第五章__精神障碍的预防与康复(新)2

1、第五章 精神障碍的预防与康复内容提要 一、 精神障碍的预防 二、 精神障碍的康复一、预防工作的重要性 如何预防疾病发生，是预防医学和临床各学科共同关心的一个问题。实践证明，只有较好地运用公共卫生的手段，才有可能使防病的目的付诸实践并取得成就。 一、预防工作的重要性 在精神病学方面，广泛应用现代医学理论研究成果和来自实践的经验，以公共卫生的方式开展预防工作已有很长的历史。一、预防工作的重要性 目前已达成的普遍共识，即“精神卫生是公共卫生的重要组成部分”，而预防工作不能离开精神病学临床实践。预防精神病学被认为是临床精神病学范畴的延伸及其重要组成部分，而绝非离开精神病学临床实践的公共卫生工作。一、预

2、防工作的重要性 据WHO资料，全球精神疾病绝对数高达5亿多。以精神分裂症为例，美国和欧洲大部国家中的患病率为1，而一些散居院外、病情潜隐者尚未统计在内。 1982年国内12个地区精神疾病流行病学调查精神分裂症患病率为475。一、预防工作的重要性 再以精神发育迟滞为例，据文献报道，在美国中度和重度者占人口的O35% wHO(1990)“精神发育迟滞初级预防指南”提示，精神发育迟滞患病率，发展中国家为46、发达国家为0525； 一、预防工作的重要性 重度精神发育迟滞，发展中国家为O516、发达国家为03o4；我国12个地区精神疾病流行病学调查的重度精神发育迟滞患病率为288。一、预防工作的重要性

3、随着人口老龄化，老年性痴呆也成为重点关注的精神疾病。美国65岁高龄人群中老年性痴呆病人达45；北京西城区痴呆综合征流行病学调查5172名60岁及以上老人中，痴呆患病率754， 一、预防工作的重要性 其中脑血管性痴呆503、老年性痴呆193、混合性痴呆039；65岁及以上人群中，痴呆患病率为1026。一、预防工作的重要性 此外，常见的心因性疾患和神经症等精神疾病，确实构成了人类健康的一大威胁。 一、预防工作的重要性 近年研究发现，尽管在不同社会文化中疾病种类不同，某些疾病的临床病象也随文化不同而有所差异，但抑郁症、老年性痴呆，双相障碍及精神分裂症等对人类影响较大的精神障碍，仍是预防和康复领域需要

4、重点加强研究和服务的疾病。一、预防工作的重要性 最常见的精神分裂症、精神发育迟滞、以及某些脑器质性精神病的患病规律，有不少相似之处。 说明研究和实施预防此类疾病，是需医学科学许多领域共同协作，为之奋斗的神圣职责。一、预防工作的重要性 由于精神病学在整个医学中发展较晚，也由于本专业自身基础理论的复杂性，有相当多的常见精神疾病的病因和发病机制至今尚未阐明。 一、预防工作的重要性 加之旧观念的影响，精神病的病因被长时期地认为神秘莫测而忽视，妨碍了精神病预防工作的开展。 实际上，精神病人一人患病往往累及家庭和集体，无可避免地影响到劳动生产。一、预防工作的重要性 有些病人还会长期给社会增添负担，甚至造成

5、危害。就一个国家而论，对精神病患者的管理、安排与治疗护理，无疑会增加庞大的财政开支。以美国为例，仅1974年一年，直接、间接用于精神病的开支已达3678亿美元(Steven，1978)。 一、预防工作的重要性 可见，预防精神疾病的发生不单单是医学科学中的重要课题，也是发展社会文化和办好社会福利事业的重要工作，理所当然地应受到重视。二、国外精神疾病预防工作的现状 精神疾病的预防工作来自实践，并在不断的实践中向前发展。迄今为止，精神疾病的预防工作基本上还处于探索阶段，建立于现代自然科学基础、完善的预防措施还远未被人们所认识和掌握。 二、国外精神疾病预防工作的现状 值得强调的是，探讨病因和揭示其内在

6、发病规律，恰恰是科学预防工作的最终目标。二、国外精神疾病预防工作的现状 上溯几十年精神疾病预防工作的发展情况，主要是发展和扩大人类心理卫生的简史，乃社会历史与科学文化条件所决定。 Pinel在1792年积极倡导无约束地管理和治疗精神病人，从广义上理解，应视为心理卫生工作的开端。二、国外精神疾病预防工作的现状 之后的许多年间，不少精神病学家，如Adolf Meyer强调 理因素在精神疾病发病中的重要性，也强调了心理因素在防病中的地位。二、国外精神疾病预防工作的现状 国际性精神卫生工作会议，已分别在1930、1937和1948年召开了3届，至1992年2月在日内瓦召开wH0第九届精神卫生全球规划协

