人工气道管理

1、人工气道管理what？ 人工气道？ 在手术麻醉、复苏、危重病救治以及慢性呼衰等情况下，为保证患者的肺泡通气，维持人体氧的需求，有时需要通过口、鼻或直接经气管植入导管，建立暂时或永久的气道通气。建立人工气道目的建立人工气道目的 维持通畅的气体交换的通道 建立清除气道内分泌物的途径 进行机械通气，维持有效通气人工气道的管理人工气道的管理 在危重症急救工作中，维持呼吸道通畅，是关系到重要脏器功能保障和救治能否取得顺利转归的重要环节。护理质量是关键因素之一减少并发症减少并发症主要内容主要内容 人工气道的分类 下人工气道的管理人工气道的分类工气道的分类 上人工气道 口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩 下人工气

2、道 气管插管 气管切开套管口咽通气道口咽通气道 作用：防止舌后坠；口腔和咽部吸痰；防止咬气管插管。 适用于有自主呼吸 无张口反应的患者。 口咽通气道口咽通气道 放置方法：张开口，去除口腔异物和义齿，通气管的凹面向上插入口腔内，插至咽后壁时将通气管旋转180，再将通气管推进些。鼻咽通气道鼻咽通气道 作用：咽部吸痰 适用于： 张口反应强烈的者； 牙关紧闭者； 严重口腔创伤喉罩（喉罩（LMA)优点：简便、易行 急救 头面部手术 不能插管者 缺点：未完全堵塞食道 不能引流痰液喉罩的选择喉罩的选择成年患者最常用3号和4号 年龄年龄 LMA 型号型号 套囊容量套囊容量 新生儿新生儿/婴儿婴儿5kg 1 4

3、ml 婴儿婴儿 5-10kg 1.5 7ml 婴儿婴儿/儿童儿童 10-20kg 2.0 10ml 儿童儿童20-30kg 2.5 14ml 儿童儿童30kg-体型较小的成人体型较小的成人 3.0 20ml 一般成人一般成人 4.0 30ml 体型较大的成人体型较大的成人 5.0 40ml检查气囊检查气囊使用润滑剂使用润滑剂头部伸展头部伸展,颈部屈曲颈部屈曲,将喉罩贴紧硬腭将喉罩贴紧硬腭,将喉罩贴紧硬腭将喉罩贴紧硬腭,用食指保持对喉罩向头用食指保持对喉罩向头侧的压力侧的压力,送入面罩至下咽基底部送入面罩至下咽基底部直至感到明显阻力直至感到明显阻力松开手指松开手指充气使喉罩封闭充气使喉罩封闭.气

4、管插管气管插管气管插管型号气管插管型号 根据患者年龄、体型及插管适应症选择 多数女性可选择7mm气管插管，而多数男性应选择8mm气管插管。 紧急插管时选择比常用型号小0.5mm的插管。 经鼻气管插管:女性常用6.0-6.5mm,男性为7.0-7.5mm。儿童气管插管型号儿童气管插管型号 年龄 型号（mm） 年龄 型号（mm） 早产儿 2.5 1-4个月 3.5 足月产儿 3.0 4个月-1岁 4.0 1.5-2岁 4.5 4-6岁 5.5 2.5-3.5岁 5.0 7-9岁 6.0-7.0气管切开套管气管切开套管上呼吸道狭窄；上呼吸道狭窄；需长期保持气道通畅；需长期保持气道通畅；需反复气道吸引

5、者需反复气道吸引者人工气道的管理人工气道的管理 1、 病房管理 4 气管插管的固定2、 护理记录 5 气道温湿化3、 气囊管理 6气道分泌物的吸引1、病房的管理、病房的管理 最好在空气净化区内，注意环境的消毒和隔离 适宜的温湿度2、护理记录护理记录 插管日期和时间、插管型号、插管途径（经鼻、经口）、插管外露的长度、患者在操作中的病情变化、气囊的最佳充气量等。 3、气、气 囊囊 作用：固定插管、封闭气道、防止反流 类型:高压低容高容低压等压气囊（Bivona充泡沫套囊）气囊类型气囊类型特点特点低容高压低容高压囊内压常达100mmHg，多为橡胶材料高容低压高容低压囊内约1030mmHg。人工合成材

6、料。充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面积增大，对气管壁压力明显减小等压气囊等压气囊囊内压=大气压，对气管壁的压迫损伤较小。由于经济因素，临床应用较少气囊管理气囊管理 最佳充气量 气囊放气的护理对长期机械通气者，注意把气囊的压力保持在18.5mmHg(25cmH2O)以下8岁以下儿童均用无气囊的的气管导管，以降低对气管内壁的损害。应常规监测气应常规监测气囊压力！囊压力！最小容量闭合技术最小容量闭合技术 ：气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。 方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止 。最

7、小容量闭合技术最小容量闭合技术 优点：此方法可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影潮气量。气囊的管理放气囊指征放气囊指征When?When?（中华医学会重症医学分会（中华医学会重症医学分会20062006年机械通气临床应用指南年机械通气临床应用指南) ) 气囊放气新观点：若无指征，无需定期放气囊放气新观点：若无指征，无需定期放气。气。 理论依据：理论依据： （1）气囊放气后）气囊放气后1小时，压迫区黏膜毛细小时，压迫区黏膜毛细血管血流也难以恢复；血管血流也难以恢复； （2）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。人往往不能耐受。 （3

