化学性烧灼伤(邵珊)

1、提纲概念及特点分类病因损害并发症并发症诊断要点治疗原则紧急处理紧急处理概念及特点烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤,包括火焰烧伤,热金属、热液、高温蒸汽等所致的体表组织损伤，主要是皮肤损伤，有时也可发生在粘膜覆盖的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼吸道、肛门、直肠、尿道、阴道等。严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的损伤也称为烧伤。化学烧伤(chemical skin burns) 是常温或高温的化学物直接对皮肤或（和）粘膜刺激、腐蚀作用及化学反应热引起的急性皮肤、粘膜损

2、害，可伴有眼灼伤和呼吸道损伤。分类根据病因一般将烧伤分为：热力烧伤、电（流）烧伤、化学（性）烧伤和放射（性）烧伤四大类。根据范围分为：轻度灼伤 中度灼伤 重度灼伤 特重灼伤轻度灼伤 总面积在10%以下的度灼伤。 中度灼伤 总面积在11%30%或度在10%以下的灼伤。 重度灼伤 具备以下任何一项者，可诊断为重度灼伤：a)总面积在31%50%或度在11%20%的灼伤；b)总面积30%的灼伤，伴有严重的眼、食道或上呼吸道损伤；c)头面部、颈、手、关节等特殊部位灼伤，虽然面积较小，但造成功能障碍、毁容、残疾者。3.4 特重灼伤 总面积超过50%或度灼伤超过20%，伴有严重的实质脏器损伤或下呼吸道损伤。

3、病因1.种类：我国本世纪50年代引起化学灼伤的原因仅有硫酸、硝酸、盐酸、苛性碱、石灰等数十种，现在已发展到近3万种。 2.浓度： 化学物质的浓度不同，对机体的损伤也不同。如1%2%的盐酸可作药用，但高浓度的盐酸则可造成机体组织的严重损害。 3.状态和温度： 一般情况下，氨可引起皮肤和呼吸道损伤，而在压缩状态下的液氨则可引起皮肤冻伤。又如酚的乳剂较其水溶液更易被皮肤吸收，而纯酚的吸收尚不及其水溶液。4.吸收剂量： 被皮肤、粘膜吸收的化学物质量与患者病情的严重程度和预后有密切关系。如微量的酚被吸收并不对机体造成损伤，但一定量的酚被吸收后则引起中毒，重者可发生急性肾功能衰竭等并发症化学烧伤的损害1、

4、化学物质引起皮肤烧伤的主要机制有（1）凝固蛋白：一般酸都具有凝固蛋白作用。（2）脱水：如浓硫酸、硝酸等。 。（3）氧化作用：如铬酸、次氯酸等。（4）皂化作用：如苛性碱，致伤作用持久。（5）还原作用：结合组织中的游离电子使蛋白质变性如硝酸、盐酸等。（6）原生质毒：如鞣酸、氢氟酸、二氯醋酸、酚等。（7）腐蚀作用：如氢氟酸、黄磷、金属钠、重铬酸盐、芥子气、酚等。使灼伤向深处发展，导致灼伤创面加深化学烧伤的损害2.全身损害：化学烧伤的死亡率明显高于一般烧伤病人，就是由于化学毒物引起的中毒及其并发症所致。有些化学物质可从正常皮肤、创面、呼吸道、消化道等吸收，引起中毒及内脏器官的破坏常见的有中毒性肝炎、急

5、性肝坏死、急性肾功能衰竭及肾小管肾炎、中毒性脑病、脑水肿、周围及中枢神经损害、消化道溃疡及大出血、肺水肿及吸入性损伤。并发症并发症1.休克早期多为低血容量性休克。继而并发感染时可发生脓毒性休克，特重的烧伤因强烈的损伤刺激，可立即并发休克。 2.脓毒症。致病菌为皮肤的常存菌（如金黄色葡萄球菌等）或外源性沾染的细菌（如绿脓杆菌等）。 3.肺部感染和急性呼吸衰竭 肺部感染可能有多种原因，如呼吸道粘膜烧伤、肺水肿、肺不张、脓毒症等，还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞，导致急性呼吸衰竭。 4.急性肾功能衰竭 5.应激性溃疡和胃扩张6.其他。烧伤的病死常为多系统器官衰竭所致。诊断要点 1.有导致皮肤或粘

