静脉血栓2015-05.ppt4.

1、静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞骨科骨科.姜晓芬姜晓芬 2015-06美国总统尼克松美国总统尼克松1974年发年发生生VTE开国元勋：罗瑞卿开国元勋：罗瑞卿1978年死于骨科术年死于骨科术后后PTE金大中：金大中：2009年死于年死于PTE八一女篮王凡八一女篮王凡2010年死于年死于PTE 北大医学教授熊卓为北大医学教授熊卓为 2006年死于年死于PTE 提 纲静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞的治疗四n静脉血栓栓塞症相关概念v 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（

2、VTEVTE）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病v 肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（PTE):PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死是围手术期死亡重要原因之一亡重要原因之一v 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT):DVT):可发生于全身各部位静脉，又以左下又以左下肢深静脉为多，肢深静脉为多，常见于大手术静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一 （一个需要整体理解的概念）v静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）v深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）v肺血栓栓塞症（肺血栓

3、栓塞症（PTEPTE） VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTE DVT DVT与与PTEPTE（同一疾病在不同阶段，不同部位的（同一疾病在不同阶段，不同部位的临床表现形式）临床表现形式）静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一 英国每年死亡人数英国每年死亡人数VTE 乳腺癌乳腺癌+艾滋艾滋+交通事故死亡交通事故死亡 5静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一n各科室DVT发生率v 重大多发性创伤重大多发性创伤 40%-80%v 髋关节的手术或创伤髋关节的手术或创伤 48%-55%v ICU患者患者 10%-80%v 脊髓损伤脊髓损伤 40%-80%（67-100%）v 妇产科妇产科

4、15%-40%v 泌尿外科泌尿外科 15%-40%v 神经外科神经外科 15%-40%v 中风患者中风患者 20%-50%v 呼吸衰竭患者呼吸衰竭患者 16.4%v 老年住院患者老年住院患者 9.7%v 急性心肌梗死急性心肌梗死 22%v 急性感染性疾病急性感染性疾病 14.3%静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一n深静脉血栓形成的后果v少数：自行消融或局限于发生部位v 大部分：发展为有症状和无症状的VTE，扩展至整 个肢体深静脉主干，影响生活和工作质量v 少数：发展为致死性PTE静脉血栓栓塞症的概述静脉血栓栓塞症的概述一 血血流缓慢流缓慢 单一单一因素不足以致病因素不足以致病 静脉壁损

5、伤静脉壁损伤 常两个或三个因素作用导致血液常两个或三个因素作用导致血液高凝状态高凝状态 最重要因素（血液高凝状态）最重要因素（血液高凝状态）静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n 三个主要原因n 深静脉血栓形成示意图静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n 深静脉血栓分型静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n 血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓发生高于右侧左下肢深静脉血栓发生高于右侧左髂总静脉位于左髂总动脉和骶骨左髂总静脉位于左髂总动脉和骶骨岬之间，易受左髂总动脉骑跨压迫，岬之间，易受左髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生

6、血栓造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致所致静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n血流缓慢原因：原因：v下肢体位扭曲下肢体位扭曲v使用止血带使用止血带 v术后活动减少术后活动减少 v术后组织水肿术后组织水肿麻醉麻醉 制动制动 卧床卧床 手术后手术后 产后产后 心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行 妊娠期妊娠期 肥胖肥胖静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n静脉壁损伤原因原因v骨水泥热反应骨水泥热反应v使用电刀使用电刀v使用止血带使用止血带v术中体位扭曲术中体位扭曲创伤创伤烧伤烧伤下肢手术下肢手术败血症败血症静脉曲张静脉曲张静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原

7、因、临床表现二n血液高凝状态 先天性高凝状态先天性高凝状态v 血栓抑制剂的缺乏血栓抑制剂的缺乏v 血纤维蛋白原异常血纤维蛋白原异常v 纤维蛋白溶解异常纤维蛋白溶解异常 后天高凝状态后天高凝状态v组织和组织和细胞的损伤：休克、创伤、细胞的损伤：休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等手术、组织坏死和输血反应等v药物所致：长期服用雌激素导致药物所致：长期服用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗有血管内溶血等副作用，肝素治疗有5%产生肝素内血小板抗体产生肝素内血小板抗体v疾病所致：红细胞增多症、白血疾病所致：红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、