7、调会议。 二、国外精神疾病预防工作的现状 至今，WHO已专设精神病流行病学和心理卫生管理机构，执行全球范围内心理卫生工作的学术交流，协调各地区心理卫生工作的开展。二、国外精神疾病预防工作的现状 有组织地开展心理卫生工作，始于20世纪20年代。1924年，美国产生了行为精神病学，致力于研究少年儿童犯罪和一些精神疾病的边缘状态，并探索从儿童个体的发育成长及家庭环境人手，开展预防性的精神卫生工作。二、国外精神疾病预防工作的现状 在精神疾病预防和治疗的卫生行政管理措施方面，近年来一些医学先进的国家已比较重视。以美国为例，1963年联邦立法会议通过了社区精神卫生中心(community mentalhe

8、alth tenter act)。 二、国外精神疾病预防工作的现状 其目的是由联邦出资，在全国范围内统筹建立两千个精神卫生中心，使病人就近医疗，防止病人的过度集中和与世隔绝；法案还规定了一些精神疾病的预防方案。三、我国的精神疾病预防工作 - 建国以来，我国精神病和其他医学学科一样，贯彻执行了预防为主的方针，以医院为中心扩大院外防治工作，正在建立和健全适合我国实际需要的精神病防治体系，为早期发现、及时治疗常见精神病取得了一些成果。三、我国的精神疾病预防工作 在我国，退休职工享受退休金和医疗保险等待遇，不少地区设有福利院，大部分高龄老人的生活得到了保障，大大提高了老年人的身心健康水平。三、我国的精

9、神疾病预防工作 尤其值得指出的是，我国以预防为主的防病保健工作，包括精神疾病在内的许多疾病防治工作，都做到了专业队伍与广大基层医护人员共同协作，并为基层医护人员、乡村医生举办培训班，扩大精神病学的教学面，在群众中开展精神病防治知识的普及工作，取得了范围广、收效大的预防效果。三、我国的精神疾病预防工作 所有这些情况将为开展精神疾病的预防工作提供极为有利的条件，展示广阔前景。三、我国的精神疾病预防工作 精神障碍的预防日益受到各国医学家的密切关注，目前主要是结合各自不同的社会制度与文化、民族特点，多方并举，综合性地开展预防精神障碍的工作，但尚未形成规律性的精神障碍预防的实践经验和理论，要从根本上预防

10、精神障碍的发生，有待于各种精神障碍的病因、发病机制的探索和突破，也需要精神病学与各相关学科的进一步发展。四、精神障碍的“三级预防” Caplan(1964)首先倡导应重视精神障碍的预防，并提出“三级预防”模式，对精神卫 生的实践产生了巨大的影响。以后，各国对于精神障碍的预防工作也就主要从这三方面展开。 (一)一级预防 病因预防，通过消除或减少病因或致病因素，防止或减少精神障碍的发生，属于最积极、最主动的预防措施。然而，许多精神障碍的病因至今未明，因此在精神科实施一级预防难度较大。(一)一级预防 1对某些病因较明晰的器质性精神障碍或精神发育迟滞，应采取针对性措施，杜绝疾病的发生。 (一)一级预防

11、 如因某些病毒、细菌感染引起的精神障碍，应从各种途径防止或减少感染的机会；对于因地方性缺碘所致精神发育迟滞，则从改善饮食结构、碘盐供应等方面着手。 诸如此类的问题，目前正受到人们的关注，并得到较明显改变。(一)一级预防 2对那些可能与遗传有关的精神障碍，一则需要政府相关部门制订法律、法规，通过禁止近亲婚配，限制具有高度遗传危险性的患者结婚与生育。 (一)一级预防 二则需要精神病学学科及相关学科的配合和努力，通过积极宣传，开展遗传咨询，进行保健检查等防止此类精神障碍发生。(一)一级预防 3对发病与病前个性特征密切相关的精神障碍，要从儿童时期的培养教育着手，重视家庭教育，开设幼儿心理卫生课程，注意

12、培养儿童健康、健全的人格。(一)一级预防 4社会竞争加剧、生活节奏加快、人际关系复杂化，不可避免地会造成各种应激性事件增加。为此，充分加强精神卫生知识的普及与宣教，及时提供正确的心理咨询服务，是使各界人士重视心理卫生和精神健康、有效地防止外界因素的侵扰、减少与各种应激相关的心理障碍发生的有效途径。(一)一级预防 5大力加强精神医学基础理论的研究工作，通过与医学遗传学、医学影像学及医学心理学等分支学科的合作，深入探讨精神障碍的病因和发病机制。(一)一级预防 6定期进行精神障碍的流行病学调查，研究精神障碍在人群中的发病率、发病规律、影响因素及分布情况等，结合地区人口构成的变化，为相关部门制订规划、

