胰岛素泵剂量细调

1、郑柳涛郑柳涛 住院医师住院医师 2014.8.11胰岛素泵剂量调节内 容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射用泵前的准备工作医生或医疗小组提供医生或医疗小组提供2424小时的咨询服务小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、3Am3Am，以及，以及有低血糖或高血糖症状时）有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含固定的饮食计

2、划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期：中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：中效：18201820小时小时 长效：至少长效：至少2424小时小时3要求监测7-8次血糖早餐前早餐前BGBG中餐前中餐前BGBG晚餐前晚餐前BG BG 睡前睡前BGBG中餐后中餐后2 2小时小时BGBG中餐后中餐后2 2小时小时BGBG晚餐后晚餐后2 2小时小时BGBG凌晨凌晨3 3点点BGBG4根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标 成年病人的控制目标：成年病人的控制目标： 空腹空腹/ /餐前：餐前：4.4-6.1mmol/

3、L 4.4-6.1mmol/L 老年人老年人 7mmol/L7mmol/L 非空腹：非空腹： 4.4-8.0mmol/L 4.4-8.0mmol/L 老年人老年人 10mmol/L10mmol/L 怀孕时：怀孕时： 空腹空腹/ /餐前：餐前：5.6mmol/L 5.6mmol/L 餐后餐后2 2小时小时: : 6.7mmol/L6.7mmol/L 一般人群一般人群 HbA1CHbA1C 7.0%2mmol/l（30原则），基础率可适当增加良好而稳定良好而稳定的基础率的基础率黎明现象在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率1717DateDateNocturnalNocturnalPr

4、e-BPre-BPost-BPost-BPre-LPre-LPost-LPost-LPre-DPre-DPost-DPost-DTimeTime3:003:007:007:009:309:3012:0012:0014:3014:3018:0018:0020:3020:30BGBG6.76.76.16.17.67.62.82.87.17.13.43.4CarbsCarbs-60 g60 g-45g45gMeal BolusMeal Bolus_6.0 u6.0 u_4.5 u4.5 uCorr. Corr. BolusBolus_DateDateNocturnalNocturnalPre-BPr

5、e-BPost-BPost-BPre-LPre-LPost-LPost-LPre-DPre-DPost-DPost-DTimeTime3:003:007:007:009:309:3012:0012:0014:3014:3018:0018:0020:3020:30BGBG CarbsCarbsMeal BolusMeal BolusCorr. Corr. BolusBolus如果餐前如果餐前BGBG很低，应考虑降低白天基础率很低，应考虑降低白天基础率基础率：基础率：1. 0:00 0.5 u/h 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h2. 3:00 0.7 u/h3. 9

6、:00 0.5 u/h3. 9:00 0.5 u/h6.76.760 60 g g6.0 u6.0 u7.57.54.54.5 45 45 g g4.5u4.5u7 74.34.3 75 75 g g 7.5 u 7.5 u6.96.9Note:可能需要调整白天基础率的起始时间5.55.5调整后要测试血糖基础率：基础率：1. 0:00 0.5 u/h 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h2. 3:00 0.7 u/h3. 7:00 0.6 u/h3. 7:00 0.6 u/h内 容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节

7、和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射 患者45岁，一日胰岛素总量42U，午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l19餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l餐后2h目标血糖 2.8mmol/L） 增加餐前大剂量-增加多少？餐前大剂量举例胰岛素矫正剂量计算 （实际血糖目标血糖）计算公式：矫正量 = 胰岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数（1500/1800法则）20ISF = 1500（1800）/ 每日总量 / 18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化Skyl

8、er JS et，Diabetes Care 1982作用：解决任意时间发生的高血糖每日胰岛素总量TDD1800 法则 （速效胰岛素）mmol/L1500 法则 （常规胰岛素） mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.21胰岛素敏感系数1800/1500法则22矫正剂量要注意