8、红斑狼疮、妊娠和脓毒高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等血症等静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二nDTV危险因素危险因素一级风险因素一级风险因素二级风险因素二级风险因素大手术大手术急性心肌梗塞急性心肌梗塞大的创伤大的创伤截瘫截瘫癌症癌症脊髓损伤脊髓损伤骨盆骨折骨盆骨折充血性心功能不全充血性心功能不全早期静脉栓塞早期静脉栓塞卧床卧床肥胖肥胖慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全高龄高龄中心静脉置管术中心静脉置管术静脉曲张静脉曲张怀孕怀孕雌激素治疗雌激素治疗住院病人住院病人静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n骨科大手术患者VTE的危险分度危险度 判断指标低度低度危

9、险危险手术时间手术时间45 40岁岁 无危险因素无危险因素中度中度危险危险手术时间手术时间45 4060岁岁 无危险因素无危险因素手术时间手术时间 45 40岁岁 有有危险因素危险因素 高度高度危险危险手术时间手术时间45 60岁岁 有有危险因素危险因素手术时间手术时间45 4060岁岁 有有危险因素危险因素 极极 高高 危危骨科大手术骨科大手术 重度创伤重度创伤 脊髓损伤脊髓损伤手术时间手术时间45 40岁岁 有有多项危险因素多项危险因素静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二nCaprini VTE风险评分风险评分静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n静脉血

10、栓栓塞临床表现（下肢）v 肿胀肿胀 血栓堵塞静脉腔远端致回流受阻v 疼痛疼痛 早期为静脉炎所致，剧痛，Homans征阳性，股三角等静脉走行区压痛，后期为胀痛v 浅静脉扩张浅静脉扩张 代偿性v 静脉性坏疽静脉性坏疽 当肢体极度肿胀压迫动脉或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水泡、温度下降或青紫（股青肿）；下肢深静脉急性栓塞，肿胀迅速发生，张力高，出现全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张 （股白肿）静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二 nDVT结果结果静脉血栓栓塞临床表现静脉血栓栓塞临床表现二n静脉血栓栓塞临床表现（上肢）静脉血栓栓塞临床表现（上肢）v疼痛疼痛 范围与受累血管有关

11、腋静脉：患侧上肢前臂和手 腋-锁骨下静脉：患侧上肢、肩和前胸壁v 肿胀肿胀v 发绀：发绀：伴患肢浅静脉扩张静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n静脉血栓栓塞临床表现（上、下腔静脉）静脉血栓栓塞临床表现（上、下腔静脉）v下腔静脉血栓形成：下腔静脉血栓形成： 对称性水肿和躯干浅静脉扩张对称性水肿和躯干浅静脉扩张v上腔静脉血栓形成：上腔静脉血栓形成： 双上肢静脉回流障碍表现双上肢静脉回流障碍表现+ +头颈部肿胀头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二n DVTDVT并发症：并发症：v 肺栓塞肺栓塞v 肺动脉

12、高压肺动脉高压v 深静脉瓣膜受损深静脉瓣膜受损v 静脉返流静脉返流v 血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS） 慢性疼痛慢性疼痛 (是DVT潜在远期并发症) 肿胀肿胀 下肢溃疡下肢溃疡 严重影响病人的生活质量，并导致高额严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用的医疗费用静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二检查：检查：HomansHomans征：将征：将患者足向背侧急剧弯患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为肉深部疼痛，为HomansHomans征阳性征阳性测量部位测量部位：髌骨上缘髌骨上缘15cm15cm髌骨下缘髌骨下缘10cm10cmn辅

13、助检查与测量辅助检查与测量静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二nDVT：辅助检查v加压超声成像加压超声成像v彩色多普勒超声探查彩色多普勒超声探查v放射性核素血管扫描检查放射性核素血管扫描检查v螺旋螺旋CTCT静脉造影静脉造影v静脉造影静脉造影v阻抗体积描记鉴定阻抗体积描记鉴定v血浆血浆D D二聚体测定二聚体测定静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现二nDVTDVT辅助检查：血浆辅助检查：血浆D D二聚体二聚体v 急性急性DVTDVT或或PTEPTE时时D D二聚体大于二聚体大于500ug/L500ug/L，故，故D D二聚体二聚体500ug/L500ug/L可排

14、除诊断可排除诊断v 术后短期内患者术后短期内患者D D二聚体几乎呈阳性，故对二聚体几乎呈阳性，故对DVTDVT的诊断或者的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVTDVT高危患者的筛查高危患者的筛查v 对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D D二聚体也可大于二聚体也可大于500ug/L500ug/L，故预测价值较低，不能据此诊断，故预测价值较低，不能据此诊断DVTDVT或或PTEPTE静脉血栓栓塞原因、临床表现静脉血栓栓塞原因、临床表现

