胆总管结石护理

1、胆总管结石护理查房许艳芳 n病史介绍n护理体检n相关知识n护理诊断n健康教育病史介绍n患者患者 徐朝富徐朝富 男男 68岁岁 2290828n患者于患者于09年年12月行胆囊切除术，月行胆囊切除术，10年年3月行脾切除，月行脾切除，10年年11月行心脏瓣膜置换术。本次系月行心脏瓣膜置换术。本次系“上腹部疼痛上腹部疼痛10天余天余”拟诊胆总管结石，胆道感染，胆囊切除术后，拟诊胆总管结石，胆道感染，胆囊切除术后，脾切除术，心脏瓣膜置换术后脾切除术，心脏瓣膜置换术后 于于7.16入院，入院后入院，入院后完善检查，予抗感染保肝护胃降酶等处理，排除手术完善检查，予抗感染保肝护胃降酶等处理，排除手术禁忌于

2、禁忌于7.19行行ERCP胆总管支架置入术。于胆总管支架置入术。于7.25行行胆胆总管切开取石总管切开取石+T管引流术管引流术，术后转，术后转ICU治疗。于治疗。于7.29转入我科继续治疗。现治疗上予保肝抗感染退黄抗凝转入我科继续治疗。现治疗上予保肝抗感染退黄抗凝控制房颤等治疗。至控制房颤等治疗。至8.13日患者生命体征平稳，神清，日患者生命体征平稳，神清，精神可，右腹精神可，右腹T管引流在位，引流畅，切口敷料干燥，管引流在位，引流畅，切口敷料干燥，全腹软，下腹轻压痛，无明显反跳痛，双下肢不肿。全腹软，下腹轻压痛，无明显反跳痛，双下肢不肿。检查n7.4外院CT示：胆总管结石，脾切除术后。 B超

3、：轻度脂肪肝，胆总管结石(较大直径16*28*25mm）。 7.18上腹B超：胆总管上段细小强回声伴胆道轻度扩张。 7.26 腹腔B超：腹腔积液，下腹部片状高回声。 8.2 腹腔B超：肠间隙积液。n7.16心电图示：Af，st段改变。 8.5心电图示：窦性心动过速。8.7引流液药敏+细菌培养：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌。 P波消失，代之以大小不等波消失，代之以大小不等形状各异的形状各异的f波，频率为波，频率为350-600次分次分 R-R间期绝对不等间期绝对不等 QRS波一般不增宽波一般不增宽结石生化血常规 DIC检查体格检查胆总管结石定义病理临床表现检查治疗相关知识肝内、外胆道系统胆总管结石

4、指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。病理n胆管梗阻胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞n继发感染继发感染q管壁充血、水肿，加重梗阻管壁充血、水肿，加重梗阻q胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症q胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血n肝细胞损害肝细胞损害q胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）q胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）（胆

5、管炎的反复发作）胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎临床表现n平时可无症状平时可无症状n继发感染及合并梗阻时，出现继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症三联症q腹痛腹痛n结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起n右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐q寒战、高热寒战、高热n 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症脓性胆汁返流入血，产生脓毒症q黄疸黄疸n波动性和间歇性波动性和间歇性n常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有轻重程度、出现时间与梗阻程度、

6、有无合并感染、有无胆囊有关关相关检查n体检体检q右上腹或剑突下深压痛右上腹或剑突下深压痛q胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征n实验室检查实验室检查q白细胞计数及中性粒细胞白细胞计数及中性粒细胞qTB,DB;ALP;q尿中胆红素尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均，尿中、粪中尿胆元均n影像学检查影像学检查qB超（超（首选首选）、）、CT、ERCP或或PTC治疗治疗n1 .1 .外科手术治疗外科手术治疗手术原则：取尽结石手术原则：取尽结石 解除梗阻解除梗阻 去除病灶去除病灶 通畅引流通畅引流手术方法：手术方法：胆总管切开取石胆总

7、管切开取石+T+T管引流管引流 胆肠吻合术胆肠吻合术 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 n2 2. .内镜治疗内镜治疗 ERCPERCPESTEST、ERBDERBD、ENBDENBDn3.3.中西医结合非手术治疗中西医结合非手术治疗 舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉心房颤动n简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达心房激动的频率达300-600300-600次分，心跳频率往往次分，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到快而不规则，有时候可以达到100-160100-160次分，不次分，不仅比正常人心跳

8、快得多，而且绝对不整齐，心房仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。失去有效的收缩功能。n心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌对不规整，同时可发现脉搏短绌。危害肺栓塞肺栓塞脑栓塞脑栓塞血栓形成血栓形成心脏瓣膜病n是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。n瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的主要 手段，血栓栓塞是术后主要并发症之一。抗凝治疗护理诊断（术前）护理诊断（术前）1.疼痛：与结石嵌顿胆总管下端，引起胆