13、进行决策从宏观上预防精神障碍提供依据。(二)二级预防 二级预防着重对精神障碍的早期发现、早期诊断、早期治疗，并争取在疾病缓解后有良好预后，防止复发。 就现状而言，这是对许多精神障碍的病程转归及预后有重要影响的措施，是精神障碍防治工作中极为重要的环节。(二)二级预防 不少精神障碍患者因亚急性或慢性起病、症状隐匿、临床表现缺乏明确的特征性，往往失去及时干预、及时处理的机会，若能早诊断、早治疗则不致延误病情。(二)二级预防 精神障碍的二级预防应采取如下具体措施。 1积极、深入并有计划地向广大群众宣传精神障碍的有关知识，让人们能初步认识精神疾病；同时改善对精神障碍以及精神疾病患者的不正确看法，消除社会

14、偏见；通过提高早期识别能力尽量把疾病控制在萌芽或初发状态。(二)二级预防 2对已发现的精神障碍患者，应予以充分、有效的治疗，争取使疾病达到完全缓解，同时积极随访与巩固治疗，减少复发。(二)二级预防 3对病情已好转的患者，应进行多种形式的心理治疗和康复训练。让患者正确认识疾患，进一步正确认识自己，优化自己的性格，恰当应对现实生活中的各种心理社会因素。(二)二级预防 4做好出院病人的定期随访工作，使病人能接受及时而有针对性的医疗指导与医疗服务；并指导和协助家属帮病人解决各种心理卫生方面的问题。 (二)二级预防 5对综合性医院医护人员普及精神医学知识，设立精神科、心理咨询门诊。定期举行不同类型的培训

15、班，系统介绍精神疾病的主要症状、常见精神障碍的诊断要点、常用治疗方法、精神药物使用原则及药物不良反应的识别与处理，不断提高对精神障碍的防治水平。(二)二级预防 6关心并满足精神障碍患者的合理要求，重视心理、社会环境因素对疾病预后的影响。做好病人出院后的各种合理安排，避免不必要的生活事件应激，尊重病人的人格。(三)三级预防 三级预防的要点，是做好精神残疾者的康复训练，最大限度地促进患者的社会功能恢复，减少精神疾病复发，并将这一工作深人到初级卫生保健系统之中。(三)三级预防 1积极谋求各级政府部门重视、支持精神疾患的防治工作，成立精神障碍防治、康复的领导及协调工作小组。逐步形成政府主管部门主持、相

16、关系统协作的精神障碍防治、康复体系，如工作人员、康复机构、康复措施的安排等。(三)三级预防 该体系可对巩固治疗效果，减少复发，减少精神残疾，减少整个社会的医疗支出与疾病损益，提高人们生活质量和健康水平起到积极作用。(三)三级预防 2强调住院康复。住院治疗是精神障碍康复的第一步，在住院期间积极开展对患者生活自理能力、人际交往能力、职业操作能力的训练，促使病人能顺利地从医院过渡到社区。(三)三级预防 3动员家庭成员支持、参与精神障碍患者的康复活动。家属积极投入、认真照顾、恰当的情感表达并以正确的态度对待患者，可显著减少家庭和社会环境对患者的不良影响，促进其康复。(三)三级预防 目前，国内较多开展的

17、精神障碍患者家属联谊会，定期为家属讲解系统的心理卫生知识，施以正确对待病人、减轻病人的精神压力以及如何促进病人的康复、巩固治疗效果、减少疾病复发等基础理论教育，并开展家属间的积极交流，是十分有效的预防方式。(三)三级预防 4想方设法，妥善解决精神障碍、精神残疾人士恢复工作或重新就业，对支持其心理处境与投身于社会大环境接受锻炼具有相当重要的作用。但此项工作的实施难度较大，需要法律、法规、政策的保障还需舆论的大力宣传，更要得到社会各界的理解与支持。五 各类精神障碍和心理问题的预防 (一)心因性精神疾病 临床实践提示，某些精神疾病的发病过程中，机体反应不仅以诱发因素的强度、持续时间和机体的机能状态为

18、转移，同时也与病人的病前个性特征紧密相关。 因此，预防精神疾病，首先防治心因性疾病，具有相当重要的作用。 (一)心因性精神疾病的预防 精神健康，除直接受社会文化的影响，还与个体的高级神经活动过程的均衡性和灵活性有密切关联。巴甫洛夫的高级神经活动学说指出，神经类型虽具有天赋的特性，但仍存在高度的可塑性。 (一)心因性精神疾病的预防 因此，个体的个性锻炼，包括对强而不可抑制型的人经常不断地训练其内抑制过程，培养其忍耐、克制和涵养的能力，可消除过多的兴奋性，以促其兴奋和抑制的均衡；对弱型者，经培养和锻炼，也可消除过多的被动性防御反应，变得逐渐坚强。 (一)心因性精神疾病的预防 同理，通过个性锻炼，还