15、二v基本预防基本预防v物理预防物理预防v药物预防药物预防静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n基本预防措施基本预防措施v 手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤v 规范下肢止血带的应用v 术后抬高患肢v 鼓励患者主动活动，尽早下床v 术中和术后补液，多饮水，避免脱水v 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n基本预防措施基本预防措施v四肢或骨盆临近静脉周围的操作应动作轻巧，四肢或骨盆临近静脉周围的操作应动作轻巧， 避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤v术后抬高患肢时，超过心脏水平，以促进腿部术后抬高患肢时，超过心脏水平，以促进腿部 静脉回流排空

16、并降低静脉压静脉回流排空并降低静脉压v不在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿不在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿 深静脉回流深静脉回流静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n基本预防措施基本预防措施高危人群预防：健康教育：健康教育v 偏瘫病人输液应选择在健侧，避免下肢输液偏瘫病人输液应选择在健侧，避免下肢输液v 下肢静脉血栓的发生率是上肢的下肢静脉血栓的发生率是上肢的3 3倍倍v 避免注射对血管有刺激性药物和在同一静脉行多次穿避免注射对血管有刺激性药物和在同一静脉行多次穿刺刺v 穿刺部位有炎症反应需重新建立静脉通道穿刺部位有炎症反应需重新建立静脉通道v 尽量使用留置套管针，尽量使

17、用留置套管针，“钢针零容忍或仅限一针使用钢针零容忍或仅限一针使用”静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n基本预防措施基本预防措施重视术后早期活动，指导正确的活动：重视术后早期活动，指导正确的活动：v 足背伸、屈足背伸、屈v 收缩小腿肌肉收缩小腿肌肉v 伸膝以收缩股四头肌伸膝以收缩股四头肌v 伸屈髋、膝关节伸屈髋、膝关节v 被动按摩肌肉被动按摩肌肉v 预防下肢静脉血流瘀滞预防下肢静脉血流瘀滞锻炼体操锻炼体操静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n锻炼体操锻炼体操v 体操作用：既预防下肢体操作用：既预防下肢DVTDVT，又促进下肢静脉血液回流至，又促进下肢静脉血液回流至心

18、脏，防止下肢静脉淤血，减轻患肢沉重、腿部肿胀、疼心脏，防止下肢静脉淤血，减轻患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状痛等症状v 锻炼时间：在早、晚或在白天任何时候进行，其减轻充血锻炼时间：在早、晚或在白天任何时候进行，其减轻充血水肿的效果非常显著水肿的效果非常显著静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n物理预防物理预防 适应症： 药物预防的辅助措施 存在抗凝禁忌 活动性出血或出血倾向 出血高危风险 肝素诱发的血小板减少症 卧床或制动时间超过72小时 年龄超过60岁 多发性创伤 大中型手术术后，超过45分钟 静脉血管损伤：静脉炎 血液高凝状态 恶性肿瘤 静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的

19、预防指南三梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置（间歇充气加压装置（IPC）方法：方法： 序贯加压弹力袜序贯加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 静脉足泵静脉足泵 弹力绷带弹力绷带 足底静脉泵（ VFP）n物理预防梯度压力弹力袜（GCS）作用：v 使用使用GCSGCS使血流速度加快增加至使血流速度加快增加至120%120%138%138%，GCSGCS有弹力阶有弹力阶差，由足底远端至股部的压力逐渐减小，使小腿由远向近差，由足底远端至股部的压力逐渐减小，使小腿由远向近顺序受压，增加静脉血流量，减少血流在小腿瘀滞顺序受压，增加静脉血流量，减少血流在小腿瘀滞v 能减轻水肿和静

20、脉曲张的疼痛及不适，压迫静脉防止静脉能减轻水肿和静脉曲张的疼痛及不适，压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损伤扩张以防止血管壁损伤静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n间歇充气加压装置v 定义：是循环性充气和放松充气的装置定义：是循环性充气和放松充气的装置v 原理：该装置可以从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢远端（远端原理：该装置可以从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢远端（远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力）气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力） 深静脉受到压力将血液挤向近端，当气囊放松时血液从远端流入再深静脉受到压力将血液挤向近

21、端，当气囊放松时血液从远端流入再次充盈，这样就形成了脉动的血流，促进了血液循环次充盈，这样就形成了脉动的血流，促进了血液循环静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三v 效果：效果： 快速充气，高压充气，顺序充气更有利于血液回流快速充气，高压充气，顺序充气更有利于血液回流 1 1、促进下肢深静脉的血液循环、促进下肢深静脉的血液循环 2 2、防止静脉瘀滞、防止静脉瘀滞n间歇充气加压装置静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三注意事项：注意事项：v 1 1、妥善固定引流管、妥善固定引流管v 2 2、膝盖部位应暴露于腿套之外、膝盖部位应暴露于腿套之外v 3 3、避免腿套与皮肤直接接

