糖尿病及其进展

1、 糖尿病糖尿病是一种以高血糖为共同特是一种以高血糖为共同特征的常见的内分泌代谢疾病，是由于征的常见的内分泌代谢疾病，是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的。主胰岛素绝对或相对不足而引起的。主要临床症状为：要临床症状为：多尿、多饮、多食、多尿、多饮、多食、消瘦消瘦(三多一少三多一少)。 死亡率死亡率 高高2-32-3倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 高高2-32-3倍倍 失明失明 高高1010倍倍下肢溃疡及截肢下肢溃疡及截肢 高高2020倍倍在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%， 占西方国家占西方国家终末期肾病终末期肾病的的首位首位。给个人和社会造成了巨大的经济

2、损失给个人和社会造成了巨大的经济损失。 糖尿病已成为发达国家中继心血糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的管疾病和肿瘤之后的第三第三大非传染病，大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！生问题！全球糖尿病全球糖尿病：估测估测 1994 1994年约年约 1.20 1.20亿，亿，19971997年约年约 1.35 1.35亿亿 20002000年约年约 1.75 1.75亿亿预测预测 2010 2010年约年约 2.39 2.39亿，亿，20252025年约年约 3.00 3.00亿亿 在发达国家上升在发达国家上升4545， 在发展中国家上升在

3、发展中国家上升200200 2121世纪在世纪在中国、印度、非洲中国、印度、非洲某些某些发展中国家流行。发展中国家流行。糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家0 01010202030304040505060601995199520252025印度印度中国中国美国美国 糖糖尿尿病病人人数数 （百万）（百万）中国糖尿病三次全国性调查中国糖尿病三次全国性调查 时间时间 糖尿病患病率糖尿病患病率 IGT IGT患病率患病率 1980 0.67%(1.00) - 1994 2.51%(3.75) 3.20% 1996 3.21%(4.79) 4.72 15 15 年上升约年上升约4-

4、54-5倍倍 现在有现在有DM患者人数约患者人数约3 3千万左右千万左右不同年龄的糖尿病患病率不同年龄的糖尿病患病率（已诊断与未诊断）（已诊断与未诊断）比例比例% %051015202520-4445-5455-6465-74 已诊断已诊断 未诊断未诊断年龄年龄( (岁岁) )中国中国2 2型糖尿病患病率和收入的关系型糖尿病患病率和收入的关系0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101025253434353544444545545455556464年龄（岁）年龄（岁）2500RMB5000RMB5000RMB% % 患患 病病 率率1. 明显种族差异性：明显种族差异性：

5、美国美国(8)=2倍于澳州倍于澳州(4.2)，日本，日本(3.2)，美国，美国Pima印地安人印地安人(3050)，我国，我国89年年(2.23)。2. 与后天生活环境变化有关与后天生活环境变化有关: 东德：东德：19601990年增加年增加6倍倍 中国：中国：19801989年年0.672.23 中国本土中国本土(2.23)毛里求斯移民毛里求斯移民(6.6) 高糖、高脂摄入、体力活动减少、肥胖有高糖、高脂摄入、体力活动减少、肥胖有密切关系密切关系3. 与人口老化有关与人口老化有关: 我国我国6069岁岁: 12.56, 日本日本40岁岁:10 年龄增加年龄增加10岁发病率增加岁发病率增加10

6、糖尿病分类糖尿病分类 分类复杂有十多种分类复杂有十多种 1. 发病年龄发病年龄：幼年型：幼年型,成年型成年型 2. 病病 情情：轻、中、重：轻、中、重 3. 是否用胰岛素是否用胰岛素：依赖型，非依赖型：依赖型，非依赖型 4. 胰岛素敏感性胰岛素敏感性：脆性，稳定型：脆性，稳定型 5. 体体 重重：肥胖型，非肥胖型：肥胖型，非肥胖型 6. 临床症状临床症状: 化学性化学性(隐性隐性)，亚临床期，亚临床期(应激性应激性) ， 糖尿病糖尿病 7. 1985年年WHO分类分类 糖尿病及其它类型糖耐量异常的分类糖尿病及其它类型糖耐量异常的分类一、临床类型临床类型 一). 糖尿病 胰岛素依赖型(型) 非胰