8、）虽不需常规放气充气，但非常规性放）虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气，压力调整仍十分必要。气和充气，压力调整仍十分必要。 放气囊指征放气囊指征When?When? 评价气囊漏气情况 清除气囊上分泌物(每4-6小时) 评价气管的扩张情况 允许病人发声放气囊的方法放气囊的方法 HowHow ? 首先：充分吸引气道和口腔分泌物 两人配合:1降低床头 简易呼吸器 吸气相放气 2一人放气、充气 一人同时使用简易呼吸气囊气囊上滞留物的清除气囊上滞留物的清除 协助患者取平卧位或头低脚高位。 充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物。 两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连，于病人吸气末 呼气初 用力挤

9、压简易呼吸器，使肺充分膨胀； 同时另一人将气囊内气体放出，于呼气末将气囊充气。 再一次吸引口鼻腔内分泌物。可反复操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止。禁忌症禁忌症气胸、肺大疱、气胸、肺大疱、ARDS （高高PEEP ）患者患者Management of the cuff持续声门下吸引持续声门下吸引 当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带。4、气管插管的固定、气管插管的固定 正常情况下导管尖端应位于隆突上2-3cm 成人 OETT男性23cm 女性21cm NETT男性28cm 女性26cm （美国麻省总医院ICU手

10、册） 中国成年男女性平均值相应减去1cm 儿童/婴幼儿 OETT 12age/4cm NETT 15age/4cm 时常检查气管内导管上的标记时常检查气管内导管上的标记听诊双肺呼吸音听诊双肺呼吸音胸片确定导管的位置胸片确定导管的位置双重固定的方法双重固定的方法变换体位时注意固定导管以防脱出变换体位时注意固定导管以防脱出外露过长应剪短外露过长应剪短5 5、气道温湿化、气道温湿化 气道湿化的重要性人工气道建立后：人工气道建立后： 气道生理加温、加湿功能丧失气道生理加温、加湿功能丧失 纤毛运动下纤毛运动下降降 分泌物排出不畅分泌物排出不畅 通气功能吸入气体分布不均通气血流比例失调加重缺氧气体干燥 粘

11、膜糜烂、 溃疡，感染气道湿化方法气道湿化方法蒸汽加温、加湿蒸汽加温、加湿雾化加湿及给药雾化加湿及给药人工气道内直接滴注人工气道内直接滴注温温湿交换过滤器（湿交换过滤器（HME）温度：37湿度：90100%气道湿化液的选择气道湿化液的选择 1.5%碳酸氢钠溶液:有效地软化稀释痰液，提高吸痰的有效性，对阴性杆菌具有较为理想的消除作用。但用量大时可导致组织水肿，肌肉酸痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。气道湿化液的选择气道湿化液的选择 等渗的生理盐水：易形成痰痂、痰栓 0.45的氯化钠液：低渗溶液，符合生理需要， 沐舒坦：排痰、改善呼吸状况效果显著，但价格较昂贵湿化液量湿化液量 成人每天成人每天20025

12、0ml湿化的标准 湿化不足湿化不足痰液粘稠吸引困难患者烦躁突发呼吸困难湿化满意湿化满意痰液稀薄无痰痂患者安静呼吸道通畅气道湿化程度气道湿化程度 根据痰液的粘稠度调整气道湿化.：根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分三度。气道湿化程度气道湿化程度 度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留。提示要适当减少气道湿化。 度（中度黏痰）：痰液外观较度粘稠，吸痰后，有少量痰液滞留在接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化较满意。 度（重度黏痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。表示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水 6、气管内吸

13、痰（、气管内吸痰（Suction) 时机 常规性VS需要性吸痰时机吸痰时机痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔听到痰鸣音患者烦躁不安、呼吸频率加快患者要求吸痰呼吸机气道峰压增加咳嗽、血氧饱和度下降吸痰并发症吸痰并发症 低氧血症 气道粘膜损伤 继发感染 支气管痉挛 心律失常和低血压注意事项注意事项无菌原则: 吸痰包负压大小: 成人-100到-120mmHg 儿童-80到-100mmHg 幼儿-60到-80mmHg吸痰前后给高浓度氧气痰管的选择手法轻柔时间10-15秒不可带着负压进入ETT注意事项注意事项人工气道的并发症人工气道的并发症 插管易位 气道损伤 人工气道梗阻 气道出血 气管食管瘘 感染：肺

14、部、切口、鼻窦炎如何预如何预防及处防及处理呢？理呢？意外拔管意外拔管 发生率：8.513% 再插管率：3588，平均约50 有慢性呼衰无慢性呼衰者（88vs 43%） 上机初期低于撤机过程中（76vs 44%） 85再插管需在拔管后1小时内进行 FiO240%者多不需要插管意外拔管相关因素意外拔管相关因素 患者因素疼痛、紧张、舒适的改变(38.1%)喉痉挛、痰痂堵塞年龄问题患者意识状态意外拔管相关因素意外拔管相关因素 导管管理因素插管方式导管固定不当(9.75%-47.3%)无气囊或气囊破裂意外拔管相关因素意外拔管相关因素 医护方面因素未采取适当有效的肢体约束未及时使用镇静剂医护操作中的疏忽缺乏有效的护患沟通护士的知识、经验不足，巡视不及时控制呼吸道感染控制呼吸道感染防止误吸：平卧位是引起误吸的最危险防止误吸：平卧位是引起误吸的最危险的因素。的因素。u 病情允许给于低半卧位或半卧位病情允许给于低半卧位或半卧位u鼻饲前将气囊维持充气状态，抬高床头鼻饲前将气囊维持充气状态