PCI围手术期的抗栓治疗

1、PCI围手术期的抗栓治疗围手术期的抗栓治疗东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 心内科心内科 主要内容主要内容 支架血栓的形成及危害支架血栓的形成及危害 PCI术前术后的抗栓治疗的循证医学证据和术前术后的抗栓治疗的循证医学证据和指南推荐指南推荐 未来开展方向未来开展方向支架血栓的形成及危害支架血栓的形成及危害PCI术后心血管事件风险发生率发生率10.6%发生率发生率16.4%1年内发生率年内发生率15.8%2终生终生近期预防近期预防长期预防长期预防急性急性血栓血栓1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503.2. Steinh

2、ubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): 1-380. Abstract 1993. 在在29名血栓形成的患者中名血栓形成的患者中,13名死亡名死亡 (致命率致命率45%)Lakovou I, et al. JAMA 2005; 293:2126 - 2130支架血栓形成支架血栓形成: 很少，但是灾难性的后果很少，但是灾难性的后果30天死亡和非致命性心梗发生率分别为天死亡和非致命性心梗发生率分别为从从14%到到45%,从从60%到到71%, 报告的数报告的数字来自多中心和单中心的字来自多中心和单中心的DES登记研究登记研究*存活的患者存活

3、的患者, 下述风险升高下述风险升高: 心源性休克心源性休克 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 室性心律失常室性心律失常(VT, VF) 支架血栓形成复发和心梗支架血栓形成复发和心梗 死亡死亡患者依从性患者依从性抗血小板依从性差抗血小板依从性差血小板反响的多样性血小板反响的多样性停用波立维停用波立维 支架血支架血栓形成栓形成Adapted from Kereiakes DJ et al. Rev Cardiovasc Med. 2004;5:9-15. 支架内血栓的发生机制支架内血栓的发生机制: 多因素多因素临床病变临床病变 弥漫性病变弥漫性病变 小血管病变小血管病变 多血管病变多血管病变 急性心梗

4、急性心梗 (AMI) 糖尿病糖尿病 分叉病变分叉病变技术原因技术原因 支架扩张不充分支架扩张不充分 支架贴壁不良支架贴壁不良 挤压技术挤压技术 重叠重叠支架支架 材料材料 涂层的物质涂层的物质 抗血栓药物抗血栓药物早期停用抗血小板药物是支架血栓早期停用抗血小板药物是支架血栓形成的主要原因之一形成的主要原因之一UA血栓血栓糖尿病糖尿病未受保护的未受保护的左主干左主干分叉病变分叉病变肾衰肾衰既往短期既往短期用药用药过早停用抗过早停用抗血小板药物血小板药物发生率发生率 (%)Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126.总体支架血栓发生率总体支架血栓发生率 = 1.3% (P

5、=0.09, N=2229)抗血小板治疗抗血小板治疗降低降低PCIPCI围术期及术后长期心血管事件风险围术期及术后长期心血管事件风险阿司匹林阿司匹林l 氯吡格雷氯吡格雷l GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂l 阿司匹林阿司匹林l 氯吡格雷氯吡格雷l 华法林和阿司匹林长期合用华法林和阿司匹林长期合用PCIPCI术前术后抗栓治疗的循术前术后抗栓治疗的循证医学证据和指南推荐证医学证据和指南推荐从机理上：氯吡格雷和阿司匹林的从机理上：氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性抗血小板作用具有良好的协同性COX: 环氧化酶环氧化酶; ADP: adenosine diphosphate; T

6、xA2 thromboxane A2 Schafer AI Am J Med 1996;101:199209COMMIT/CCS2: 波立维波立维75mg显著降低显著降低STEMI患患者者28天死亡相对危险天死亡相对危险 死亡相对危险降低死亡相对危险降低7%7% 死亡死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中相对危险降低相对危险降低9%9%2PCI后的天数后的天数结局结局* (%)0051015202530RRR=46% 波立维预处理波立维预处理(3.6%)无预处理无预处理 (6.2%)468波立维减少波立维减少STEMI患者患者PCI术后术后30天天CV事件事件* PCI后后30天的天的CV死亡、心梗

