高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读修订

1、高尿酸血症和痛风治疗高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读中国专家共识解读 目 录共识要点共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 中国HUA呈高流行、年轻化、男性高于女性、 沿海高于内地趋势HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择 生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略 痛风应严格控制SUA在360mol/L以下，最好到 300mol/L， 并长期维持) 核核心心信信息息 对于无症状的HUA，建议应予以积极、分层治疗 前 言HUA的患病率达5%23.5% ，接近西方发达国

2、家的水平HUA是代谢性疾病的独立危险因素，与痛风更是密不可分对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，为临床提供指导作用 目 录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 HUA流行病学HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性HUA有一定地区差异，南方和沿海经济发达地区HUA患病率高与摄入过多高嘌呤食品以及大量饮用啤酒等因素有关中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷

3、第4期：305-308；中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084平均 男性 女性3025201510501998上海上海2003南京南京2004广州广州(%)HUA的危害大量的研究证据显示：HUA与代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素 The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687美国2007-2008年全国健康营养调查结果（注：5707例痛风患者，年龄20岁）高血压 2期以上CKD

4、 肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美国痛风患者伴发病情况14%10% HUA与代谢综合征显著正相关美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加1。研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。1.The American Journal of Medicine (2007) 120： 442-447；2.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25: 1038-104

5、4；3.Metab Syndr Relat Disord,2013,11:157-62.60080%70%60%50%40%30%20%10%0%18.90%36%40.80%59.70%62%70.70%SUA水平与MS发生率MS HUA对代谢病危害的相关机理（IR） 胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进，相互影响的关系 HUA既是胰岛素抵抗的原因也是胰岛素抵抗的结果 SUA是糖尿病发生的强大而独立危险因素1.Endocrine, 2011, 40: 109-116；2. Diabetes Care, 2009, 32: 1737-1742；3. DIABETES CARE , VOLUME3

6、1, NUMBER2, F EBRUARY 2008模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白 HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素 SUA是高血压发病的独立危险因素 对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示： HUA明显增加高血压发生的风险(校正RR 1.41, 95% CI 1.230mol/L，高血压发生的1.58) SUA水平每增加60mol/L相对危险增加13% (95% CI 1.06 1.20)Arthritis Care Res (Hoboken), 2011, 63: 102-110 0

7、1 3Selby 1990Taniguchi 2001Imazu 2001Nakanishi 2003Sundstrom 2005Peristein 2006Mellen 2006Krishnan 2007Forman 2009Forman 2007总计 I-平方=74.5%p=0.000Shankar 20062.19(1.20,3.98)1.96(1.51,2.53)2.03(1.02,3.90)1.58(1.26,1.99)1.59(1.22,2.07)1.64(1.41,1.93)1.08(0.93,1.39)1.23(1.10,1.38)1.14(1.09,1.20)1.08(0.7

8、1,1.63)1.89(1.26,2.82)1.41(1.23,1.56)研究ID风险比(95%CI)HUA加重代谢综合征与其互为因果HUA是如下代谢综合征的独立危险因素： 2型糖尿病、高血压HUA与如下代谢综合征显著相关： 高胆固醇血症、高甘油三酯血症SUA可预测心血管及全因死亡1.Arthritis Rheum, 2009, 61: 225-232；2.Atherosclerosis, 2013, 226:220-2273.Atherosclerosis, 2011, 219: 334-341 我国台湾一项前瞻性队列研究中，对我国台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879 41,879 例男

9、性例男性和和48,514 48,514 例女性（年龄均例女性（年龄均3535岁），平均随访岁），平均随访8.2 8.2 1.3 1.3 年。结果显示：年。结果显示： 血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血压和糖尿病）以及低危人群患者的全因人群（高血压和糖尿病）以及低危人群患者的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素（TC150 mg/dl, Glu100 mg/dl, BMI27kg/m2 , TC150 mg/dl, Glu100 mg/dl, BMI27kg/m2 , SBP8

10、5 mm Hg,SBP85 mm Hg,无降糖和降压无降糖和降压用药史）用药史） HUA增加缺血性卒中的发生率卒中发生率Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009 Vol. 61, No. 7, 2009, pp 885892 卒中发生率男性：男性：RR=1.42RR=1.42，95%CI 95%CI 0.94-1.900.94-1.90女性：女性：RR=1.42RR=1.42，95%CI 95%CI 1.19-1.801.19-1.80总体：总体：RR=1.47RR=1.47，95%CI 95%CI 1.19-1.761.1

11、9-1.76 HUA增加糖尿病肾病的风险入选2108例2型糖尿病患者研究证明：高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加HUA是肾衰竭的显著预测因素如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良 (MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）Chin Med J 2011;124(22):3629-3634ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：肾病饮食调整P0.05SUA是慢性肾功能衰竭发生的强有力预测因素 血尿酸392mol/L，发生慢性肾衰风险明显增加： 男性增加94%（HR 1.94 ，95% C

12、I 1.203.14,P=0.007) 女性增加420%（HR 5.20 ,95% CI 1.9014.2, P=0.01)Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566随访时间（年）男性女性累计风险Q5组组(392-480mol/L)Q1-4组Q5组(392-480mol/L)Q1-4组组SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示：血尿酸是急慢性肾衰发生的强有力的预测因素。SUA每升高60mol/L，发生急性肾衰的风险增加74%（95% CI 33127%）Nephrol Dial Transplant (2