19、可增进神经过程的灵活性，防止因外周环境的急剧变化造成的高级神经活动夫调。 (一)心因性精神疾病的预防 此外，还要注意神经系统的机能状态。实践证明，高级神经活动处于衰弱时，如过度疲劳、长期失眠或躯体耗竭，容易促成某些心因性精神疾病的发生。 (一)心因性精神疾病的预防 因此，注意睡眠情况、劳逸结合加强体育锻炼，增强体质，对防止心因性疾病的发生有着积极意义。(二)躯体疾病所致的精神障碍的预防 精神现象以大脑为物质基础，若不关心整体的健康状况，孤立地关心精神健康，无从获得成效。广泛地发展预防医学，对减少许多精神疾病非常有益。(二)躯体疾病所致的精神障碍的预防 参加体育运动，增强体质，以加强机体对传染病

20、的抵抗力，减少许多急、慢性中枢神经系统感染性精神障碍的发生。 随着工农业的高度发展，需要十分注意劳动防护，以减免像汞、铅、锰、苯、一氧化碳、四氯化碳以及某些农药、化肥引致急慢性中毒性精神障碍的发生。 (二)躯体疾病所致的精神障碍的预防 要加强交通管理，防止交通事故。厂矿企业中凡有爆破、高空或井下等危险作业处，要注意防止颅脑损伤，减少颅脑外伤性精神障碍。(二)躯体疾病所致的精神障碍的预防 继续广泛深入地防治寄生虫病，如疟疾、血吸虫病和绦虫病等，对流行性地方病如甲状 腺肿，也应早期服药治疗。 对某些躯体疾病并发的精神障碍，如心脑综合征、许多内分泌性精神障碍等的发病规律和诊治措施，都要普及到全科医生

21、，使其提高警觉，注意防治，并能及时妥善处理。 (二)躯体疾病所致的精神障碍的预防 普及常用药物和一些新药(包括精神药物)导致精神障碍的基本知识、识别和处理的要点。宣传合理使用药物，以期最大限度减少药物中毒的发生。(三)精神发育迟滞的预防 精神发育迟滞是多种病因作用于个体生长发育早期、形成以智力低下为主的一些神经精神障碍的症状群。预防精神发育迟滞，必须配合各有关学科，从多方面着手工作，才能取得较好效果。(三)精神发育迟滞的预防 1积极开展妇幼保健 个体的发育成长从胎儿期开始，预防精神发育迟滞，首先应重视孕妇保健工作。妇女妊娠后应注意防止感染、中毒、外伤和营养不良。哺育婴幼儿时仍须注意喂养，防止各

22、种婴幼儿的感染性疾患。(三)精神发育迟滞的预防 2健全助产工作，防止产伤据研究，分娩时新生儿的产伤是一些精神发育迟滞、癫痫和神经功能障碍的常见原因。为此，必须重视助产工作，强调产前检查，科学接生。 (三)精神发育迟滞的预防 3防治地方性疾病 早期防治地方性甲状腺肿，可预防呆小症的发生。主要措施是在流行地区，孕妇要在妊娠的头34个月中，每日坚持服用碘化钾2030mg。(三)精神发育迟滞的预防 4开展遗传咨询工作 遗传因素是某些精神发育迟滞的基本原因。近亲婚配所生子女中遗传性疾病的发病率高，应宣传避免近亲结婚，以减少这类精神疾病的发生。近年开展的遗传咨询工作，对减少某些精神发育迟滞的出生很有帮助。

23、 (三)精神发育迟滞的预防 如遇有一胎发生精神发育迟滞，预测其后出生的孩子是否仍有可能出现同类疾病，即需遗传学家指导其生育。 如在妊娠第1216周实施羊水穿刺，检验羊水细胞有否染色体畸变，即可决定是否需中止妊娠，以减少精神发育迟滞患儿的出生率。(三)精神发育迟滞的预防 5早期开展预防性治疗 对怀疑患苯丙酮酸尿症的患儿，在其出生后的38天，或摄人蛋白饮食2448小时后，可进行尿苯丙酮酸检验。方法是进行尿布试验，从出生起即作常规测定。 对此类患者，应限制摄入含苯丙氨酸成分的食物，防止由于苯丙氨酸代谢不全形成的中间产物影响其中枢神经系统发育。(四)老年期精神疾病的预防 1改善退休老人的福利待遇，提高

24、其物质生活水平，协调其家庭生活，丰富文化生活内容，并减少精神紧张。对已发生心因性疾患者，应充分地重视环境调整与精神治疗。 (四)老年期精神疾病的预防 2防止老年性谵妄，在伴发躯体性疾病的同时，高龄患者易产生老年性谵妄。故应积极防治躯体疾病，注意患者使用任何药物的耐受情况。解除躯体疾患或营养、代谢失调后，老年性谵妄可望恢复常态。(四)老年期精神疾病的预防 3注意改善脑功能状态，防止缺血性脑疾患导致的精神异常。要防止脑动脉硬化的发展，加强脑血循环。必要时可以进行预防性治疗措施，如服用降血脂、减轻血管脆性、促进小动脉扩张的药物等。(四)老年期精神疾病的预防 4开展老年心理卫生的宣传与咨询，普及医疗卫