6、膜损伤的化学接触史。 2.可嗅及酸味、大蒜味、腐朽味等某些化学物所特有的气味。 3.致伤部位可检出致伤化学物的存在。 4.可在血、尿、粪便中测得能被皮肤或创面吸收的化学物或其分解产物。治疗原则1. 迅速脱离现场。 2. 立即脱去被污染的衣服。 3. 即刻用大量流动清水冲洗创面。在病情允许的情况下，冲洗时间不应少于2030分钟。 4. 某些化学物有特殊的清除方法，如黄磷、酚、氢氟酸等。 5. 如毒物经皮肤吸收可危及患者生命，可行早期沾污创面切除术，已减少中毒物质的吸收。 6. 部分毒物如热的苯胺、氰化物、氯化钡、氢氟酸、黄磷和酚等可迅速经受损皮肤吸收而导致全身中毒，灼伤时应密切观察病情，并按中毒

7、治疗原则做相应处理。 7. 眼化学灼伤，应应用清水及生理盐水给予更长时间的彻底冲洗，时间不应少于2030分钟治疗原则。 8. 有吸入者，迅速脱离现场至空气新鲜处。保持呼吸道通畅。如呼吸困难，给予输氧。如呼吸停止，立即进行人工呼吸。梗阻性呼吸困难和动脉血气分析显示有低氧血症者，应立即做气管切开术，并给氧或应用呼吸机辅助呼吸。 9. 迅速建立有效的静脉通道，常用的静脉有头静脉、锁骨上静脉、股静脉等。 10. 镇静剂，静脉给药为佳。11. 破伤风免疫球蛋白250IU或破伤风抗毒素（TAT）3000u肌肉注射。 12. 抗休克（液体疗法） 13. 抗生素：根据创面损伤情况及细菌流行病学特点选择相应抗生

8、素预防和控制感染治疗原则。 14. 创面处理：早期应用1：2000苯扎溴铵或0.5%碘伏溶液消毒清创，然后用磺胺嘧啶银冷霜包扎换药，根据渗出情况每12天换药一次。休克期平稳渡过后，创面进行削痂或者切痂手术治疗。可经过创面吸收中毒的化学物质如：磷、氢氟酸等可考虑早期切除污染创面，并用辐照猪皮覆盖创面，二期行自体皮移植，以减少毒素吸收。 紧急处理紧急处理1. 迅速移离现场，脱去受污染的衣物，立即用大量流动清水冲洗2030分钟。碱性物质污染后冲洗时间应延长，特别注意眼及其它特殊部位如头面、手、会阴的冲洗，灼伤创面经水冲洗后，必要时进行合理的中和治疗，例如氢氟酸灼伤，经水冲洗后，需及时用钙、镁的制剂局

9、部中和和治疗，必要时用葡萄糖酸钙动、静脉注射。 2. 化学灼伤创面应彻底清创、剪去水疱、清除坏死组织。深度创面应立即或早期进行削（切）痂植皮及延迟植皮。例如黄磷灼伤后应及早切痂，防止磷吸收中毒。 3. 对有些化学物灼伤，如氰化物、酚类、氯化钡、氢氟酸等在冲洗时应进行适当解毒急救处理。 4. 化学灼伤合并休克时，冲洗从速、从简，积极进行抗休克治疗。 紧急处理紧急处理5. 积极防治感染、合理使用抗生素： a. 清创后，创面外搽1%磺胺嘧啶银霜剂（磺胺过敏者忌用）。 b. 伤后3天内选用青霉素，预防乙型链球菌感染。 c. 大面积深度灼伤、休克期病情不平稳或曾经长途转运或合并爆炸伤或创面严重感染、不易

10、干燥、有出血点、创缘明显炎性浸润，伤后第二天即应调整抗生素，选择主要针对革兰氏阴性杆菌的抗生素如第二、三代头孢菌素（头孢哌酮），必要时联合应用一种氨基甙类抗生素，并兼用抗阳性球菌的抗生素。若有继续使用抗生素的指征，根据药敏重新调整抗生素。 d. 植皮手术前创面培养分离到乙型溶血性链球菌，必须术前和术后全身应用大剂量青霉素。青霉素过敏者选用红霉素。 e. 灼伤后期引起败血症的病原菌主要是金葡菌，故应选择对金葡菌敏感的抗生素，但仍不能忽视革兰氏阴性杆菌感染的可能性。 f. 关于重症感染中抗生素的应用，一般原则为一种-内酰胺类抗生素加一种氨基糖甙类较为合适，具体用药方案应取决于致病菌种类和药敏试验。

