肺血栓栓塞症-CN

1、1 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）名词与定义名词与定义n肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism, PE）n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE）n肺梗死肺梗死（pulmonary infarction, PI）n深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）nPTE与与DVT共属于共属于VTE,为为VTE的二种类别的二种类别3定义n肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的

2、总称，包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。n肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。nPTE是最常见PE。n可导致肺心病.n15%发生梗死n深静脉血栓形成(DVT)4栓子 深静脉血栓深静脉血栓脂肪栓脂肪栓 附壁血栓附壁血栓羊水栓羊水栓 其他如其他如空气栓空气栓5流行病学n西方:0.5 n中国:少见病，原因：诊断手段静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素n静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素： -血液淤滞血液淤滞 -血液高凝血液高凝 -内膜损伤内膜损伤 但也有但也有6%找不到

3、易患因素。找不到易患因素。7肺栓塞的危险因素肺栓塞的危险因素:遗传性遗传性( (原发原发) )抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。8肺栓塞的危险因素肺栓塞的危险因素:获得性获得性( (继继发发) )高龄、肥胖、吸烟、制动创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管恶性肿瘤+化疗、卒中慢性静脉机能不全肾病综合征、心力衰竭妊娠/产后期、口服避孕药 。目前认为,PE病人有许多遗传倾向原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓9高危人群高危人群l长期卧床l长期口服避

4、孕药物、妊娠或分娩l血栓性静脉炎、静脉曲张l心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者）l严重创伤、长骨骨折l外科手术，静脉插管l肥胖、恶性肿瘤患者（恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关可能与凝血机制异常有关）l下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐)l血流缓慢 病理与病理生理病理与病理生理nPTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：下腔静脉径路：最多见（腘静脉上端最多见（腘静脉上端-髂静脉）髂静脉）上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔n栓塞部位栓塞部位单侧单侧双侧双侧更易发生于右侧和下肺叶更易发生于右侧和下肺叶n肺梗死肺梗死 少见少见11对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力

5、学的影响n机械阻塞对肺动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞阻塞20-30% : PAP开始升高开始升高阻塞阻塞30-40% : MPAP（平均肺动脉压）（平均肺动脉压） 30mmHg MRVP（右心室平均压）开始升高（右心室平均压）开始升高阻塞阻塞40-50% : MPAP 40mmHg RVEDP（右心（右心室舒张室舒张末压）升高末压）升高阻塞阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞 85% : 出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死n 神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响n反射机制反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰

6、竭肺肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止呼吸停止肺肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭功衰竭n 神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响n体液因素体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管

7、强烈收缩。子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。动力学改变。气体交换障碍气体交换障碍n肺通气肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。区血流增加、增快，弥散量下降。n通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。减少。n表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿促使肺泡上皮通透性增

8、加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与影响氧合与二氧化碳排除，常表现为过度通气二氧化碳排除，常表现为过度通气16肺梗死n定义：肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。n肺动脉-支气管动脉-肺泡内气体（三重氧供）n15%出现肺梗死。17慢性血栓栓塞性肺动脉高压nCTEPH-急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心肥厚甚至右心衰竭。18n严重程度取决于栓子大小、数目、部位、严重程度取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺多个栓子的递

9、次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。作用，使临床表现错综复杂，表现各异。19临床症状n 症状多样性和非特异性，临床表现从无明临床表现从无明显症状到突然猝死显症状到突然猝死。常见症状有：n 1、呼吸困难；n 2、胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）；n 3、晕厥；（可为PTE的唯一或首发症状）n 4、烦躁、惊恐甚至濒死感；n 5、咯血；常为小量咯血n 6、咳嗽；心悸n三联征三联征“呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血”20体征：n一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦

10、音或胸腔积液 的相应体征；n二、循环系统：心率快，血压变化，严重者出现 血压下降甚至休克。P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张、肝 大伴压痛；肝颈回流征(+)等。n三、可伴发热，多为低热，少数可有中度以上发 热。 21DVT的症状及体征：n患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着。n有一侧肢体肿胀 (髌骨上15cm，下10cm比对侧1cm以上有临床意义）局部压痛及皮温升高。22 DVT23诊断及诊断及鉴别诊断鉴别诊断n根据临床情况怀疑怀疑PTE：n(1)对存在危险因素的病例，需有较强的诊断意识诊断意识。n(2) 高危病例出现不明

11、原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的提示意义。n(3)结合心电图、肺CTA/胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病。n(4)宜尽快常规行D-二聚体二聚体，据以作出可能的排除诊断。n(5)心脏超声心脏超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性。24诊断要点疑疑诊诊n1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛n2、D-二聚体 低于500ug/L，对PTE有重要的排除诊断价值。n3、动脉血气 低氧血症、低碳酸血症 肺泡-动脉血氧分压差增大 P（A-

12、a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg25n4、EKG nS1QT征nV1-2 T波改变和ST段异常n肺型P波n完全或不完全性右束支传导阻滞n注意动态观察心电图的变化n5、X线胸片线胸片1、肺动脉阻塞征：、肺动脉阻塞征：肺纹理肺纹理变细、稀疏或消失，肺透亮变细、稀疏或消失，肺透亮度增加度增加2、肺动脉高压征集右心扩大征：右下肺动脉干增宽或、肺动脉高压征集右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆、右心室扩大伴截断征，肺动脉段膨隆、右心室扩大3、肺组织继发改变：局部片状阴影，尖端指向肺门楔、肺组织继发改变：局部片状阴影，尖端指向肺门楔形阴影，肺不张或膨