25、生常识，增强老年人的适应能力。以早期发现，及时诊治，减少老年人的心理障碍和精神疾病。第二节精神障碍的康复 康复主要指躯体功能、心理功能和社会功能以及职业能力的恢复。WHO于1969年提出康复的定义：“康复是指综合性地与协调性地应用医学的、教育的、社会的、职业的和其他一切可能的措施，对残疾者进行反复训练，减轻致残因素造成的后果，使伤者、病者和残疾人尽快和最大限度地恢复与改善其已丧失或削弱的各方面功能，尽量提高其活动能力，改善生活自理能力，促使其重新参加社会活动并提高生活质量。”精神障碍的康复 康复医学是特指促进伤者、病者与残疾者康复的一门医学学科，为康复的目的而研究探索有关功能障碍的预防、评定及

26、处理(包括治疗、训练等)等问题。 康复精神医学是康复医学的分支学科，它随康复医学的迅速发展以及精神医学的不断进展与精神卫生服务的逐步深化而蓬勃兴起。精神障碍的康复 特别在20世纪80年代以来，各类疾病包括精神疾病的康复问题已逐渐引起各级政府部门与广大医护工作者的密切关注。近年来，这门学科已进一步地走向比较成熟及初具规模的发展道路。 康复精神医学服务的对象包括：各种类型的精神病和精神疾病的残疾者，其中大部分是重性精神病人，且主要为慢性患者。精神障碍的康复 精神障碍康复的基本要求，是运用可能采取的手段，尽量纠正病态的精神障碍，最大限度地恢复适应社会生活的精神功能。病人的家庭成员、朋友以及社会各界人

27、士与医护人员的密切配合，是保证康复工作顺利进行并达到目的的关键。 精神障碍的康复 近年来，人们越来越认识到心理社会性干预尤其是家庭干预对精神疾病康复的重要意义，为此普遍主张积极开展家庭干预措施。二、精神障碍康复的任务 精神障碍康复有三项基本原则：即功能训练，全面康复，重返社会。 功能训练指利用各种康复的方法和手段，对精神障碍患者进行各种功能活动，包括：心理活动、躯体活动、言语交流、日常生活、职业活动和社会活动等方面能力的训练；二、精神障碍康复的任务 全面康复是康复的准则和方针，使之在心理上、生理上及社会生活上实现全面的、整体的康复；重返社会则为康复的目标和方向。二、精神障碍康复的任务 精神障碍

28、康复的任务有： 1 训练心理社会功能 训练患者生活、学习、工作方面的行为技能，尽可能恢复其参与社会生活的功能及重建独立生活的能力。 二、精神障碍康复的任务 2改善生活环境条件 改善周围环境和社会条件(不单是医院，还包括社区及家庭内的环境与人际关系)，同时积极谋求社会的同情与支持，并在服务设施和生活条件上尽可能照顾到心理社会功能障碍病人康复的需求。二、精神障碍康复的任务 3贯彻支持性心理治疗 在整个康复训练过程中，始终结合有效的支持性心理治疗，进行必要的心理教育和干预，从情绪和理智上支持精神障碍残疾者，以促进心理康复。 二、精神障碍康复的任务 4进行家庭及社会干预 积极采用心理社会干预尤其是家庭

29、干预的形式，充分动员家庭成员、亲友等参与，并进一步发挥社区、家庭、基层机构以及患者亲友的“联谊”作用，促使家庭担负起应尽的责任。二、精神障碍康复的任务 5促使患者逐步回归社会创造条件 在社区中建立有利的过渡性康复设施，如工疗站、日间医院等，使患者能逐步达到较为理想的康复而顺利重返社会。 二、精神障碍康复的任务 6努力提高生活质量 尽力提高患者在精神康复过程中的生活质量，最大限度地促使各种活动功能、技能、效能的恢复，并努力改善其社会地位、经济条件与健康状况等，是患者全面康复的首要目标和方向。三、精神障碍的医院康复 多年来，急性发病、病情严重的患者及大部分慢性精神病患者主要在各地精神卫生中心、精神

30、病院住院治疗，但因目前的医疗水平难以有效而彻底地治疗所有精神疾病，部分病人总是无法治愈，他们在行为能力上都存在着不同程度的心理与社会功能缺陷，长期滞留在医院，也有些患者因家庭或社会的偏见与歧视而不能顺利地重返社会。此类情况使相当多的精神障碍患者长时间住院。二、精神障碍康复的任务 与此同时，目前多数专科医院采用封闭式看护的管理方式，患者的活动范围仅局限于医院内，长期脱离家庭与社会，患者可因这种形式的监管形成社会剥夺，长期住院导致患者人格衰退并继发残疾。 因此，医院康复是整个精神障碍康复重要的环节之一。(一)医院康复的工作内容 精神卫生机构的精神康复工作有如下内容： 1训练患者的心理社会功能方面的