9、总管平滑肌痉挛有关。2.焦虑: 与担心疾病预后有关。疼痛疼痛病人病人疼痛评分小于疼痛评分小于3 3分。分。为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到到“四轻四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。指导病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注指导病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。人充足的心理支持。遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。患者患

10、者7.187.18疼痛评分为疼痛评分为3 3分。分。目标措施措施评价焦虑焦虑n患者焦虑感减轻，积极配合治疗。患者焦虑感减轻，积极配合治疗。耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。同室病友。 鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，病

11、情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。 经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。立战胜疾病的信心。7 7月月1919日患者焦虑感减轻，积极配合治疗。日患者焦虑感减轻，积极配合治疗。目标措施措施评价护理诊断（术后）护理诊断（术后）n潜在并发症：急性胰腺炎潜在并发症：急性胰腺炎 肝脓肿肝脓肿 胆道、腹腔内再次出胆道

12、、腹腔内再次出血血 胆漏胆漏 胆管狭窄胆管狭窄 结石残留、心律失常、血栓形成、猝结石残留、心律失常、血栓形成、猝死等。死等。n心输出量减少：与心律失常有关心输出量减少：与心律失常有关n疼痛疼痛: :与手术切口疼痛有关与手术切口疼痛有关n营养失调营养失调 低于机体需要量：与摄入不足及消耗增高有关。低于机体需要量：与摄入不足及消耗增高有关。n有引流管引流失效的危险：引流管脱出有引流管引流失效的危险：引流管脱出 引流阻塞引流阻塞 逆行逆行感染感染 残余结石等有关。残余结石等有关。 n体温过高：与术后合并感染或对手术创伤的反应有关。体温过高：与术后合并感染或对手术创伤的反应有关。n有皮肤完整性受损的危

13、险：与病重体弱，日久卧床有关。有皮肤完整性受损的危险：与病重体弱，日久卧床有关。n生活自理能力下降：与手术及术后放置引流管有关生活自理能力下降：与手术及术后放置引流管有关n知识缺乏：缺乏保健及健康知识。知识缺乏：缺乏保健及健康知识。潜在并发症：急性胰腺炎潜在并发症：急性胰腺炎 肝脓肿肝脓肿 胆道、腹腔内再次胆道、腹腔内再次出血出血 胆漏胆漏 胆管狭窄胆管狭窄 结石残留、血栓形成、猝死等结石残留、血栓形成、猝死等。无并发症发生并发症发生n严格卧床休息，做好基础护理，加强巡视，协助患者日严格卧床休息，做好基础护理，加强巡视，协助患者日常活动，做好心理护理，满足患者合理要求。常活动，做好心理护理，满

14、足患者合理要求。n加强观察：包括生命体征、腹部情况、引流管引流的色、加强观察：包括生命体征、腹部情况、引流管引流的色、质、量，质、量，24小时尿量、各种化验结果，发现异常及时报小时尿量、各种化验结果，发现异常及时报告医生并协助处理。告医生并协助处理。n观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血，观观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血，观察尿、便、痰液颜色、性状。察尿、便、痰液颜色、性状。n及时补充电解质，维持水、电解质平衡，鼓励进高蛋白、及时补充电解质，维持水、电解质平衡，鼓励进高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食。高维生素、低脂易消化饮食。目标措施措施5. 各种治疗、护理动作要轻柔，延

15、长针眼按压时间。各种治疗、护理动作要轻柔，延长针眼按压时间。加强腹壁切口及引流管的护理。加强腹壁切口及引流管的护理。6. 做好肢体被动运动，促进血液循环，备好止血药做好肢体被动运动，促进血液循环，备好止血药物，定期检测凝血指标。物，定期检测凝血指标。7. 持续心电监护，严密观察心电图波形，观察患者持续心电监护，严密观察心电图波形，观察患者面色及精神状态等，及时发现异常。面色及精神状态等，及时发现异常。8. 备好抢救物品，一旦出现出血、心律失常的征象，备好抢救物品，一旦出现出血、心律失常的征象，立即报告医生，并采用相应急救措施。立即报告医生，并采用相应急救措施。至至8.13未发生并发症。未发生并

16、发症。措施措施评价心输出量减少：与心律失常有关心输出量减少：与心律失常有关维持患者生命体征平稳维持患者生命体征平稳n密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率律的变化。密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率律的变化。n减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通畅，避免用力大便；畅，避免用力大便；n给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠。给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠。n准确记录出入量。准确记录出入量。n备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅。备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅。8.13患者生命体征平稳。患者生命体征平