7、岛素依赖型(型): 1.非肥胖 2.肥胖 其它类型,包括伴有其它情况或综合征的糖尿病。 (1).胰腺疾病 (2).内分泌疾病 (3).药源性或化学物引起者 (4).胰岛素受体异常 (5).某些遗传性综合征 (6).其它 二). 葡萄糖耐量异常(IGT) 1.非肥胖 2.肥胖 3.葡萄糖耐量低下并伴有其它情况和综合征,同上述其他类型 三). 妊娠期糖尿病(GDM) 四). 与营养不良有关的糖尿病(MRDM，型) 二、统计学危险性类型统计学危险性类型(糖耐量正常但具有以后发生糖尿病的高度危险性) 一). 曾有糖耐量异常 二). 具有糖耐量异常的潜在可能 糖尿病分类糖尿病分类（病因学（病因学1999

8、1999） 1 1型糖尿病型糖尿病 免疫介导免疫介导 特发性特发性 2 2型糖尿病型糖尿病（胰岛素抵抗（胰岛素抵抗 & & 胰岛素不足）胰岛素不足） 其它特殊类型其它特殊类型 妊娠糖尿病妊娠糖尿病重重点点 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病1 1、细胞遗传缺陷（细胞遗传缺陷（MODY)MODY)2 2、胰岛素作用遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷3 3、胰腺疾病胰腺疾病: : 如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病4 4、内分泌性疾病内分泌性疾病: : 如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细 胞瘤等胞瘤等5 5、药物或化学因素诱致药物或化学因素诱致

9、: : 如糖皮质激素、苯妥英钠、如糖皮质激素、苯妥英钠、干扰素等干扰素等6 6、感染感染: : 如先天性风疹，巨细胞病毒等如先天性风疹，巨细胞病毒等7 7、少见的免疫介导性糖尿病少见的免疫介导性糖尿病: :如抗胰岛素受体如抗胰岛素受体8 8、遗传性糖尿病综合症遗传性糖尿病综合症: : 如如KlinefelterKlinefelter综合症、综合症、TurnerTurner综合症综合症病因尚未完全明白病因尚未完全明白,目前认为和免疫目前认为和免疫,遗传、感染有关。遗传、感染有关。 1) HLADR3、DR4增高增高(人类白细胞抗原人类白细胞抗原,位于位于6号号 染色体短臂染色体短臂)。 2) 同

10、卵双生同卵双生(50) 3) 早期血中胰岛细胞早期血中胰岛细胞(质、表面质、表面)抗体阳性抗体阳性, 胰腺中胰腺中 淋巴细胞增多。淋巴细胞增多。 4) 病毒或化学物质。病毒或化学物质。 环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLAII类基因类基因-DR3和和DR4DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-)病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病遗传易感性较

11、强：遗传易感性较强：单卵双生共显率单卵双生共显率(90100)发病危险性：发病危险性：随随年龄年龄、肥胖肥胖及及缺乏体育锻缺乏体育锻炼炼增长；增长；曾有曾有GDMGDM的妇女、高血压及脂代的妇女、高血压及脂代谢异常者谢异常者易发生。易发生。随着对病因的明确，可更细致地鉴别并分随着对病因的明确，可更细致地鉴别并分出亚型，而归于其它特殊类型糖尿病中。出亚型，而归于其它特殊类型糖尿病中。遗传遗传环境环境2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄( (岁岁

12、) )2030405060重重点点 代谢紊乱症群代谢紊乱症群:许多无症状许多无症状,体检发现体检发现(约约2/3) 三多一少三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦) 血糖增高血糖增高( 160mg/dl)尿糖阳性尿糖阳性渗透性渗透性 利尿利尿 多尿、多饮多尿、多饮。 糖利用下降、糖利用下降、Pr分解增多、脂肪分解增多分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食消瘦、多食。 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变糖尿病并