31、行为技能，包括生活、学习、工作能力与社交能力等方面的康复训练。 (一)医院康复的工作内容 2实行开放式的病员管理制度，改善患者的住院环境，从保障安全、利于康复的前提出发，尽可能建立适度的开放性生活环境，提供合适的病房生活设施并配备开展康复训练的场所与设备等。(一)医院康复的工作内容 3致力改变医院工作人员的服务质量与服务态度，建立良好的医患关系；在尊重、理解患者的同时，着力培养住院患者的自主与独立能力。 4健全医院的康复管理体制与相关的规章制度。设立康复科并配备各类从事精神障碍康复的工作人员；建立与康复管理及各种康复训练有关的制度；制定各种岗位人员的职责与康复管理要求。 (一)医院康复的工作内

32、容 5定期对精神康复工作进行评估。选用恰当的评定工具或记录表格，定期评估康复效果，并及时总结经验。(二)开放式管理与医院环境 开放式管理是精神卫生机构开展医院精神康复工作的重要前提，也是实施各项康复措施的基本条件。它要求根据病人的具体情况与医院设施等制订相应的病员开放标准，改善医院内部环境与相关的管理方式、方法。(二)开放式管理与医院环境 目前国内外不少的精神卫生医疗机构实施开放管理，逐渐扩大了病人的自由度，提供了较宽松的活动空间与接近现实社会生活的设施与条件。(二)开放式管理与医院环境 允许患者穿自己的服装；让他(她)们自行管理个人的日常物品；根据其病情不同阶段，让病人在医院内部自由活动或到

33、公共场所活动；集体出游、周末回家等都是目前国内常见的开放式管理模式。 (二)开放式管理与医院环境 患者住院期间，为他们制订有规律的作息制度与相对丰富的活动内容。通过各种工娱治疗、音乐疗法、绘画、书法、手工劳动等技能训练，加强病人与家人和社会的交往等措施，改善患者与周围环境的接触，锻炼他们的各项功能，提高交往能力。(三)医院康复的训练措施 恢复期的精神疾病患者应尽早进行各种康复训练以便为他们重返社会做准备。因此，各类住院病人均需在不同时间、按不同要求接受各种康复训练。目前国内各类医院所展开的康复训练措施主要有：(三)医院康复的训练措施 1生活行为的康复训练 目的是训练精神障碍患者逐步适应生活环境

34、的技能，使精神障碍患者掌握基本的维持日常生活与活动的行为技能，其次是娱乐与社交活动等能力。(三)医院康复的训练措施 (1)日常生活与活动技能训练 此类训练主要针对病期较长的慢性衰退型精神障碍患者。一般情况下，此类患者往往表现情感淡漠、行为退缩、活动减少、生活疏懒；严重者完全不能自理生活，甚至躯体状况及身体运动机能也处于衰弱状态。(三)医院康复的训练措施 因此，训练重点是培训个人卫生与自理生活，如洗漱、穿衣、饮食、排便等活动。训练以手把手督促的形式，且坚持每日数次，结合适当的奖励刺激。 通过23周的训练，多数患者会有明显效果。但必须持之以恒，一旦失去督促或定期刺激，这种改变会很快消退。(三)医院

35、康复的训练措施 近年来，为有效矫正精神障碍患者的缺陷并传授新的技能，各地进行了许多探索。如用代币制管理病房，当病人的行为符合训练的要求时发给筹码，病人可利用所得筹码换取物品或进行某些活动：(三)医院康复的训练措施 如打电话、周末回家、使用厨房及到病房外散步、活动等；但若病人的行为违反或不符合训练要求时，则收回筹码。 这种反复的奖惩刺激，可促使精神障碍患者学习和建立适当的行为模式，对改善病人继发性精神残疾起到促进作用。(三)医院康复的训练措施 (2)文体娱乐活动训练 重点是培养精神障碍患者参与群体活动，扩大交往接触面，达到提高生活情趣、促进身心健康的目的。训练内容及安排应按患者具体病情的好转程度

36、而选择。(三)医院康复的训练措施 包括一般游乐与观赏活动，如音乐疗法；含有学习与竞技的参与性活动，如歌咏、舞蹈、体操、绘画、乐器演奏、球类比赛及其他体育竞赛等。 训练项目的安排遵循从易到难、循序渐进的方式。同时，着力培养住院患者的自主与独立能力。(三)医院康复的训练措施 (3)社会交往技能训练 精神障碍患者的社交能力通常因长期住院与社会环境隔绝而削弱，慢性患者甚至可严重到丧失的程度。加强社会交往技能训练的目的在于帮助病人阻止其社交能力的下降或提高部分病员的社交能力。训练从如何正确表达自己的感受开始，直至如何正确地积极寻求帮助及掌握不同场合的社交礼节等技能。(三)医院康复的训练措施 2学习行为的