11、 化学性眼部灼伤化学性眼部灼伤化学性眼部灼伤是指工作中眼部直接接触碱性、酸性或其它含有化学物质的气体、液体或固体所致眼组织的腐蚀破坏性损害。轻者可能仅有刺激症状，如眼红、眼痛、灼热感或异物感、流泪、眼睑痉挛等等，不会留下后患；而重者病程长，后遗症严重，视力难以恢复，甚至可能失明、眼球萎缩，即使再高明的医生也难以治愈。RoperHall根据角膜缘和结膜损伤程度将碱烧伤分为4度；1、2度属轻型，预后较佳；3、4度较重，预后较差。为临床使用方便，将其简化为轻、中、重度。轻度：角膜上皮损伤、糜烂、角膜轻度浑浊，但虹膜纹理清晰可见，角膜缘无缺血或缺血范围小于1/3。若进一步发展，可见角膜上皮剥脱，基质轻

12、度水肿。此期给予合理治疗，可避免角膜溃疡的发生，可在12月内，上完全修复，浑浊吸收，角膜厚度及透明度恢复正常或仅留少许薄翳及少量新生血管，视功能基本正常或完全恢复正常。中度：角膜上皮大部或全部剥脱，角膜明显混浊水肿，隐约可见虹膜及瞳孔、结膜和角膜缘故部分缺血坏死，范围1/3。此型角膜缘损伤较重，角膜病变广泛且深，修复过程缓慢。如处理不当，常导致角膜溃疡、前房渗出物、反复溃疡致角膜变薄甚至穿孔，治愈后遗留角膜混浊及血管翳，甚至形成睑球粘连，视功能明显受损。此型一般需46个月可达临床治愈。重度：角膜完全混浊呈乳白或瓷白色，眼肭结构不能窥见。角膜缘及结膜广泛缺血坏死，造成角膜各层营养障碍，加上胶原酶

13、作用导致反复持久的无菌性角膜溃疡。常发生角膜穿孔、白内障、青光眼或眼球萎缩等并发症。从受伤到角膜溃疡完全修复往往需半年以上。最终角膜为一层很厚的纤维血管膜所覆盖，视力仅为眼前手动或光感。预防及治疗措施预防及治疗措施一、加强安全防护教育，严格执行操作规程。化学性眼外伤中，很多情况是工作中粗心大意，违反安全操作规程所致。二、工人劳动时一定要戴防护眼镜或防护面罩，以防止化学物质溅入眼内或烧伤面部。三、教育孩子不要玩化学物品，家中的化学物品要妥善保管。四、施化肥或喷洒农药时要戴防护眼镜，工作时不要揉眼。最好在现场准备水源或盛有清水的面盆，以防不测。五、对防护设备要进行改进并定期维修，防止化学物质泄漏。

14、呼吸道烧伤呼吸道烧伤呼吸道烧伤可分为三类：轻度烧伤在咽喉以上，表现为口、鼻、咽粘膜发白或脱落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。中度：烧伤在支气管以上，出现 声嘶和呼吸困难，早期痰液较稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮呜或干罗音。经气管切开后严重呼吸困难往往可改善。重度：烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水肿出现亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。根据受伤史和临床表现，呼吸道烧伤诊断并不困难 。治疗原则1轻度者需保持口鼻清洁，双氧水清洗嗽口。中度出现呼吸困难者要尽早气管切开并予吸氧。 2重度呼吸道烧伤要进行以下处理： (1)立

15、即气管切开，应用间断加压给氧或人工辅助呼吸。 (2)应用氨茶碱、山莨菪碱或异丙嗪等解除支气管痉挛。必要时应用激素。 (3)气管内滴注或全身应用抗菌素。 (4)保持呼吸道通畅，及时清除气管内分泌物，必要时用支气管镜吸出或支气管内灌洗。 特殊原因烧伤及特殊部位烧伤特殊原因烧伤及特殊部位烧伤（一）电烧伤 电流通过人体引起的局部损伤称电烧伤。局部以采用暴露疗法为好。四肢环状电烧伤应作筋膜切开减压。坏死组织尽早切除，切除范围可稍大些。（二）强酸烧伤 常见的是硫酸，硝酸，盐酸烧伤。它们的特点是使组织脱水，组织蛋白沉淀凝固，故少有水疱，迅速成痂。早期感染较轻。深度酸烧伤脱痂较迟，愈合较慢。（三）强碱烧伤 常见者为苛性碱，氨，石灰等。强碱烧伤后急救时用清水冲洗的时间要求长一些，一般不用中和剂。（四）磷烧伤 磷与空气接触后迅即燃烧。 附着于皮肤的磷粒仍继续燃烧，使创面不断加深。故磷烧伤是热力与化学复合伤，一般均较深，严重者可达肌肉与骨骼。可引起严重呼吸道烧伤和肺水肿，严重者可导至肝、肾功能衰竭