腰椎椎弓根钉技术应用(赵兵德20160418).

1、腰椎椎弓根置钉技术 广东省中医院脊柱专科广东省中医院脊柱专科 赵兵德赵兵德历史历史n1961年年 Roy-Camille 椎弓根钉椎弓根钉椎弓根钉系统椎弓根钉系统n椎弓根钉：直钉、U型钉n椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口n杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接2022-5-313临床应用临床应用n退变性椎间盘疾病n椎体滑脱n椎管狭窄 n创伤性疾病n感染性疾病n胸腰椎结核通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个个“三柱三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。的复合结构，达到较好的三维固定。2022-5-315横突横突 腰椎解剖特点腰椎解剖特点 椎椎体大

2、体大棘突宽而短，呈板状，棘突宽而短，呈板状，水平方向后伸水平方向后伸棘突间隙较宽，可作腰棘突间隙较宽，可作腰椎穿刺术。椎穿刺术。2022-5-316骶前孔骶前孔岬岬横线横线尾骨尾骨骶后孔骶后孔尾骨尾骨骶骶管管骶角骶角耳状面耳状面骶管裂孔骶管裂孔上关节突上关节突骶骨的解剖骶骨的解剖 岬岬 骶前孔骶前孔骶后孔骶后孔骶管骶管骶角骶角 骶管裂孔骶管裂孔 2022-5-317 椎弓根毗邻结构：腰椎静脉丛椎弓根毗邻结构：腰椎静脉丛2022-5-318 椎弓根毗邻：神经根、脊髓、椎间盘椎弓根毗邻：神经根、脊髓、椎间盘2022-5-319椎弓根的应用解剖椎弓根的应用解剖n上下切迹上下切迹n椎间孔椎间孔n脊神经

3、及血管脊神经及血管n腰神根仅占腰腰神根仅占腰椎间孔的前上椎间孔的前上1/31/3，椎间孔内，椎间孔内有脂肪组织。有脂肪组织。2022-5-3110 脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，椎弓根的同一点上，力核中心。力核中心。椎弓根的应用解剖椎弓根的应用解剖椭圆形，周围皮质骨，中心松质骨。椭圆形，周围皮质骨，中心松质骨。nL1L3：呈肾形、泪滴形、椭圆形呈肾形、泪滴形、椭圆形nL4：近似圆形近似圆形nL5：椎弓根宽大，下切迹深，形成椎弓根宽大，下切迹深，形成侧隐窝侧隐窝n骨皮质厚度骨皮质厚度：下侧上侧内侧下侧上侧内侧外侧外侧不同椎弓根的不同形态

4、不同椎弓根的不同形态L1-3L1-3椎弓根的形态特点椎弓根的形态特点纵径纵径 横径横径；椭圆形椭圆形L1 L2 L3L4L4椎弓根的形态特点椎弓根的形态特点n纵径纵径= =横径横径n圆形圆形L5L5椎弓根的形态特点椎弓根的形态特点L5L5椎弓根粗大，下切迹深，椎弓根粗大，下切迹深，椎弓根呈现椭圆形椎弓根呈现椭圆形2022-5-3115腰椎椎弓根螺钉置入方法腰椎椎弓根螺钉置入方法（1）Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处。 （2）Magerl法：沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突平分线的交点。（3）Krag法：对Magerl的方法进行了改进

5、，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平线为横突上与下的交界线。（4）“AO”法：腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线和横突平分线的交点，该交点位于上关节突与横突基底之间的交角处。（6）Weinstein法：为二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点。螺钉进钉点图示（1）不同腰椎椎弓根螺钉置入方法比较不同腰椎椎弓根螺钉置入方法比较偏内偏内 偏外偏外 偏下偏下 常用进针点常用进针点n方法一方法一：上关节突上关节突外缘垂线与横突中点水平线交点外缘垂线与横突中点水平线交点n方法方法二二：人人字嵴进钉法：以副突嵴和峡部嵴为定位字嵴进钉法：以副突嵴和峡部嵴为定位标志标志 横突横突缺如、