22、触、避免腿套与皮肤直接接触v 4 4、脚踝处垫棉垫，防足跟压红、脚踝处垫棉垫，防足跟压红v 5 5、注意观察伤口情况，如异常及时通知医生、注意观察伤口情况，如异常及时通知医生v 6 6、使用的过程中，定期检查皮肤有无红肿及其他异常现、使用的过程中，定期检查皮肤有无红肿及其他异常现象象v 7 7、对于糖尿病或血管病的患者，必须每天进行皮肤检查、对于糖尿病或血管病的患者，必须每天进行皮肤检查n间歇充气加压装置静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三禁忌症禁忌症v 1 1、充血性心力衰竭，肺水肿和下肢水肿、充血性心力衰竭，肺水肿和下肢水肿v 2 2、已产生下肢静脉血栓、已产生下肢静脉血栓v

23、 3 3、下肢局部皮肤异常、下肢局部皮肤异常v 4 4、下肢缺血性血管病、下肢缺血性血管病v 5 5、下肢严重畸形、下肢严重畸形n间歇充气加压装置静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n物理预防弹力绷带弹力绷带 术后没有下地活动前，每日使用，下地活动期间绑于患肢上，休息时放松v 方法：从肢体远端向近心端缠绕方法：从肢体远端向近心端缠绕v 压力：为压力：为1520mmHg1520mmHg左右，即与静脉血管压力相当左右，即与静脉血管压力相当v 时间：绑时间：绑30min30min左右放松，重复进行左右放松，重复进行静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三nDVT物理预防措施禁

24、忌症v 充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿v 下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞v 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n药物预防v 普通肝素普通肝素v 低分子肝素低分子肝素v 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂 华法林华法林v Xa因子抑制剂因子抑制剂 间接 磺达肝葵钠磺达肝葵钠 直接 利伐沙班利伐沙班静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三VTE风险出血风险抗凝选择平衡点选择平衡点n药物预防注意点静脉血栓栓塞

25、症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n药物预防的方案药物预防的方案静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三低分子肝素注射方法低分子肝素注射方法注射前解注射前解释释药物的注射部位药物的注射部位注射方法注射方法该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。青紫，让病人有心理准备。注射部位注射部位脐脐左右左右两侧两侧5cm外（外（57cm）左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑皮下注射皮下注射禁止肌肉注射禁止肌肉注射可引起肌肉血肿。可引起肌肉血肿。注射方法注射方法1 用用1 ml 注射器，细针头注射器，细

26、针头2 注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针3 排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑。下使穿刺处血管渗血导致淤斑。4 注射完毕应适当延长按压时间注射完毕应适当延长按压时间低分子肝素注射部位轮换卡低分子肝素注射部位轮换卡n普通肝素特点治疗窗窄治疗窗窄v 需检测需检测APTTAPTT并调整剂量并调整剂量v 需检测血小板计数，可能造成肝素诱发血小板减少症需检测血小板计数，可能造成肝素诱发血小板减少症v 长期应用可能导致骨质疏

27、松长期应用可能导致骨质疏松静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n维生素K拮抗剂华法林华法林v 价廉，用于DVT的长期预防v 缺点：治疗窗窄，个体差异大 需常规检测INR（2.02.5），3.0增加出血风险易受药物及食物影响易受药物及食物影响 INR中文称为国际标准化比值，是从凝血酶原时间（PT)和测定试剂的国际敏感指数（ISI)推算出来，INR=（病人PT/正常对照PT）ISI，采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三n药物预防禁忌症 绝对禁忌症v 近期活动性出血及凝血障碍v 骨筋膜室综合征v 严重头

28、颅外伤或急性脊髓损伤v 肝素诱发血小板减少症（HIT）:禁用肝素和低分子肝素v 孕妇禁用华法林静脉血栓栓塞症的预防指南静脉血栓栓塞症的预防指南三 相对禁忌症相对禁忌症v 既往颅内出血既往颅内出血v 既往胃肠道出血既往胃肠道出血v 急性颅内损害或肿物急性颅内损害或肿物v 血小板低于血小板低于100100* *10109 9/L/Lv 类风湿视网膜病患者（抗凝可能类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）眼内出血）DVTDVT病人治疗目的病人治疗目的v缓解症状，保存肢体缓解症状，保存肢体v使血栓形成后遗症减至最少使血栓形成后遗症减至最少v预防致死性肺栓塞发生预防致死性肺栓塞发生v降低非致死性降低非致死性P