9、 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素” 睡前测得高血糖 可50%-80%给予举 例患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2补充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U23总体剂量调节举例某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后2.8mmol/L 增加餐前量 b. 平衡: 2.8mmol/L之内

10、不需调整餐前量 c. 减低: 减少餐前量 计算公式： 少打的餐前大剂量 = （餐后血糖-餐前血糖）/ 胰岛素敏感系数总的餐前大剂量 = 原先的餐前大剂量 + 少加的餐前大剂量 举 例调整方法：根据调整方法：根据15001500法则，法则，X(X(胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数)=)=1500/32.91500/32.9/18/182.52.5mmol/Lmmol/L FBG FBG为为5.85.8mmol/Lmmol/L，用用6 6U U餐前大剂量，早餐后血糖为餐前大剂量，早餐后血糖为11.611.6mmol/Lmmol/L 少加胰岛素少加胰岛素=(11.6mmol/L-5.8mmol/L)=(

11、11.6mmol/L-5.8mmol/L) 2.52.5mmol/L2Ummol/L2U 即表示该餐前大剂量可调整为（即表示该餐前大剂量可调整为（6 62 2）8 8U U 日日期期血血 糖糖 （mmol/L)mmol/L)胰胰 岛岛 素素早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡睡前前3 3A AM M早早餐餐大大剂剂量量中中餐餐大大剂剂量量晚晚餐餐大大剂剂量量基础率基础率补补充充大大剂剂量量全天全天总量总量前前后后前前后后前前后后22/105.811.65.49.86.48.56u4u 4u0:00-4:000.7u/h4:00-7:001.4u/h7:00-0:000.7u/h32.9u21/108u4

12、u 4u同上同上碳水化合物/胰岛素比例 计算公式每天碳水化合物（克数）计算公式每天碳水化合物（克数） 全天餐前胰岛素总量全天餐前胰岛素总量 含义：含义：1 1u u 胰岛素所对应的碳水化合物的克数胰岛素所对应的碳水化合物的克数. . 由每个人的胰岛素敏感性决定由每个人的胰岛素敏感性决定. . 一般为一般为10-1510-15g/ug/u，超重或肥胖可达超重或肥胖可达5 5g/ug/u， 消瘦者为消瘦者为2020g/u.g/u.计算餐前大剂量 确定碳水化合物/胰岛素比例 确定要吃食物中糖类克数 估算进食所需胰岛素剂量检测餐前大剂量 用餐，注射大剂量用餐，注射大剂量. . 餐后餐后2 2小时测血糖

13、小时测血糖, ,升高应升高应5050mg/dl(2.8mmol/L) .mg/dl(2.8mmol/L) . 餐 后餐 后 3 3 小 时 再 次 检 测小 时 再 次 检 测 , , 血 糖 应 下 降血 糖 应 下 降 . . 如 果 血 糖如 果 血 糖7070mg/dl(4mmol/L)mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖停止测试并治疗低血糖. . 餐后餐后4 4小时小时, , 血糖与餐前比应在血糖与餐前比应在3030mg/dl(1.7 mmol/L)mg/dl(1.7 mmol/L)的的波动范围内波动范围内. . 重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检重复检测

14、直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果测一次确认结果. .1050100Rate of Change (小时)Percentage of Change碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂肪脂肪0.251.5312不同食物成分影响血糖不同食物成分影响血糖胰岛素泵餐前大剂量输注方式常规大剂量（常规波：每分钟输注常规大剂量（常规波：每分钟输注1.5U1.5U）方波大剂量（方波：方波大剂量（方波：3030分钟分钟8 8小时输小时输注规定大剂量胰岛素）注规定大剂量胰岛素）双波大剂量（双波：正常波双波）双波大剂量（双波：正常波双波）InsulinSquare WaveTimeInsulinN