6、过大、过小、关节突关节增生、内聚，既往手术中已被咬除，缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，既往手术中已被咬除，会影响进钉点的定位，人字嵴进钉法，位置恒定，容易显露及辨认。会影响进钉点的定位，人字嵴进钉法，位置恒定，容易显露及辨认。腰椎峡部纵嵴，在上关节突根部的后外腰椎峡部纵嵴，在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人人”字的嵴。字的嵴。人字嵴进钉法人字嵴进钉法人字嵴进钉法人字嵴进钉法人字嵴恒定存在，变异少，其出现率人字嵴恒定存在，变异少，其出现率94.8%94.8%L1-4L

7、1-4人字嵴人字嵴出现率最高出现率最高L5L5则较少则较少角度及深度角度及深度进钉角度进钉角度L1L1L4L4为为5 51010，L5L5为为1010进钉深度在进钉深度在4.04.04.5cm4.5cm人字嵴进钉法人字嵴进钉法人字嵴进钉法人字嵴进钉法角度及深度角度及深度进钉角度进钉角度L1L1L4L4为为5 51010，L5L5为为1010进钉深度在进钉深度在4.04.04.5cm4.5cm人字嵴特点人字嵴特点n人字嵴顶点处骨皮质最薄n人字嵴顶点与椎弓根中心重叠率最高n人字嵴顶点位于椎弓根纵径中心或近中心处n人字嵴顶点进钉通道L1L4位于椎弓根中心, L5接近内侧骨皮质（偏外一点）人字嵴进钉法

8、人字嵴进钉法椎弓根中轴线与正中矢椎弓根中轴线与正中矢状状面夹角面夹角L1-L4L1-L4： 5 5-10-10；L5 L5 ： 10 10-15-15沿椎弓根中轴线椎弓根后部至前缘距离沿椎弓根中轴线椎弓根后部至前缘距离n代表椎弓根螺钉最大长度代表椎弓根螺钉最大长度nL1-4 L1-4 ： 40-45mm 40-45mmnL5 L5 ： 40-45mm 40-45mm人字嵴人字嵴顶点法与交点法顶点法与交点法交点法：横突横轴中线与经小关节外侧的纵轴线交点，或者上关节突外缘交点法：横突横轴中线与经小关节外侧的纵轴线交点，或者上关节突外缘横突平分线横突平分线VSVS椎弓根侧方平分线椎弓根侧方平分线nL

9、1L1L5L5横突平分线（横突平分线（80%80%）在椎弓根侧方平分线以下）在椎弓根侧方平分线以下3 35mm5mm横突横轴中线偏低横突横轴中线偏低3 35mm5mm上关节突上关节突VSVS椎弓根关系椎弓根关系n线线1 1提示：提示：上关节突外缘多位于椎弓根中心外侧，该进钉标志偏外n线线4 4提示：提示：以关节突关节间隙作为纵向标志线易穿破椎弓根内侧骨皮质上关节突上关节突内侧缘内侧缘VSVS椎弓根关系椎弓根关系2022-5-3132骶骨（前面观）骶骨（前面观）n 2022-5-3133骶骨（后面观）骶骨（后面观）2022-5-3134骶椎椎弓根螺钉置入方法骶椎椎弓根螺钉置入方法n在骶椎,通常进

10、钉点为S1关节突外缘纵线与下缘水平切线交点，指向中线或平行于骶髂关节。椎弓根螺钉可以从标准的往前内侧方指向骶骨体或岬部。n发现骶骨螺钉在1处的植入角度在前内侧25,或者在骶骨翼外侧成角35具有最大的拔出力量。上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点2022-5-31362022-5-3137骶椎椎弓根螺钉置入方法骶椎椎弓根螺钉置入方法n骶椎进钉点：骶椎进钉点：上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点 n骶椎进钉角度骶椎进钉角度 ：内倾25度，头倾25-30度，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。 n骶椎选螺钉骶椎选螺钉 ：螺钉直径6570mm，深度30-35mm以上关节

