临床表现不典型胆总管结石26例分析

1、临床表现不典型胆总管结石26例分析李伟 赵卫东（胜利油田中心医院消化内科，山东东营 257034）摘要： 目的 分析不典型胆总管结石临床表现，减少误诊。 方法 2007年6月2010年6月，ERCP确诊26例表现不典型胆总管结石患者，分析其临床表现、实验室检查、影像学特征。结果 男17例，女9例，年龄5482岁，平均63.51岁。其中11例表现为发作性上腹部疼痛伴恶心、呕吐，14小时缓解，门诊多次按急性胃炎治疗；3例表现为胸骨后疼痛，考虑为缺血性心脏病，经腹部CT确诊；6例表现为非特异消化不良症状伴转氨酶升高，误诊为急性肝炎；3例表现为无痛性黄疸，考虑为腹壶周围癌；2例表现为长期发热，1例表现

2、为持续性上腹部腹痛伴消瘦。11例腹痛后一过性转氨酶升高。26例患者超声确诊13例，CT确诊19例，MRCP检查10例，均有阳性发现。结论 认识胆绞痛临床特征，及时监测腹痛患者的肝功能变化，合理联合应用超声、CT、MRCP检查，可提高临床表现不典型胆总管结石患者的诊断率。关键词：胆总管结石；不典型临床表现Clinical analysis of 26 choledocholithiasis patients whith atypical manifestationsLiWei ZhaoWei dongDpartment of Gastroenterolergy of Shengli Oil Fi

3、eld Central Hospital Shandong 257034Abstract：Objective To analyze the atypical clinical manifestation of the patients whith the choledocholithiasis，to reduce the misdiagnosise. Methods Data of 26 cases of choledocholithiasis confirmed ERCP with the atypical clinical manifestation between June，2007 t

4、o June， 2010 were retrospectivly studied. Results Of 26 patients，17 were males and 9 were famales (age 5482 years old，the averag age 63.51 years old). 11 cases had recurrent upper abdominal pain，nausea，vomiting and were misdiagnosed acute gastritis. 3 cases were diagnosed as ischemic heart disease w

5、ith substernal chest pain. 6 cases with presentation of non-specific dyspepsia and elevation of alanine trasaminase (ALT) were misdiagnosed ancute hepatitis. 3 cases had paniless jaundice，2 cases long fever，and 1 case persistent upper abdominal pain with emaciation. Transient elevation of ALT/AST we

6、re in 11 patients. Of the 26 cases，13 cases were diagnosed by ultrsond，19 cases by CT. MRCP were made in 10 cases and made all the diagnosis. Conclusion Some patiengts of common bile stons may be lach specific manesfations，which make it hard for diagnosis. Hepatic function test following the pain at

7、tack is helpful to the diagnosis. MRCP is an effective technigue in the dianosis of choledocholithiasis. Ultrasound，CT combined MRCP can evaluate the diagnosti accuacy.Key words：choledocholithiasis；the atypical Clinical manefestation胆总管结石为临床常见病，典型者表现为Charcot三联征，诊断不困难，但部分患者表现不典型易误诊为其他疾病，需引起临床注意。我科近2年

8、经ERCP诊断治疗胆总管结石150患者中，临床延迟诊断26例总结分析如下：临床资料：26例患者为我院2007年6月2010年2月经ERCP确诊并EST治疗明确为胆总管结石的患者，男17例，女9例，年龄5482岁，平均63.51岁。临床表现为上腹部疼痛伴恶心、呕吐11例，胸骨后疼痛3例，非特异消化不良症状伴转氨酶升高6例，无痛性黄疸3例，长期发热2例。上腹部疼痛伴消瘦1例。诊治过程：11例患者反复发作上腹部疼痛2次以上，疼痛持续1 4小时，腹部查体无明显体征，经肌注654-2、静脉输液逐渐缓解，门诊多次按急性胃炎治疗，住院后化验肝功ALT、AST升高，做腹部CT确诊。 3例患者表现胸骨后及上腹部

9、疼痛，心电图示下壁ST-T段压低，ALT、AST、ALP升高，按缺血性心脏病治疗3天以上无效后经腹部CT明确诊断。6例患者表现腹胀、纳差伴ALT、AST升高诊断急性肝炎收住传染科，住院时腹部超声或CT检查胆囊及胆管未见明显结石，其中3例胆总管轻度扩张，保肝治疗2周以上疗效不佳，再次腹部超声和/或CT提示胆总管结石或胆总管扩张。3例患者表现为无痛性黄疸，腹部B超或CT示肝内外胆管扩张，临床疑及乳头部位肿瘤，ERCP检查乳头部位结石嵌顿，经EST取石后好转。发热原因待查2例，患者表现发热，伴关节疼痛全身不适，体温37.838.5，ALT、AST升高至80120U/L，无腹痛及黄疸，腹部CT无胆总管