13、发症患病率糖尿病并发症患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/脑卒中脑卒中代谢紊乱代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化动脉硬化 (主主A、冠、冠A、脑、脑A、肾、肾A、肢体、肢体A)。 表现表现:A)冠心病冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高病理范围广，症状重，死亡率高 B)脑血管意外脑血管意外 C)高血压高血压 D)足部足部A栓塞栓塞干性坏疸干性坏疸 是近代糖尿病主要死因，约占是近代糖尿病主要死因，约占75%。糖尿病

14、大血管并发症的危险因素糖尿病大血管并发症的危险因素心脑血管病心脑血管病动脉粥样动脉粥样硬化家族史硬化家族史吸吸 烟烟中心性中心性肥胖肥胖高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常 高血压病高血压病糖尿病大血管病变的预防措施糖尿病大血管病变的预防措施严格控制严格控制血糖血糖 严格控制严格控制血压血压 纠正纠正血脂血脂紊乱紊乱 控制控制体重体重戒烟戒烟适当服用适当服用抗凝剂抗凝剂，如抗血小板聚集剂，如抗血小板聚集剂非药物和非药物和/ /或药物治疗或药物治疗临床特点临床特点：持续的：持续的蛋白尿或白蛋白尿蛋白尿或白蛋白尿 肾功能下降和血压升高。肾功能下降和血压升高。 分分5期：期

15、： 初期初期：高灌注、高滤过、高球内压；：高灌注、高滤过、高球内压； 基底膜增厚期基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿；：间歇性微量白蛋白尿； 早期肾病期早期肾病期：持续性微量白蛋白尿：持续性微量白蛋白尿 （20200ug/min）；）； 临床肾病期临床肾病期：尿白蛋白：尿白蛋白200ug/min（尿蛋白（尿蛋白 0.5g/24h），肾功能逐渐减退；），肾功能逐渐减退； 尿毒症期尿毒症期 肾衰肾衰(美国美国25)失明原因失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。膜病变及白内障。分分2类类6级：级： 背景性背景性 微血管瘤微血管瘤 硬性渗出硬性渗出 软性渗出软性渗

16、出 增殖性增殖性 新生血管形成，玻璃体出血新生血管形成，玻璃体出血 机化物增生机化物增生 视网膜脱离，失明视网膜脱离，失明 周围神经病变：周围神经病变： 感觉神经感觉神经肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）木、针刺、灼热或踩棉花样感觉） 肢痛肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷夜间及寒冷季节加季节加重）重） 运动神经运动神经肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。自主神经病变自主神经病变：胃轻瘫、神经

17、源性膀胱、心血胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。管反射功能不全、阳痿等。 高血糖高血糖组织糖组织糖G+菌生长菌生长。 抵抗力下降抵抗力下降(WBC吞唑运动下降吞唑运动下降) 感染感染 1.皮肤疖肿皮肤疖肿,提示糖尿病提示糖尿病 2.肺肺TB、肺炎、肾盂炎、肺炎、肾盂炎 3.支原体、酶菌等感染支原体、酶菌等感染 4.足和手轻度损伤足和手轻度损伤感染、坏死感染、坏死周围神经周围神经病变病变下肢供血下肢供血不足不足细菌感染细菌感染足部疼痛足部疼痛皮肤溃疡皮肤溃疡肢端坏疽肢端坏疽糖尿病足糖尿病足实验检查实验检查: 1. 尿糖尿糖 160mg180mg/dl出现阳性出现阳性,尿糖阳性尿糖

18、阳性诊断重要线索诊断重要线索 1).轻型轻型尿糖尿糖(-) 2).肾功能不良肾功能不良血糖血糖160尿糖尿糖(-) 3).肾糖闭下降肾糖闭下降血糖血糖160尿糖尿糖(+) 4).维维C、果糖、戊糖、果糖、戊糖尿糖尿糖(+) 2. 24h尿糖尿糖 正常正常140, 感染、外伤、手术、发热感染、外伤、手术、发热 假阳性。假阳性。 方法方法:进食进食75gG或标准馒头二两或标准馒头二两 餐前餐前 餐后餐后30 1h 2h 3h 分别测血分别测血糖。糖。判断判断: 125 200 190 150 正常正常: 糖耐量异常糖耐量异常 三次三次正常正常: 糖尿病糖尿病5. 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HBA1

