病案首页诊断与手术填写说明

1、L o g o 首页诊断与手术选择填写说明首页诊断与手术选择填写说明Company Logo基本概念v重视病案规范管理与统计工作，一方面是为医院创建三级甲等医院服务，另一方面有利于详细正确地统计各项医疗数据指标，为医院经营方针提供参考。v本次培训需要了解DRGs（疾病诊断相关分类法）以及其与ICD-10,ICD-9编码之间的关系。Company Logo基本概念v 何谓DRGs？ DRGs即诊断相关分组（Diagnosis Related Group System）。DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了

2、基础。v 它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 Company Logo基本概念DRGs的作用1 控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗；指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住院日和住院费用，达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。Company Logo基本概念2 也可用于综合医院技术能力全面性测评 DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业； 综合医院

3、应至少覆盖20个MDC； 如果某医院在某个MDC上没有病例，则认为出现“缺失专业”； 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；Company Logo基本概念何谓ICD10？何谓ICD-9-CM-3? 二者与DRGs关系如何？ICD-10是国际疾病分类第十次修订的简称，它是用编码的方法, 根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类, 以实现对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。ICD-9-CM-3即美国国际疾病分类临床修订本第三卷。上世纪80年代我国卫生部决定，在我国使用美国国际疾病分类临床修订本第3卷

4、即手术操作分类。ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用的依据。Company Logo基本概念病案首页内容包含的三个部分：1 病人的基本情况：或称为病人的基本信息2 医疗信息：主要为诊断及手术操作3 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标准DRGs 对病案有什么要求？主要诊断要明确，伴随疾病和合并症要详尽，主要手术、操作和特殊检查要明确、详细，疾病编码和手术操作编码要准确。Company Logo基本概念病案首页中医疗信息容易出现的问题1 主要诊断的准确选择2 其他诊断漏填3 手术及操作项目漏填4 诊断及手术操作的正确编码Company

5、 Logo基本概念对于医师的要求： 主要诊断及主要手术、操作的选择 其他诊断及手术、操作的完整填写Company Logo主要诊断选择原则主要诊断的概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因和花费最大的疾病（或健康状况）患者一次住院只能有一个主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则主要诊断的选择遵照以下三点原则：1 对患者健康危害最大2 消耗医疗资源最多（使用的药品，采取的治疗措施、手术等）3 住院时间最长Company Logo主要诊断选择原则主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。例如：发热、头痛、蛋白尿等Company Logo主

6、要诊断选择原则一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 视网膜脱离复位术-视网膜脱离Company Logo主要诊断选择原则急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据消耗医疗资源的多少正确选择主要诊断。如： 眼球穿通伤的急诊手术术后并发眼内炎，出院时应考虑眼内炎作为主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不能作为主要诊断填写。如： 白内障手术术后出现眼内炎并发症，仍将白内障作为主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则如果发生了意外情况，即使原计划并未执行，仍然选择造

7、成患者入院的情况作为主要诊断。如： 患者本来应行白内障手术治疗，但在厕所跌倒导致骨折，那么白内障仍然为主要诊断。骨折填入其他诊断。Company Logo主要诊断选择原则少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和（或）提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其他的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。医生应根据临床自行判断Company Logo主要诊断选择原则当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断作为其他诊断编码。例如：临床诊断 重症肌无力？ 上睑下垂 主要诊断 上睑下垂 其他诊断 重症肌无力？Company Logo主要诊断选择原则当患

8、者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 如果无并发症或其他问题，门诊手术的原因为主要诊断。 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。Company Logo主要诊断选择原则出现多部位损伤的情况下，以最严重损伤的诊断为主要诊断。中毒的诊断，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或者药物依赖的诊断，应写入其他诊断。比如 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断 可卡因中毒 其他诊断 昏迷 可卡因依赖综合征Company Logo其他诊断的概念其他诊断定义：住院时并存的、后来发

9、生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。Company Logo手术操作的定义狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。Company Logo手术方式的基本类型 切开术 诊断性/治疗性操作 病损或组织的局部切除

10、和破坏 组织的切除 吻合术 修补术Company Logo手术操作的定义狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。Company Logo手术及操作的填写要求填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）主要手术和操作的定义：主要手术或操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。Company Logo主要手术或操作的选择主要手术和操作

11、的选择原则：1 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。Company Logo手术及操作的填写要求住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。Company Logo手术及操作的填写要求对于仅有操作的选择原则：有多个操作的，优先填写治疗性操作，特别是与主要诊断相对应的治疗性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的）作优

12、先填写。Company Logo手术操作名称与编码的关系手术操作名称的标准格式是入路+（范围）部位+疾病性质+术式Company Logo手术操作术式对编码的影响眼科一般不会出现解剖部位的困惑，因此术式是更需要关注的部分。术式比解剖部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式是医师们忘不了书写的一个成分，也是一个常常产生问题，不能正确表达的成分。Company Logo手术操作术式对编码的影响例1：眼睑修补术修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。眼睑板层修补术（08.8301）眼睑全层修补术（08.8501）眼睑板层涉及睑缘修补术（08.8201）Company Logo手术操作术式对编码的影响例2 斜视矫正术眼外肌徙前术一条眼肌（15.1201）眼外肌徙前术多条眼肌（15.1301）眼外肌退缩术一条眼肌（15.1101）眼外肌退缩术多条眼肌（15.3001）Company Logo手术操作入路对编码的影响通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求例如 前入路玻璃