7、或卒中死亡、心梗或卒中M Sabatine, et al. JAMA 2005;294:1224-1232从从PCI到接受波立维或抚慰剂的中位天数天到接受波立维或抚慰剂的中位天数天(2-8d)n=930n=933PCI-波立维减少波立维减少STEMI患者患者PCI术前术前的终点事件发生的终点事件发生* 从随机分组至从随机分组至PCI术前术前(平均平均6天天)内的终点事件内的终点事件( 心血管死亡心血管死亡/ MI/卒中卒中)的相对危险度下降的相对危险度下降Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232PCI前天数前天数Percentage with ou

8、tcome (%)0346波立维预处理波立维预处理(4.0%)15无波立维预处理无波立维预处理(6.2%)38%*202468 入院时立即给予波立维和溶栓治疗入院时立即给予波立维和溶栓治疗 局部患者随后进行补救或择期局部患者随后进行补救或择期PCI，入院至，入院至PCI中位时间为中位时间为6天天PCI-波立维波立维300mg负荷剂量预处理负荷剂量预处理给给STEMI患者带来更多益处患者带来更多益处 按患者是否在入组时按患者是否在入组时 (预处理预处理)、和在行、和在行PCI前给予波立维负荷量前给予波立维负荷量 300 mg分组分组 缺血事件：缺血事件： 30天天CV 死亡、死亡、 PCI后再堵

9、塞或卒中后再堵塞或卒中 波立维预处理波立维预处理 无无 有有 无无 有有PCI时给予波立维时给予波立维 无无 无无 有有 有有患者数患者数 207 207 718 718缺血事件缺血事件 %入院时入院时300mgPCI术前再次术前再次300mgJAMA Sept 2005; 294: 10PCI-051015202530PCI后的天数后的天数 波立维减少波立维减少 UA/NSETMI患者患者 PCI 术后缺血事件发生术后缺血事件发生累积事件率累积事件率*30% RRRp* * 心血管死亡、心梗或紧急血运重建心血管死亡、心梗或紧急血运重建 标准治疗包括阿司匹林标准治疗包括阿司匹林Mehta SR

10、 et al. Lancet 2001:358:527-33无预处理无预处理n=1345波立维预处理波立维预处理N=1313从从PCI到接受氯吡格雷或抚慰剂的中位天数到接受氯吡格雷或抚慰剂的中位天数= 10天天PCI-400PCI术后波立维长期治疗术后波立维长期治疗12个月个月降低心血管事件降低心血管事件1004010020030031% RRRp随机分组后时间天随机分组后时间天标准治疗标准治疗 The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷氯吡格雷 + 标准治疗标准治疗a：从随机分：从随机

11、分组至组至PCI的时的时间中位数间中位数 10 天天)b: PCI后后 30 天天终点事件：死亡终点事件：死亡/心梗心梗PCI-CREDO: 给予负荷剂量的时间越早，受益越大给予负荷剂量的时间越早，受益越大UTVR: 紧急目标血管血运重建紧急目标血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-9431098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡死亡/心梗心梗/UTVR(%)无波立维预处理无波立维预处理提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前6-24 小时给

12、予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前15-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量3.5%38.6 % RRR p = 0.0558.8 % RRR p = 0.0028CREDO 负荷剂量的时间与负荷剂量的时间与28天天 MACE Steinhubl S, et al. JACC 2006; 47:939-943(D/MI/紧急紧急TVR)停用波立维停用波立维持续使用波立维持续使用波立维波立维持续使用波立维持续使用18个月减少死亡个月减少死亡P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-51平均随访时间平均随访时间538天天19.9%6.9%停用波立

13、维死亡率显著升高停用波立维死亡率显著升高累积死亡率累积死亡率 波立维持续使用越久波立维持续使用越久(18个月个月)，获益越显著获益越显著Somjot S. Brar, et al. J Am Coll Cardiol 2021;51:22207Sabatine MS et al. JAMA 2005;294:1224-32.氯吡格雷预治疗减少氯吡格雷预治疗减少PCI围术期缺血事件围术期缺血事件 PCI前氯吡格雷预治疗：前氯吡格雷预治疗：疗效、时机与剂量疗效、时机与剂量氯吡格雷氯吡格雷在在PCI患者中的证据患者中的证据l波立维负荷剂量波立维负荷剂量 择期择期/补救补救PCI (24小时小时) ：