17、稳。目标措施措施评价疼痛疼痛n病人痛感减轻或消失，疼痛评分小于病人痛感减轻或消失，疼痛评分小于3 3分。分。n协助病人采取舒适的体位。协助病人采取舒适的体位。n使用非药物措施减轻痛苦（分散注意力，减轻痛使用非药物措施减轻痛苦（分散注意力，减轻痛苦）。苦）。n在疼痛加重时遵医嘱给病人使用止痛药以增强病在疼痛加重时遵医嘱给病人使用止痛药以增强病人耐受疼痛的能力。人耐受疼痛的能力。n妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。疼痛。n咳嗽，深呼吸时用手按压伤口。咳嗽，深呼吸时用手按压伤口。n记录病人对减轻疼痛措施的反应。记录病人对减轻疼痛措施的反应。 患

18、者患者7.307.30疼痛缓解，疼痛评分为疼痛缓解，疼痛评分为2 2分分. .目标措施措施评价营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量营养基本满足机体需要。营养基本满足机体需要。禁食水期间，静脉补液，防止水电解质紊乱。禁食水期间，静脉补液，防止水电解质紊乱。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。能进食后指导病人进食能进食后指导病人进食低脂、低脂、高蛋白、高糖、高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。术后适量补充白蛋白和血浆，以

19、提高机体抵抗术后适量补充白蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。力。 患者患者8.118.11白蛋白白蛋白27.5g/l27.5g/l，继续予以上措施。，继续予以上措施。 目标措施措施评价体温过高体温过高病人体温维持在正常范围。病人体温维持在正常范围。n按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁养的补充，保持口腔清洁n予物理降温，必要时遵医嘱用药。予物理降温，必要时遵医嘱用药。n预防外源性感染：预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。开窗通风，紫外线

20、消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。n用药护理用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。 8.38.3以后体温在正常范围内。以后体温在正常范围内。 目标措施措施评价有引流管引流失效的危险有引流管引流失效的危险各引流管引流通畅各引流管引流通畅予管道滑脱评分。予管道滑脱评分。定时挤压引流管，防止堵塞。定时挤压引流管，防止堵塞。巡视病房，保持双套管保持引流通畅。巡视病房，保持双套管保持引流通畅。注意观察引流液的色、量及性质。注意观察引流液的色、量及性质。妥善固定，防止扭曲、牵拉

21、。妥善固定，防止扭曲、牵拉。8.28.2双套管拔除；双套管拔除；8.13T8.13T管引流通畅，固定在位，管管引流通畅，固定在位，管道评分道评分3 3分。分。目标措施措施评价有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 皮肤完整无损。皮肤完整无损。 n帮助病人每两小时床上翻身活动肢体，如病情限制皮帮助病人每两小时床上翻身活动肢体，如病情限制皮肤有发红时及时用透明贴保护皮肤。肤有发红时及时用透明贴保护皮肤。n每天温水擦浴按摩背部及骨突处数次，以促进局部血每天温水擦浴按摩背部及骨突处数次，以促进局部血液循环。液循环。 n保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。 n协助病

22、人使用大、小便器，切忌拖拉病人。协助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。n保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。及时换药。 病人至病人至8.138.13没有出现皮肤破损。没有出现皮肤破损。 目标措施措施评价生活自理能力下降生活自理能力下降n病人生活需要能得到满足。病人生活需要能得到满足。备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。整干燥

23、。提供合适的就餐体位，食物温度适宜，软硬适中。提供合适的就餐体位，食物温度适宜，软硬适中。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。至至8.138.13得到有效的照顾，基本满足患者生活需要得到有效的照顾，基本满足患者生活需要. .目标目标措施措施评价评价知识缺乏病人术后能够适应疾病生活，出院时掌握饮食，病人术后能够适应疾病生活，出院时掌握饮食，T T管的管的家庭护理等相关保健知识。家庭护理等相关保健知识。n提供一个安静没有干扰的健康教育环境。做健康教育时保持提供一个安静没有干扰的健康教育环境。做健康教育时保持病人体位舒适。病人体位舒适。n讲解相

24、关知识前，让病人及家属明确健康教育的目的。讲解相关知识前，让病人及家属明确健康教育的目的。n允许患育者选择其认为最重要的和最想了解的内容。允许患育者选择其认为最重要的和最想了解的内容。n帮助患者者把所学到知识运用到日常生活中。帮助患者者把所学到知识运用到日常生活中。n鼓励病人提出问题，耐心给予解答。鼓励病人提出问题，耐心给予解答。n在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。理解和掌握。患者至患者至8.28.2能够适应疾病生活，能够适应疾病生活，8.138.13基本能够自述饮食基本能够自述饮食及及T T管的相关护理。管的相

25、关护理。目标措施措施评价健康教育健康教育饮食指导n指导患者进低脂饮食做到指导患者进低脂饮食做到5 5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。餐。n少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。牛油、肝、

26、鱼卵类等食物。n在术后在术后1 1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主功能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的也不宜吃各类高脂肪、高热量的 快餐食品快餐食品 。胆囊切除后。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展脂肪，因为肠道中