11、突关节面纵、横轴交点为圆心，将两侧上关节突关节面各看作以上关节突关节面纵、横轴交点为圆心，将两侧上关节突关节面各看作一个时钟表盘，上关节突关节面的纵轴与关节面上缘交点定为一个时钟表盘，上关节突关节面的纵轴与关节面上缘交点定为12点则右点则右侧关节面相当于侧关节面相当于5点处、左侧关节面相当于点处、左侧关节面相当于7点处为螺钉进针点。点处为螺钉进针点。 骶椎椎弓根螺钉置入方法（骶椎椎弓根螺钉置入方法（5 5点、点、7 7点）点）椎弓根螺钉椎弓根螺钉判定判定n植入椎弓根螺钉的腰椎节段n螺钉是否与腰椎上终板平行n螺钉深度n螺钉在椎弓根内的位置：（上、下切迹）n左右侧螺钉是否对称n上下螺钉是否平行 n

12、是否在一条线上 腰椎正位片测定腰椎正位片测定实际上由于椎弓根轴线并非是矢状位，而是与正中矢状位呈实际上由于椎弓根轴线并非是矢状位，而是与正中矢状位呈15度夹角，度夹角，在正位片上椎弓根横径只能近似其实际值。在正位片上椎弓根横径只能近似其实际值。椎弓根显影部位是其最狭窄的中间处椎弓根显影部位是其最狭窄的中间处。术中判定术中判定植入导针后术中植入导针后术中C形臂透视形臂透视拧入椎弓根螺钉拧入椎弓根螺钉 再次透视再次透视 螺钉深度判断螺钉深度判断（侧位片、横断面照片）（侧位片、横断面照片）深度与角度深度与角度n因为腰椎椎体是椭圆形，侧位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。即使因为腰椎椎体是椭圆形，侧

13、位片显示的椎体前缘是椎体最前方的前缘。即使螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉螺钉已穿出椎体前缘，腰椎侧位片仍显示钉尖在椎体内的错觉螺钉深度判断螺钉深度判断进钉深度最大比率进钉深度最大比率L1-L5L1-L5为（为（85859090），超过此值预示螺钉已穿出椎体超过此值预示螺钉已穿出椎体腰椎斜位片判定椎弓根螺钉腰椎斜位片判定椎弓根螺钉深度深度腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置腰椎斜位片判定椎弓根螺钉位置：3030度、度、6060度、度、9090度度术后术后CTCT判定（应用胸椎举例）判定（应用胸椎举例）腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防腰椎椎弓根螺钉内固定并发症及预防n过深过深 -

14、- 穿出椎体穿出椎体n过浅过浅 - - 固定强度不够固定强度不够 n直径太粗大直径太粗大 - - 胀破椎弓根胀破椎弓根n角度不正确角度不正确 - - 进入椎管、椎弓根外进入椎管、椎弓根外 n进钉点不正确进钉点不正确 - -偏内偏内 偏外、偏上、偏下偏外、偏上、偏下 螺钉过深过长螺钉过深过长n易引起椎体前方结构损伤 n大血管迟发破裂 大出血 休克 死亡根据腰椎侧位片推算螺钉长度d约等于0.83b在腰椎CT测量（经椎弓根平面）椎体前方结构椎体前方结构L1-L4椎体前方毗邻结构椎体前方毗邻结构 椎体前方，腰大肌位于椎体左、右两侧方椎体前方，腰大肌位于椎体左、右两侧方0-60腹主动脉位于左侧椎体前方腹

15、主动脉位于左侧椎体前方70-90下腔静脉位于右侧椎体前外侧方下腔静脉位于右侧椎体前外侧方50-80L5椎体前方毗邻结构椎体前方毗邻结构 L5左右两侧侧方左右两侧侧方0-60为腰大肌为腰大肌髂部血管分别位于椎体左、右两侧髂部血管分别位于椎体左、右两侧方方45-70角度与椎体角度与椎体横断面横断面片上进钉角度与片上进钉角度与出顶点位置的关系出顶点位置的关系 当进钉角度在当进钉角度在0-5时，出钉点多在椎体时，出钉点多在椎体侧方侧方 当此角度为当此角度为5-10时，时，出钉点在椎体前外侧出钉点在椎体前外侧方方 当进钉角度为当进钉角度为10-20时，出钉点在椎时，出钉点在椎体前方体前方结论结论nL1-

