社 会 保 险 医 疗 总 述

1、社 会 保 险 医 疗 总 述 何 谓 社 会 医 疗 保 险？w社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。保障而建立的社会保险制度。 社社 会会 保保 险险 医医 疗疗 帐帐 户户 构构 成成基基 本本 医医 疗疗 保保 险险 基基 金金 构构 成成事业单位事业单位本单位全部在职人员本年度医疗保险缴费基数总额*6%统统 筹筹 基基 金金 的的 缴缴 纳纳 方方 式式其他参保单位其他参保单位在职人员本单位全部在职人员本年度医疗保险缴费基

2、数总额*6%2000.10.1 后退休缴费年限不足20年用人单位一次性补足至20年2000.10.1前退休参保当年缴费基数的6%*12个月*退休退职人员应缴年限参保单位参保单位 本单位全部在职人员本年度医疗保险缴费基数总额*2%个个人人账账户户45周岁以下45周岁以上至退休、退职前的 退休或退职后至70岁以上的缴费基数*1.5%缴费基数*1.8%缴费基数*2%职工个人职工个人本年度缴费基数*2%w缴费基数为缴费基数为1676，在，在60%300%之间之间个人账户和统筹账户的区别个人账户和统筹账户的区别w个人账户用于门诊医疗费用：个人账户用于门诊医疗费用：当年资金当年资金定点机构就医门急诊定点机

3、构就医门急诊费用费用定点机构购买药品定点机构购买药品费用费用历年资金历年资金定点机构就医门急诊定点机构就医门急诊费用费用定点机构购买药品定点机构购买药品费用费用部分住院自理和自付部分住院自理和自付费用费用w统筹账户基金用于支付住院费用：统筹账户基金用于支付住院费用：w1 1、设立统筹基金起付标准、设立统筹基金起付标准w2 2、支付办法：、支付办法：w 起付标准以上至年均工资起付标准以上至年均工资1 1倍倍w 年均工资年均工资1 1倍以上至倍以上至2 2倍以下倍以下一级以下一级以下二级二级三级三级6008001400在职人员在职人员统筹统筹80%自负自负20%退休人员退休人员统筹统筹90%自负自

4、负10%在职人员在职人员统筹统筹85%自负自负15%退休人员退休人员统筹统筹92.5%自负自负7.5%w年均工资年均工资2 2倍以上至倍以上至3 3倍以下倍以下 w年均工资年均工资3 3倍以上至倍以上至4 4倍以下倍以下w以下特殊病种门诊医疗费用列入统筹基金支付范围以下特殊病种门诊医疗费用列入统筹基金支付范围w * *各类恶性肿瘤的治疗各类恶性肿瘤的治疗 * *器官移植后的抗排异治疗器官移植后的抗排异治疗* *w * *肾功能衰竭后的血液透析肾功能衰竭后的血液透析 * *系统系红斑狼疮的治疗系统系红斑狼疮的治疗* *w * *再生障碍性贫血的治疗再生障碍性贫血的治疗 * *血友病的治疗血友病的

5、治疗 在职人员在职人员统筹统筹90%自负自负10%退休人员退休人员统筹统筹90%自负自负10%在职人员在职人员统筹统筹92%自负自负8%退休人员退休人员统筹统筹96%自负自负4%温州市医疗保险待遇简明表 摘自温州都市报温州市医疗保险定点医疗机构 摘自温州都市报三级医疗机构三级医疗机构二级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构一级医疗机构温州第二人民医院温州第二人民医院温州曙光医院温州曙光医院温州牙科医院温州牙科医院温州第三人民医院温州第三人民医院鹿城区人民医院鹿城区人民医院龙湾区人民医院龙湾区人民医院温州市中医院温州市中医院瓯海区人民医院瓯海区人民医院瓯海区老干部医务瓯海区老干部医务室室温州市中西医

6、结合温州市中西医结合医院医院温州市民康医院温州市民康医院温州糖尿病专科医温州糖尿病专科医院院温州医学院附属第温州医学院附属第一医院一医院温州市康宁医院温州市康宁医院瓯海区瞿溪中心卫瓯海区瞿溪中心卫生院生院基本医疗保险按什么原则支付基本医疗保险按什么原则支付药品费用药品费用 超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于 药品目录范围内的按以下原则支付药品目录范围内的按以下原则支付 1 1、使用、使用“甲类名录甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗规的药品所发生的费用，按基本医疗规定定 的标准给予支付的标准给予支付 2 2、二是使用、二是使用“

7、乙类目录乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工的药品所发生的费用，先由职工自自 付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付 每日清单与发票上的“自费”、“自理”、“自负”三名词的实际含义 w自费：指不列入基本医疗支付范围的医疗费用自费：指不列入基本医疗支付范围的医疗费用 w自理：指列入基本医疗保险支付范围，先应由个人自理：指列入基本医疗保险支付范围，先应由个人支付部分的医疗费用。支付部分的医疗费用。w自负：指职工用于支付基本医疗保险统筹基金起付自负：指职工用于支付基本医疗保险统筹基金起付标准以下、门诊帐户支付不足（目前不含企业职工）标准以下

8、、门诊帐户支付不足（目前不含企业职工）的医疗费用；基本医疗保险统筹基金以及重大疾病的医疗费用；基本医疗保险统筹基金以及重大疾病医疗（即医疗救助）补助时，由个人按比例支付部医疗（即医疗救助）补助时，由个人按比例支付部分的医疗费用。分的医疗费用。w某统筹地区的起付标准为800800元，最高支付限额为2.52.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为2020，乙类药品个人首先自付2020。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3 3万元万元，其中，药品费用1万元，60006000元元为使用甲类药品的费用，30003000元元为使用乙类药品的费用，10001000元元为非基本医疗保险药品目录内的药品

9、费用。其余2 2万元万元中有中有1 1万元万元为大病门诊治疗非基本医疗保险药品目录 内的药品费用则该职工医疗费用支付办法如下：w w1 1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为、职工首先个人自付的乙类药品的费用为 w 300020600元 w2 2、自付非、自付非基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录药品费用：药品费用： w 10001000元元 w3 3、甲类药品、甲类药品60006000元元+ +乙类药品费用在个人自付后余乙类药品费用在个人自付后余 w 下的下的24002400元元+ +其他医药费其他医药费= =2840028400元元4 4、由于其中的、由于其中的2 2万元万元中有中有1 1万元万元为大病门诊治疗非为大病门诊治疗非基本医基本医 w 疗保险药品目录疗保险药品目录 内的药品费用，故纳入到统筹内的药品费用，故纳入到统筹w 基金支付范围内为基金支付范围内为1840018400元元w5 5、个人自负及个人账户支付实际费用为：、个人自负及个人账户支付实际费用为