15、ormalTimeInsulinDual Wave常规波方波双波Time常规大剂量TimeInsulin常规大剂量：常规大剂量： 马上进行全部输注马上进行全部输注每分钟输注每分钟输注1.5U剂量的胰岛素剂量的胰岛素 一般用于每天以碳水化合物为主的进餐和一般用于每天以碳水化合物为主的进餐和 零食以及纠正餐后的高血糖零食以及纠正餐后的高血糖 方波大剂量方波大剂量:在30分钟到8小时内均匀输注一个大剂量一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况通过输注时间的延长，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括: 长时间餐如宴会 自助餐 儿童用餐时间较长 由于胃轻瘫而延迟消化InsulinTime双波

16、大剂量双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时能吸收的混合食物时, ,可使用该特性可使用该特性 。 使用该特性的建议包括使用该特性的建议包括: :l 一餐食物包括水果沙拉及其后的比萨饼一餐食物包括水果沙拉及其后的比萨饼l 中国人的年夜饭、宴会中国人的年夜饭、宴会TimeInsulin双波大剂量的单位数双波大剂量的单位数= =常规大单位常规大单位+ +方波大剂量单位的总数方波大剂量单位的总数内 容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂

17、量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射运动时胰岛素剂量调整运动时胰岛素剂量调整情况对策如果在早餐前或者正餐前4646小时运动50%50%基础率, ,有时在运动前30603060分钟前开始如果暂时停泵，时间不要超过2 2小时停泵超过2424小时，需要额外皮下注射胰岛素如果餐后1313小时内运动餐前量短时间的剧烈活动不必调整胰岛素用量冬季运动注意事项冬季运动注意事项 保证胰岛素泵的适当温度保证胰岛素泵的适当温度 冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身的热卡以及活动本身 适当减少基础率和餐前量适当减少基础率

18、和餐前量生病期间的注意事项生病期间的注意事项 继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。素，否则不能停止胰岛素泵的使用。 从生病开始监测血糖，从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录并作好记录 血糖血糖200mg/dl，并且不能进食：如果尿并且不能进食：如果尿Ket（-），每每4小时小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。 血糖

19、接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体体 食物消化和吸收的速度不同食物消化和吸收的速度不同 对血糖对血糖的影响也不相的影响也不相同同 正常人进餐后正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定量决定 高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后12小时血糖小时血糖，下次餐前或睡前血糖恢复正常下次餐前或睡前血糖恢复正常计算碳水化合物减少高血糖指数的食物对血糖的影响 选择低的血糖指数的食物选择低的血糖指数的食物 高血糖指数的食物与脂肪同服高血糖指数的食物与脂肪同服 生吃蔬菜，增

20、加植物纤维，延缓消化和吸收生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收 用用Bolus后延长进餐时间后延长进餐时间内 容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐前大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+ +（6am-11am基础量总和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+ +（11am-5pm基础量总和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+ +（5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10p

21、m-6am基础量总和，再增加10%-20%的量一天注射一天注射4 4次胰岛次胰岛素素一天注射2次胰岛素 早餐前注射量: 用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：短效与中效的比例，1:2为30R、 1:1为50R5253病人一：李先生用泵前一天两次注射混合胰岛素30R 40u，血糖很高，HbA1c8.1%血糖目标：餐后2小时目标血糖值：8mmol/L 餐前目标血糖值：6mmol/L嘱其戴泵期间正常饮食戴泵时选择使

22、用短效短效胰岛素问题一： 用泵的起始总量？三餐大剂量该如何分配？ 如果使用6段法，基础率又该如何？541、用泵起始胰岛素总量：40u（38.9U） 2、大剂量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u3、六段基础率： ( (0.6X -1.2X-X-X0.6X -1.2X-X-X0.1-1.1X-0.8X )0.1-1.1X-0.8X ) 0:003:00 0.5u/h 3:008:00 1.0u/h 8:0012:00 0.8u/h 12:0016:00 0.8u/h 16:0020:00 0.9u/h 20:0024:00 0.6u/h 基础总量 18.9U55血糖谱： CSII 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中