14、STEMI 患者择期患者择期/补救补救: PCI-CLARITY 研究研究UA/NSTEMI患者择期患者择期: PCI CURE 研究研究 早期早期PCI (24小时内拟行小时内拟行PCI) ：l高负荷剂量高负荷剂量l高维持剂量高维持剂量l三联抗血小板应用三联抗血小板应用l疗程疗程 l指南推荐指南推荐ISAR-CHOICE600mg更强抑制血小板聚集更强抑制血小板聚集Von Beckerath N et al. Circulation. 2005;112:2946-2950.氯吡格雷氯吡格雷600mg可以更迅速地可以更迅速地抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集 (%)103

15、名非名非ST段抬高的段抬高的ACS患者随机分配接受患者随机分配接受300、600或或900 mg 氯吡格雷氯吡格雷0Montalescot et al. JACC 2006;48:931-805010203040123456时间时间(小时小时)5 mol/L ADP*p24小时小时) ：STEMI 患者择期患者择期/补救补救: PCI-CLARITY 研究研究UA/NSTEMI患者择期患者择期: PCI CURE 研究研究 早期早期PCI (24小时内拟行小时内拟行PCI) ：l高负荷剂量高负荷剂量l高维持剂量高维持剂量l三联抗血小板应用三联抗血小板应用l疗程疗程 l指南推荐指南推荐ISAR-

16、CHOICE-2研究研究氯吡格雷氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷氯吡格雷 150mg/dN=2930天天N=31成功成功随机化随机化2h血小板功能测定：光学比浊法；血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNowEur Heart J 2007; 28: 1814-1819波立维维持量：波立维维持量：75mg还是还是150mg?ADP诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率P2Y12活性单位活性单位 (VerifyNow)ISAR-CHOICE-2：150mg/天维持量抑制血小板作用更强天维持量抑制血小板作用更强Eur Heart J 2007; 28: 18

17、14-1819高维持量氯吡格雷治疗临床研究高维持量氯吡格雷治疗临床研究沈阳军区总医院经验沈阳军区总医院经验ACSR氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d成功植入成功植入DES氯吡格雷氯吡格雷 150mg/d氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d30天1 年主要终点：全因死亡、非致死主要终点：全因死亡、非致死MI及血运重建及血运重建次要终点：出血事件次要终点：出血事件韩雅玲，TCT 2007N=307N=30187.0%79.8%两组无两组无MACE生存率生存率K-M曲线曲线韩雅玲，TCT 2007随访时间月亚组分析：高危患者获益更多亚组分析：高危患者获益更多韩雅玲，TCT 200

18、7糖尿病患者糖尿病患者多血管病变患者多血管病变患者所有患者所有患者主要终点主要终点相对风险相对风险标准剂量组标准剂量组 300 mg LD ，第，第27天天75 mg (+ 抚抚慰剂慰剂) 600 mg LD，第，第27天每天天每天150 mg 氯吡格雷氯吡格雷75 mg25,087ACS(UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%)所有患者随机分组接受低剂量所有患者随机分组接受低剂量ASA (75100 mg) 或高剂量或高剂量ASA(300325 mg); 不管患者随机接受不管患者随机接受高剂量还是低剂量高剂量还是低剂量ASA，在第，在第1天时所有患者都天时所有患者都接受接受

19、ASA 300 mgCURRENT (OASIS 7)研究设计研究设计:600mg +150mg vs. 300mg +75mg方案早期介入治疗，方案早期介入治疗，即随机即随机72小时内方案小时内方案尽早尽早PCIR析因设计析因设计第1天出院时或第8天(whichever comes first)30天 (+ 7 days)高剂量组高剂量组Day 8NEW氯吡格雷：加倍剂量氯吡格雷：加倍剂量 vs 标准剂量标准剂量PCI患者的主要有效性结果患者的主要有效性结果30天天波立维波立维标准剂量标准剂量N=8684%加倍剂量加倍剂量 N=8548%危险比危险比95% CIP 值值天天累累积积危危险险比

20、比036912151821242730波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量42% RRR氯吡格雷加倍剂量氯吡格雷加倍剂量 vs 标准剂量标准剂量确诊的支架内血栓形成确诊的支架内血栓形成 (冠冠脉造影证实脉造影证实)天天累积危险比036912151821242730氯吡格雷：加倍剂量氯吡格雷：加倍剂量 vs 标准剂量标准剂量主主要结果要结果: PCI 患患者者波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量15% RRRCV 死死亡亡, MI 或或卒中卒中总体NSTEMI/UA STEMI男性女性年龄 65 yrs非糖尿病糖尿病史未使用GPIIb/IIIa院内用GPI

