上肢，向后面引传疼痛至肩胛骨内侧缘以及临近的胸背部；也是颈椎病继发性肌筋膜疼痛症常见的一种。（1）斜角肌的解剖概要 前、中、后斜角肌均起自于颈椎横突，位于颈前外侧，胸锁乳突肌深面，其中前、中斜角肌止于第一肋，后斜角肌止于第二肋，前、中斜角肌与第一肋之间的空隙称为斜角肌间隙，有锁骨下动脉和臂丛通过，前斜角肌前面还有锁骨下静脉经过。（2）斜角肌筋膜疼痛症的临床表现 前、中、后斜角肌活动性激痛点，能向前引传疼痛至胸部、向侧面至上肢、及向后面至肩胛骨内侧缘及临近的肩胛骨间部位。重要的是要记得：任何一块斜角肌都能产生引传疼痛的任何

18、一部分。 向后面引传疼痛时，疼痛常从前斜角肌激痛点引传至背后，越过肩胛骨脊椎边缘半部，达临近的肩胛骨间区。如果病患出现肩后侧疼痛时，特别是沿着肩胛骨边缘的疼痛，就应该要检查病患的斜角肌激痛点。斜角肌是这种疼痛的最经常发生的原因。（3）斜角肌筋膜疼痛症针刀治疗 患者姿势:以坐姿为主。 治疗点:主要治疗颈椎横突的附着部激痛点和第1、2肋附着部激痛点（图3-7、8、9）；有学者曾叙述抓住斜角肌肌腹，针刀施术。 针刃方向:与肋的长轴一致。 运针法:达肋骨骨面后，与肋骨长轴垂直摆动；或刃剥。 辅助治疗:可做弹拨理筋。 注意事项:达到肋骨的表面方可运针治疗，在肋间不可进针过深，以免损伤胸膜。斜角肌筋膜疼痛症颈椎横突进针治疗点定点斜角肌筋膜疼痛症第二肋附着点针刀进针治疗常表现为描述不清，有束胸感，有时有心胸不适，这组症状以往多被描写为交感神经型颈椎病，其实主要是由附着于肋骨的肌肉引起。主要见于上后锯肌和前锯肌。四、肩背束胸疼痛 上后锯肌肌筋膜疼痛症的表现可以表现为肩胛区疼痛，并向上肢远侧放射，但其最有特点点的症状叙述是束胸感或心胸不适。这就为我们对以往所认识的交感神经型颈椎病开辟了一个新思路，和解决问题的方法。1、上后锯肌肌筋膜疼痛症（1）上后锯肌解剖上后锯肌位于菱形肌和肩胛下肌深面