13、011) 26: 25582566随访时间（年）累计风险Q1-4组Q5组(392-480mol/L) HUA是痛风发生的根本原因血尿酸0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%血尿酸0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223发生痛风的相对危险痛风累计发病率（痛风累计发病率（%） 无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1 ，急性期之后血尿酸水平明显升高1.Journal of F

14、amily Practice. 2011 ;60(10) : 618-620.2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304血尿酸越低，痛风复发率越低267例有过1次发作史的痛风患者，血尿酸300mol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多1.Arthritis Rheum 2004;51:3215.2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care & Research. 201

15、2; 64(10): 1431-1446英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸300mol/L，以利于痛风石的溶解血尿酸越低，痛风石溶解越快研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快。（mol/L)SUA浓度痛风石溶解速度（mm/月）Arthritis & Rheumatism Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511 目 录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿

16、酸血症的治疗高尿酸形成原因l多基因遗传变异，以肾小管排泄尿酸减少为主lDown综合征（Down syndrome)l药物：小剂量阿司匹林，利尿剂，环孢素l代谢性疾病：糖尿病酮症，乳酸中毒，甲减/甲亢l呼吸性酸中毒，妊高症l遗传性酶缺陷l饮食：l造血组织疾病：骨髓增生性疾病，溶贫l系统性疾病：银屑病l药物：细胞毒药物等排泄减少（90%）产生过多（10%）高尿酸形成原因 HUA的诊断与分型标准正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测： 男：血尿酸男：血尿酸420mol/L(7mg/dL)420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸女：血尿酸360mol/L(6

17、mg/dL)360mol/L(6mg/dL) HUA的诊断标准 HUA的分型诊断 (注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA) 目 录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗 HUA的筛查和预防关注和筛查高危人群 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史 定期检测SUA，及早发现HUA避免各种危险因素:饮食因素药物因素 小剂量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA疾病因素 HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相

18、互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA 目 录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗HUA患者SUA的控制目标及治疗起点 控制目标：SUA360mol/L对于有痛风发作的患者，SUA420mol/L（男性）SUA 360mol/L（女性）HUA的治疗 生活指导生活方式改变：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等改变生活方式同时也利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患教，提高患者防治意识，提高依从性1.Curr Opin Rheumatol, 2

19、011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103荟萃分析显示：荟萃分析显示：即使经过严格的饮食控制也只能降低即使经过严格的饮食控制也只能降低10%18%10%18%的的SUASUA或使或使SUASUA降低降低6 6090mol/L090mol/L 适当碱化尿液当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH 6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。积极治疗与SUA升高相关的危险因素 积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、

20、CHD或卒中、慢性肾病等。 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。HUA的治疗 避免长期使用可能造成尿酸升高的药物权衡利弊后去除可能致尿酸升高药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂 积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（420mol/L(男男)SUA360mol/L(女女)SUA540mol/L420（男）（男） 360(女) SUA540mol/L生活指导+降尿酸治疗生

21、活指导3-6个月痛风治疗路径有CV危险因素或CV及代谢性疾病？高尿酸血症有无有无每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者300mol/L)无效中华内分泌代谢杂志2013 年11 月第29 卷第11 期 Chin J Endocrinol Metab, November 2013, Vol. 29, No. 11降尿酸药物的选择目前临床常见药物包含 抑制尿酸合成的药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI） 包括别嘌呤醇，非布索坦 增加尿酸排泄的药物： 包括：苯溴马隆，丙磺舒 代表药物：苯溴马隆：抑制肾小管尿酸-阴离子交换剂URAT1，抑制尿酸盐在肾小管的

22、主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血尿酸Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594-608.密切监测别嘌呤醇的超敏反应 别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原 HLA- B*5801密切相关中国汉族、泰国 基因阳性率6-10%，朝鲜族 12%，白人仅为2%2012年美国风湿病学会（ACR）建议：亚裔人群使用前，应行HLA- B*5801快速PCR检测，阳性者禁用 最常见的是剥脱性皮炎，死亡率达20%25%使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64: 1447-1461严重药疹严重药疹中

23、毒性表皮坏死中毒性表皮坏死松解症松解症Stevens-Johnson综合综合征征系统性疾病系统性疾病（嗜酸性粒细胞（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎增多症、脉管炎）别嘌呤醇 作用机制 结构和嘌呤类似非选择性抑制酶活性 影响其他嘌呤及嘧啶代谢。除了抑制黄嘌呤氧化酶（XO）之外，还抑制嘌呤和嘧啶通路的其他酶嘌呤和嘧啶代谢中的其它酶类( 如:鸟嘌呤脱氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。 导致不良反应较多，毒副作用比较大服用该药的患者中，约有5%的患者不耐受，因为它的毒副作用而终止治疗，可能出现发热、皮疹、脱发、肾损害以及致命的过敏性肝坏死。约有2%的病人不良反应严重，这其中的20%甚至死亡。 只

24、抑制还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) 需重复大剂量给药维持较高的药物水平 导致药物蓄积, 从而产生药物毒性。别嘌呤醇 起始剂量100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量 50mg/d 每周可递增50100mg，一日最大量 600mg 肌酐清除率检查肾功能：- Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d- Ccr20ml/min的肾功能不全患者成人50mg起始，每日一次，早餐后服用约90%患者在1周内降到360mol/L，个别未达标者在此后2周 内可增加剂量至75-100mg/天初始用药前2周，注意碱化尿液，使尿液PH维持在6.26.9之间初期保持充足饮水15002000m

25、l，以促进尿酸排泄丙磺舒 用法及用量：成人一次0.25 g，每日2次，一周后可增至一次0.5 g，每日2次。 根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。 注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每日2500 ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。 禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者。肝肾功能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使