37、技能训练即为“教育疗法”。训练目的在于帮助长期住院目前不能回归社会的患者学会善于处理、应付各种实际问题。 慢性患者的学习行为训练可采用两种方法： 一是在住院期间较普遍进行各类教育性活动，例如时事教育、卫生常识教育、科普知识教育、历史知识教育等。通过系统教育，提高患者的常识水平、培养学习新鲜事物的兴趣与习惯。(三)医院康复的训练措施 但针对慢性精神障碍患者教育的教学形式与内容应有所组织和选择，每次训练时问不宜过长，一般不超过1小时，可将上大课与小组讨论相结合；学习内容应强调健康与趣味的结合且通俗易懂。(三)医院康复的训练措施 另一种训练方式是定期为患者开办培训班，培训班所集中的患者应有所选择并分

38、别归类，如对于智力衰退的患者，可传授一些简单的文化知识、初级数学与绘画练习及一般劳作等。 (三)医院康复的训练措施 培训时应有足够的耐心和技巧，培养患者参加培训的兴趣，教学速度不能过快，目标不可定得太高。 (三)医院康复的训练措施 经过医院的系统康复训练后，患者回归社会前应进一步学习有关技能，如布置家庭环境、清洗衣物、物品采购、家务料理、财物管理、烹饪技术、社交礼节、园艺操作、交通工具使用等。 (三)医院康复的训练措施 精神障碍患者只有熟知基本生存、生活必须掌握的技能，才能在重返社会后，更好地改善家庭职能和家庭关系，提高社会适应能力。(三)医院康复的训练措施 3就业行为的技能训练 各种功能障碍

39、，包括精神障碍的康复期都必须开展作业疗法，也就是实行劳动作业方面的技能训练，又称为“工疗”。 精神科已在这方面进行了较长时间的尝试，目前可分为三种主要的形式：简单作业训练、工艺制作训练和职业性劳动训练。(三)医院康复的训练措施 (1)简单作业训练 为目前国内精神病院普遍进行的较简单的工疗。一般而言，作业工序简单、技术要求低，形式较单一，品种内容适合大多数精神障碍患者。 (三)医院康复的训练措施 常见训练包括粘贴信封、分拣物品、折叠纸盒、抄写文书、整理文件等。此类训练常作为病员就业行为训练前的准备阶段安排，一般可大面积、经常性地开展。 但具体安排时仍应根据患者的病情特点、文化程度和职业情况等不同

40、，将患者粗略分组进行训练。(三)医院康复的训练措施 (2)工艺制作训练 指训练患者进行手工的艺术性操作，又称为“工艺疗法”。 训练方式有：各种编织、服装裁剪与缝制、工艺美术品制作、玩具及装饰品制造等。此类训练通常具有较强的艺术性及技术性。(三)医院康复的训练措施 参与训练的对象以精神障碍残疾程度较轻并有志学习技艺者为主，训练应配备有相当工艺水平的专业人员进行耐心细致的带教。 (三)医院康复的训练措施 由于工艺制作训练可激发精神障碍患者的创造力、增加才智、培养兴趣及稳定情绪，因此常有患者自觉参加，对其心理社会康复甚为有利。(三)医院康复的训练措施 (3)职业性劳动训练 为患者回归社会做好就业前准

41、备，目前国内精神病院尚较少开展此类训练。尽管理论上，此类训练内容应尽可能与回归社区后将从事的职业技能类同；但实际操作中，很难达到这一要求，只能按具体条件选择相对接近的工种或所谓的“替代性活动”。 实施本期训练的同时，还应重视患者其他行为技能的训练，如人际关系、应对技巧等。四、精神障碍的社区康复 社区康复 是以社区为基础的康复，WHO所强调的定义为：社区康复是指启用和开发社区的资源，将残疾人及其家庭和社区视为一个整体，对残疾的康复和预防所采取的一切措施。 社区康复要达到的目标是： 提供残疾人所需的各种康复服务；减少或消除各种环境方面的障碍；最大限度地保障残疾人的各项权利；支持残疾人在社区发挥作用

42、，做出适当的贡献。 (一)社区康复的工作体系 精神障碍的康复与防治工作，不仅需要运用与精神卫生相关的医学、心理学、流行病学和社会学等方面的知识，同时必须有政府及社会相关各部门的密切配合。 (一)社区康复的工作体系 自20世纪60年代以来，我国在这方面有较大发展并取得了可喜的成绩和经验，以群防群治为基础、多种形式并举的精神障碍康复及防治工作体系正在全国不断的开展与深入。我国上海、北京、辽宁、江苏、山东、浙江等地，都有这方面的成功经验。 (一)社区康复的工作体系 通过各地卓有成效的工作，在降低重性精神病的复发率和住院率、提高出勤率与减少肇事肇祸率等方面都收到了良好效果。 (一)社区康复的工作体系