21、Ib未使用PPI使用PPI非吸烟者现行吸烟者ASA低剂量ASA高剂量1723210886 634613009 422310975 625713400 383112288 4936 7675 555710845 6380 8620 8612CV 死亡死亡, MI 或卒中或卒中MI 或支架内血栓或支架内血栓氯吡格雷：加倍剂量氯吡格雷：加倍剂量 vs 标准剂量标准剂量PCI 亚组队列亚组队列标标准准剂剂量量 % 加倍加倍剂剂量量 %标标准准剂剂量量 %加倍加倍剂剂量量%交互性交互性P交互性交互性P剂剂量加倍量加倍更好更好剂剂量加倍量加倍更好更好标标准准剂剂量量 更好更好标标准准剂剂量量更好更好2NC

22、URRENT结论结论2021年中国PCI指南的PCI药物治疗PCI术前氯吡格雷推荐PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷术前应当给予负荷剂量氯吡格雷术前术前6h或更早服用者，通常给予或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量负荷剂量急性心肌梗死行急诊急性心肌梗死行急诊PCI或术前或术前6h以内服用者，为以内服用者，为更快到达高水平的血小板抑制，可给予更快到达高水平的血小板抑制，可给予600mg负荷负荷剂量剂量对溶栓治疗对溶栓治疗1224h内行内行PCI者，可口服者，可口服300mg负荷负荷剂量的氯吡格雷剂量的氯吡格雷C CA AB BC C2021年中国PCI指南的PCI药物治疗PCI术后氯吡格雷推

23、荐置入置入DES的患者，如无高出血风险，的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯术后服用氯吡格雷吡格雷75 mg/d至少至少12个月。接受个月。接受BMS的患者，氯的患者，氯吡格雷吡格雷75 mg/d至少至少1个月，最好个月，最好12个月如患者出个月如患者出血风险增高，最少应用血风险增高，最少应用2周周置入置入DES的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至的患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上年以上对阿司匹林禁忌的患者，应在对阿司匹林禁忌的患者，应在PCI术前至少术前至少6h给予给予300 mg负荷剂量的氯吡格雷和或负荷剂量的氯吡格雷和或PCI时加用血时加用血小板糖蛋白小板糖蛋白b/a受体拮

24、抗剂受体拮抗剂C CB BC C未来开展方向未来开展方向未来更长的疗程？未来更长的疗程？Dual Antiplatelet Therapy Trial (DAPT): 30个月个月vs 12个月双重抗血小板在支架患者中的疗效个月双重抗血小板在支架患者中的疗效8个厂家出资个厂家出资10亿美元，入组亿美元，入组2万例患者万例患者FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2021开放开放DAPT治疗治疗DAPT研究设计研究设计双盲抚慰剂随机对照双盲抚慰剂随机对照(RCT):12个月时明确符合入组条件个月时明确符合入组条件12个月个月和和30个月个月DAPT组的患者组的患者联

25、合主要终点：支架血栓和联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要终点：严重出血次要终点：严重出血33个月的随访包括个月的随访包括3个月个月“反弹期反弹期BMS组组12个月个月vs30个月同期进行个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择氯吡格雷或普匹啶药物的选择氯吡格雷或普扎格雷扎格雷DES n=15,245BMS n=5,400RDES n=12,196BMS n=4,320 30 个月个月 DAPT 组组观察期观察期12个月个月 DAPT 组组观察期观察期初步阶段：入组初步阶段：入组随机化：所有符合随机化：所有符合入组条件的患者入组条件的患者0

26、 月月6个个 月月12个个 月月15个个 月月30个个 月月治疗结束治疗结束随访结束随访结束33个个 月月有有MACCE*或严重出血的或严重出血的患者随访至患者随访至12 个月，但个月，但是不符是不符12个月时入组的个月时入组的入组条件入组条件MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反响严重心脑血管不良反响FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2021第三代第三代ADP受体拮抗剂受体拮抗剂 Prasugrel (普扎格雷普扎格雷)双盲随机双盲随机ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & 方案行方案行PCIASA普扎格雷普扎格雷60 mg LD/ 10 mg MD氯氯吡格雷吡格雷300 mg LD/ 75