13、胀不全，患侧横隔抬高，胸腔积形阴影，肺不张或膨胀不全，患侧横隔抬高，胸腔积液液2627286、超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低n 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大n 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常n 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张n 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快n 下腔静脉扩张下腔静脉扩张29诊断要点确诊确诊n一、螺旋CT及CT肺动脉造影（CTPA）：n准确发现段以上血栓。n直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影n间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或

14、盘状肺不张，中心肺动脉扩张剂远端血管分支减少或消失；30二、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：n目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率95。VQ显像的表现可分为：n (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(VQ不匹配)；n (2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是 肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不 大。n （3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。31三、磁共振成像和磁共振肺动脉造影。nMRPA可直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区四、肺四、肺 动动 脉脉 造造 影影n 敏感性

15、敏感性98%，特异性，特异性95-98%n 主要征象主要征象血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损伴或不伴轨道征的血流阻断伴或不伴轨道征的血流阻断n 间接征象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟3334353637肺肺 栓栓 塞塞 的的 临临 床床 分分 型型n一、一、急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症n 高危（大面积）高危（大面积）PTE：临床表现休克或低血压：临床表现休克或低血压标准：收缩压标准：收缩压180mmHg或舒张压110mmHg ；创伤性心肺复苏术；血小板计数低于100109/L；妊娠、分娩后2周之内的；感染性心内膜炎；严重肝肾

16、功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；抗凝过程中；心包炎或心包积液；高龄等。43n 4、溶栓并发症及注意事项：n 主要的并发症是出血，发生率约为18-27。n 因此应该注意n （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。n （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 活化的部分疑血活酶时间APTT。n （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。44n5、常用溶栓药物： 尿激酶尿激酶(UK） 链激酶链激酶(SK）组织型纤维蛋白溶酶组织型纤维蛋白溶酶原激酶原激酶 （rtPA）n溶栓方案：溶栓方案：UK：4400I

17、U/kg，静推静推10min, 2200IU/kg静滴静滴12小时；小时；2万万IU/kg静滴静滴2小时小时SK：25万万IU静注静注30min, 10万万IU/h静滴静滴24h（药前使用（药前使用苯海拉明、地塞米松抗过敏）苯海拉明、地塞米松抗过敏）rtPA：50mg静滴静滴2h溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍（60秒）时，给予抗凝治疗。45治疗：n3抗凝治疗抗凝治疗n 目的：防止血栓再形成和复发目的：防止血栓再形成和复发n 药物：药物：普通肝素（UFH）；低分子肝素钠（LMWH）；磺达肝葵钠（fondaparinux）；华法令（warfarin）等n 治疗时机：临床

18、疑诊治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用时开始使用n禁忌症禁忌症活动性出血活动性出血凝血功能障碍凝血功能障碍血小板减少血小板减少未控制的严重高血压未控制的严重高血压46肝素（肝素（UFH）n 负荷量：负荷量：30005000IU或或80IU/kg静注静注n 维持量：维持量：18IU/kg/h或或250IU/kg 皮下注射皮下注射/12hn 剂量调整：根据剂量调整：根据APTT进行进行n 目标：目标：APTT达到并维持达到并维持1.52.5倍正常值倍正常值 6-8小时小时 APTT达治疗水平达治疗水平n 副作用：血小板减少症，注意复查血小板副作用：血小板减少症，注意复查血小板47低分子肝素（LMW

19、H）n根据体重给药nanti Xa IU/kgn1-2次次/日日n皮下注射皮下注射48常用低分子肝素常用低分子肝素 商品名商品名 平均分子量（平均分子量（D） 抗抗Xa :a 半衰期（半衰期（h）肝素肝素 15000 1:1 0.51达肝素钠达肝素钠 Fragmin 5000 2:1 23那屈肝素钠那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.53依诺肝素钠依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7:1 34.5舍托肝素钠舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 23亨扎肝素钠亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 11.5瑞肝素钠瑞肝素钠 Clivar

20、in 3900 5:1 49UFH与与LMWHs作用与并发出血比较作用与并发出血比较 例数例数 DVT复发或复发或PE发生发生 出血出血UFH 219 6.9% 5%LMWHs 213 2.8% 0.5%50磺达肝葵钠（fondaparinux）n5 50n7.5 50-100n10 100n皮下注射n1次/日51华华 法法 林林n 使用时机：使用时机：肝素肝素/磺达肝葵钠应用后第磺达肝葵钠应用后第1天开始口服天开始口服n 初始剂量：初始剂量：35mg/d n与肝素重叠应用与肝素重叠应用5天，天， INR达达2.0-3.0（2.5），），或或PT延长至正常值延长至正常值1.5-2.5倍，停用肝素。倍，停用肝素。n 治疗目标：治疗目标：INR达达2.0-3.0（2.5）n 监测方法：监测方法：达治疗水平前，