10、扩张及结石，临床诊断发热原因待查，中毒性肝损害，之后行MRCP明确为胆总管结石。1例表现为剑突下腹痛伴消瘦3个月，ALT、AST轻度升高，转肽酶120U/L，多次行腹部CT未发现异常、胃镜示浅表性胃窦炎，保肝、抑酸治疗无效，MRCP明确诊断后，经EST取石后症状缓解。讨论：本组26例患者均经ERCP确诊为胆总管结石，且经EST取石后症状缓解，故最后诊断明确。（1）26例患者中11例（44.0%）。主要表现为反复发作上腹部疼痛伴恶心、呕吐，疼痛持续30分钟至4小时自动或应用654-2缓解，所以门诊易误诊为急性胃炎。胆总管结石致腹痛的机理，是由于结石阻塞致胆总管压力突然升高，胆管急剧扩张或受到牵拉

11、，其疼痛传入通路经内脏神经、右隔神经或肋间神经后经T7-10、C3-5进入中枢，所以疼痛分布较为广泛，典型的胆绞痛位于上腹部和（或）右上腹部。近年来本人经ERCP证实的以疼痛为主要表现的胆总管结石520例，疼痛主要位于剑突下者312例（60.0%），所以当单纯结石不伴感染时，患者主要表现为上腹部疼痛伴恶心、呕吐，不伴发热、黄疸，临床易误诊为急性胃炎。（2）本组3例（12.0%）主要表现胸骨后、上腹部不适伴心电图改变，其原因是由于心脏受T2-8神经支配，与感知胆道系统的神经传导在T4-5神经支配有交叉区。当胆总管结石致胆道压力增高时，可通过同节段神经反射，及内脏-内脏神经反射途径刺激该处的迷走神

12、经，然后通过脑干网状结构，再经迷走神经传导至冠状动脉，引起冠状动脉痉挛致心肌缺血而引起心绞痛及缺血性的心电图样改变，或疼痛通过相同神经节段传导而引起胸痛样的症状，临床诊断为缺血性的心脏病。（3）胆总管结石致胆道梗阻，胆道压力升高，胆汁淤积、肝细胞代谢异常、变性坏死、转氨酶的排泄障碍，常引起胆酶升高，如果早期胆道扩张不明显或影像学未发现结石，常误诊为急性肝炎，本组6例占24.0%。（4）部分胆总管结石阻塞于胆总管下端引起阻塞性黄疸，临床上而无明显疼痛，同时胆总管下端受肠腔内气体影响，腹部超声不易观察到结石，所以易误诊为腹壶部肿瘤。（5）另外本组2例长期发热原因不明，1例腹痛原因不明，虽然有胆系感

13、染某些证据，但超声及CT未发现结石，造成临床上诊断错误。本人认为在临床注意以下几个方面可以减少胆总管结石的误诊、漏诊：（1）对于反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐诊断为急性胃炎的患者，如果疼痛发作为持续性，而非数分钟的阵发性，应高度怀疑胆绞痛发作，及时检测肝功、观察酶学变化，如果转氨酶及转肽酶升高，可考虑疼痛为胆绞痛，进一步行超声或CT检查明确诊断；（2）临床上疑诊为胆总结石，而超声未发现结石回声，应及时行CT检查，因部分胆总管下端结石受气体影响，超声难以观察到。部分因结石小，或结石为胆固醇性结石，与周围胆汁密度差别不大有时结石难以发现1，如果CT也未发现结石，可进一步做MRCP或ERCP。本组2例长

14、期发热、1例发作性剑突下疼痛3个月超声及CT均未发现结石，而MRCP及ERCP清晰显示了胆管结石的存在。张利刚等2报道31例急性化脓性胆管炎超声检查阴性，而MRCP 23例发现结石，明显提高了胆总管下端小结石的诊断率；（3）正确理解、认识胆绞痛的特点及部位，有利于提高胆总管结石的诊断。胆石症引其的疼痛不是绞痛，与肠痉挛所引起的阵发性疼痛迥然不同。一般来讲胆绞痛常突然发作，很快疼痛程度达高峰，进而剧烈疼痛可持续15分钟至4小时，尽管部分患者在这期间疼痛程度有轻微波动，但是当疼痛到达最大程度后，就一直持续下去，没有时而缓解时而加剧的现象。这些特点有利于与急性胃肠炎、消化性溃疡相鉴别。另外根据我们的经验，胆石症引起的疼痛部位主要是在上腹部，因此不要将胆石症引起的上腹部疼痛简单的考虑为胃炎或胃痉挛，而致误诊；（4）对于肝功能异常的胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎患者虽然超声未发现明确胆总管结石，也应积极行MRCP检查以明确是否存在胆总管结石。王馨等3手术治疗823例胆总管结石，21例术前超声未发现结石，MRCP均发现结石，同时86%的患者伴有肝脏酶学变化，本组资料也显示肝脏酶学的变化是提示诊断胆总