19、C) 正常正常46 葡萄糖葡萄糖+血红血红Pr糖化血红糖化血红Pr, 此反应不可逆此反应不可逆,待待RBC衰老死亡衰老死亡 (180天天)后分解后分解,血糖增高血糖增高HBA1c增高增高,能反映近能反映近23月血糖平均水平月血糖平均水平,是病是病情长期控制的有效判断指标。情长期控制的有效判断指标。 6.果糖胺果糖胺(糖化血清糖化血清Pr) 葡萄糖葡萄糖+血清血清Pr糖化血清糖化血清Pr反映反映12周血周血糖平均值。糖平均值。 7.血浆胰岛素血浆胰岛素 正常正常520mmol/l, 负荷后升负荷后升24倍。倍。能反映胰岛能反映胰岛B细胞分泌功能细胞分泌功能,不能作为糖尿不能作为糖尿病诊断病诊断,

20、但可作为是否需胰岛素治疗的指标但可作为是否需胰岛素治疗的指标,应用胰岛素后无意义应用胰岛素后无意义,C-肽更能反映。肽更能反映。 糖尿病诊断糖尿病诊断 WHO标准（标准（ 1998）典型的糖尿病典型的糖尿病症状症状 + + 随机随机血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度 200mg/dL (11.1mmol/L) 或或空腹空腹血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (FPG)126mg/dL (7.0mmol/L)或或OGTT2小时小时血浆葡萄糖血浆葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L)( (每种检查必须重复一次以确诊每种检查必须重复一次以确诊) )IGTOGTT2h血糖血糖7.8mmol/l7.8mmol/l

21、但但11.1mmol/l11.1mmol/l的的情况；情况；IFG 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l6.1mmol/l但但7.0mmol/l40 2.营养成份分配营养成份分配: Pr:0.81.2g/kg/日日 脂脂:0.61.0g/kg/日日 糖糖=总热总热-Pr-脂脂 其它其它:青菜、维生素、矿物质不限青菜、维生素、矿物质不限 3.三餐分配三餐分配:根据生活习惯的治疗需要根据生活习惯的治疗需要 1/3 1/3 1/3； 1/5 2/5 2/5； 2/7 2/7 2/7 2/7 儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和Pr （三）口服降糖药（三）口服降糖

22、药磺脲类磺脲类双胍类双胍类 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 1.磺脲类磺脲类: 作用作用:1)刺激胰岛刺激胰岛B细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素 2)改善外用组织对胰岛素的敏感性改善外用组织对胰岛素的敏感性 适应适应:1)单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿病单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿病 2)和胰岛素合用和胰岛素合用,可增加胰岛素的疗效可增加胰岛素的疗效 禁忌禁忌:1)急性并发症急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷、感酮症酸中毒、高渗昏迷、感 染染) 2)合并严重肝、肾疾病合并严重肝、肾疾病 付作用付作用:1)低血糖低血糖(持续时间长持续时间长) 2)皮肤过敏皮肤过敏

23、3)胃肠道反应胃肠道反应 4)WBC下降下降,肝功能损伤肝功能损伤,再障再障 磺脲类药物种类及特点磺脲类药物种类及特点 剂量剂量 半衰期半衰期 作用持续作用持续 最大剂量最大剂量 代谢产物代谢产物 (mg) (小时小时) 时间时间(小时小时) (mg) 第一代第一代 甲磺丁脲甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性弱活性 氯磺丙脲氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性强活性 第二代第二代 格列吡嗪格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性无活性 格列本脲格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性中度活性 格列齐特格列齐特 80 10-12 24 320

24、 无活性无活性 格列喹酮格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性无活性 格列美脲格列美脲 1 9 16 8 无活性无活性 作用作用:1)促进组织摄取葡萄糖促进组织摄取葡萄糖 2)抑制糖异生抑制糖异生 3)抑制或延迟糖在胃肠道吸收抑制或延迟糖在胃肠道吸收(对正常人无降糖对正常人无降糖 作用作用) 适应适应:1)肥胖肥胖2型糖尿病型糖尿病 2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效与磺脲类、胰岛素合用增加疗效 禁忌禁忌:1)急性并发症急性并发症 2)合并肝肾疾病合并肝肾疾病 付作用付作用:1)胃肠道反应、口苦胃肠道反应、口苦 2)过敏反应过敏反应 3)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒(肝肾功能不全肝肾功能不全)