16、L4L1-L4水平当螺钉进钉角度为水平当螺钉进钉角度为5 5-10-10时有穿破下腔静脉时有穿破下腔静脉的可能，进钉角度为的可能，进钉角度为1010度度- -2020时有穿破主动脉的可能，时有穿破主动脉的可能，进钉角度为进钉角度为0 0-5-5是较安全是较安全的的nL5 L5 水平进钉角度为水平进钉角度为5 5-10-10时有穿破髂部血管的可能，时有穿破髂部血管的可能，进钉角度为进钉角度为1010-20-20相对安相对安全全进钉部位及角度不准确进钉部位及角度不准确n钉点偏外，则进钉角度要大钉点偏外，则进钉角度要大，否则穿破椎弓根外侧皮质否则穿破椎弓根外侧皮质，椎椎体外体外；n进钉点偏内，则进钉

17、角度要小进钉点偏内，则进钉角度要小，否则进入椎管损伤神经根及否则进入椎管损伤神经根及脊髓脊髓螺钉进入椎管螺钉进入椎管n不一定损伤神经根，多数无症状n椎弓根内壁与神经和硬膜囊有2-3mm间隙n观察损伤神经根损伤神经根n螺钉压迫神经根 - 较轻n螺钉切割神经根 - 较重n螺钉绞缠神经根 - 重n症状明显 - 不缓解 疼痛剧烈 灼性痛n必须取出翻修椎弓根钉损伤脊髓翻修病例椎弓根钉损伤脊髓翻修病例手术后手术后X光光 手术后手术后CT 再次翻修后再次翻修后取钉经验（他山之石）取钉经验（他山之石）n以进为退以进为退 ，退，退3 3下下 ，进，进2 2下下n显露神经根和螺钉显露神经根和螺钉n检查二者关系检查

18、二者关系n不急于拧钉不急于拧钉n退钉时神经根有无牵拉退钉时神经根有无牵拉n螺纹有破损螺纹有破损 （可能术前就存（可能术前就存在）在）断钉断钉脱帽脱帽 拔钉拔钉2022-5-3160手术操作步骤手术操作步骤n常规入路暴露n尖嘴钳咬一下进针点的骨嵴，去除软组织及少许骨质定进针点n开路锥探针探丝攻攻探针探进钉投照n固定钉棒系统椎弓根螺钉进钉点的确定椎弓根螺钉进钉点的确定 椎弓根螺钉进钉点的确定椎弓根螺钉进钉点的确定 椎板外缘参考线法：郭玉海老师椎板外缘参考线法：郭玉海老师n椎板外缘是一条安全线，可以有效防止你把钉子打到椎管内或者过度偏外侧。事实上，椎板外缘延长线、副突、横突中线三者汇合处就是很好的进

19、钉点。在大多数情况下，这种定位方法与人字嵴顶点是重合的。换句话说，进钉点大部分应该在椎板外缘的延长线上。n对于腰椎，通常说得最多的一句话是“宁上勿下，宁外勿内”。2022-5-3164手术注意事项手术注意事项n术前清晰的腰椎正侧位片，查看椎弓根形状、大小、是否旋转、关节突关节与横突之间的关系。n手术前体位的摆放非常的重要，注意各椎体与地面的角度； n入点要准确并适当扩大。n在进针过程中不应该遭遇明显阻力不能有“落空”感或阻力骤强；n椎弓根内部是松质骨，外侧是皮质骨，相对可以自动导向；n手感很重要。2022-5-3165手术注意事项手术注意事项n用探子探五壁很管理重要，特别是内、下、外、底壁。n分辨不清楚时把副突、下关节突咬掉，再部分咬除上关节突，直视椎弓根内壁和椎弓根入口。n宁外勿内，宁上勿下；旋转为主，前进为辅；边进边探，见硬就停，及时调整，仅用指力，切忌强拧。n螺钉直径以不超过椎