43、其中较突出者如上海地区，始于20世纪50年代、以后逐渐发展完善的精神障碍防治社区组织管理网络“上海模式”，在推动精神卫生机构建设、引起政府部门重视、加强对精神障碍防治的具体指导、健全社会保障体系、促进精神障碍患者康复等方面起到了很大作用。 (一)社区康复的工作体系 目前，精神障碍社区防治与康复工作的具体做法是： (一)社区康复的工作体系 1由政府牵头，卫生、民政、公安、残联等部门参加，在各级政府的支持下，形成市、县(区)、街道(乡镇)各级精神障碍防治康复工作领导小组。 由各级政府分管领导同志担任组长，有关职能部门专门人员参加，形成与地区行政系统一致的精神障碍防治康复工作领导体系。 (一)社区康

44、复的工作体系 该领导小组负责制订本地区规划和实施方案，组织各方协调行动，并定期检查督促，及时总结与推广经验。 (一)社区康复的工作体系 同时在市、县(区)二级设立办公室，作为领导小组的办事机构，并代表领导小组具体领导、布置、实施精神障碍防治康复工作，掌握国内外动态，收集相关资料，定期讨论与研究工作，及时向政府反映情况，处理有关的行政事务。 (一)社区康复的工作体系 2依靠基层卫生保健机构和城乡行政机构 建立各级组织管理网络精神障碍社区防治康复工作，采取的是在城乡各级政府的直接领导和支持下，以地区精神病院为中心，与各级基层卫生保健机构的初级医疗保健工作相结合，由各级基层医务人员、家庭、社区组织等

45、共同关心和参与的群防群治组织管理网络。 (一)社区康复的工作体系 3建立业务实施系统及初级卫生人员培训、普及防治精神障碍的知识 精神障碍社区防治与康复工作的专业性、技术性都很强，需要有专职、专业的机构、队伍和人员。我国目前主要通过各精神卫生中心的防治科或疾病预防控制精神卫生中心付诸实施。 (一)社区康复的工作体系 由此形成了由各级精神卫生中心防治科以及基层医院、初级卫生保健机构的专业人员组成的业务实施系统。现今这支队伍是实行精神障碍社区防治康复工作以及普及相关卫生知识的技术骨干。(二)社区康复的形式与内容 1基层专科 基层专科是根据我国国情、目前较多采用的社区康复服务形式。具体由基层人员，尤其

46、是初级医疗保健机构的医护人员，经过短期的专业知识培训后，成为专职或兼职的精神科医务工作者，在基层开展精神障碍的防治康复工作。 (二)社区康复的形式与内容 他们不仅能为精神障碍患者提供持续的综合性康复服务，也对精神障碍患者的早期发现、早期诊断、早期治疗及就近诊治有了较好保证。 基层专科的工作内容一般包括： 设立专科门诊； 开设家庭病床，定期进行家庭访视； 负责本社区康复期精神障碍患者的普通诊疗、病情变化记录及商讨制订相应的干预对策； 定期随访本社区精神障碍患者的重点看护对象，记录相关情况； 基层专科的工作内容一般包括 具体指导家庭及志愿者； 开展精神障碍防治康复知识的宣教； 收集与汇总本社区的精

47、神障碍流行病学资料及防治康复资料； 与相应的指导性医疗机构及有关人员制定各类因人、因病而异的康复方案。 基层专科的工作内容一般包括 2精神卫生工疗站 此乃国内许多地区采用的形式，它是以职业康复为主，进行综合康复的组织。此类组织属于福利性企业，一般由街道(乡镇)办事处和民政福利部门主办与管理。 基层专科的工作内容一般包括 接纳对象为本辖区内无固定职业、病情部分缓解或基本稳定、且有一定劳动能力的精神障碍患者。患者白天到工疗站，晚上回家与家人相聚。根据患者的劳动情况，定期发给一定补贴。 工疗站的主要康复内容包括：职业康复、医疗康复和心理社会康复。 基层专科的工作内容一般包括 即一面参加学习劳动及文娱体育活动；一面接受药物维持治疗与支持性心理治疗。多年实践证明，在工疗站(组)等场所进行康复训练的精神障碍患者，生活有规律，情绪稳定，有利于病情的好转与巩固。 基层专科的工作内容一般包括 通过作业疗法，病员的职业功能得到了较系统的锻炼与康复，有助于消除他们的自卑心理、实现人生价值。此外，集体活动加强了患者之间的交流，改善了他们的社交功能。 基层专科的工作内容一般包括 3群众性看护小组 是一种群众性、社会性的支持