25、常用药常用药:降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚 作用作用:竞争抑制肠道竞争抑制肠道糖苷酶活性糖苷酶活性多糖分解减少多糖分解减少 延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖。有效抑制餐后高血糖。适用适用:1).1、2型糖尿病型糖尿病,特别是存在餐后高血糖特别是存在餐后高血糖 2).和其它降糖药、胰岛素合用和其它降糖药、胰岛素合用付作用付作用:腹泻、腹胀腹泻、腹胀应用注意事项应用注意事项:1.进餐前服进餐前服 2.和其它药合用时出现低血糖和其它药合用时出现低血糖,必须服必须服 葡萄糖。葡萄糖。 作用：作用：降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三

26、酯 4 4周显效，周显效，8-128-12周达到最大疗效周达到最大疗效副作用副作用： 增加体重少见，可能与脂肪转移到皮下组增加体重少见，可能与脂肪转移到皮下组 织和水潴留相关。织和水潴留相关。 肝酶升高肝酶升高（曲格列酮已禁用（曲格列酮已禁用) )，需每月测，需每月测 ALT/ASTALT/AST，连续，连续 8 8个月。个月。4 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物联合治疗药物联合治疗常用研究较多的方案常用研究较多的方案 磺脲类磺脲类 + + 二甲双胍二甲双胍 磺脲类磺脲类 + + - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 磺脲类磺脲类 + + 胰岛素胰岛素 不常用研究较少的方案不常用研究较少的方案 双胍类双

27、胍类 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 双胍类胰岛素双胍类胰岛素 磺脲类双胍类胰岛素磺脲类双胍类胰岛素 - -糖苷酶抑制剂胰岛素糖苷酶抑制剂胰岛素 噻唑烷二酮磺脲类噻唑烷二酮磺脲类 噻唑烷二酮双胍类噻唑烷二酮双胍类 噻唑烷二酮胰岛素噻唑烷二酮胰岛素 胰岛素治疗胰岛素治疗 制剂制剂: 按纯度分类按纯度分类: A.普通结晶胰岛素普通结晶胰岛素: 酸醇法提取并经多次结晶酸醇法提取并经多次结晶, 胰岛素原胰岛素原 10000ppm。 B.单峰纯胰岛素单峰纯胰岛素:凝胶过滤法提纯凝胶过滤法提纯, 胰岛素原胰岛素原50ppm。 C.单组分胰岛素单组分胰岛素:结晶和分子筛及离子交换色谱法结晶和分子筛及离子交换

28、色谱法 胰岛素原胰岛素原200u/日日 +皮质醇皮质醇+口服降糖药口服降糖药 5）Somoggt现象现象:睡前尿糖睡前尿糖(-)晨起尿糖晨起尿糖(+) (晚上低血糖晚上低血糖肾上腺素、胰高糖素、皮质素肾上腺素、胰高糖素、皮质素) 处理处理:减少胰岛素用量减少胰岛素用量 6）黎明现象）黎明现象:睡前尿糖睡前尿糖(+)晨起晨起(+) 处理处理:增加胰岛素用量或睡前加长效增加胰岛素用量或睡前加长效 （四（四)运动运动:运动运动促进肌肉摄取利用葡萄糖促进肌肉摄取利用葡萄糖 提高肌体对胰提高肌体对胰岛素的敏感性岛素的敏感性血糖下血糖下 适应适应:1)肥胖型肥胖型2型糖尿病型糖尿病 2)病情基本控制的病情基本控制的1型糖尿病型糖尿病 是糖尿病的严重并发症是糖尿病的严重并发症,常危及病人的生命。常危及病人的生命。 一一).诱因：诱因： 1、2型糖尿病，在一定诱因下均可发生，型糖尿病，在一定诱因下均可发生，多见多见1型。型。 1.感染感染(肺、泌尿系等肺、泌尿系等) 2.应激应激(手术、外伤手术、外伤)