止血与凝血障碍检查

1、止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查Detection for disorders of hemostasis and coagulation 内科学及物理诊断教研室内科学及物理诊断教研室 诊断学诊断学第四篇第四篇 第三章第三章教学目的和要求v 了解了解: :止血与凝血障碍的常见原因、出血性疾病止血与凝血障碍的常见原因、出血性疾病的实验室检查选用原则及实验室诊断步骤。的实验室检查选用原则及实验室诊断步骤。v 理解理解: :正常止血、凝血机制。常用的止血与凝血正常止血、凝血机制。常用的止血与凝血障碍的实验室检查的原理、参考值、临床意义。障碍的实验室检查的原理、参考值、临床意义。 重点和难点v重点

2、：常用的止血与凝血障碍的实验室检查的原理、重点：常用的止血与凝血障碍的实验室检查的原理、临床意义。临床意义。v难点：出血性疾病的实验室检查选用原则及实验室难点：出血性疾病的实验室检查选用原则及实验室诊断步骤。诊断步骤。生理状态下生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血抗凝抗凝如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目?如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果?首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制（vessel wall） 凝血系统凝血系统（coagulat

3、ion system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic） 凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的止血一、血管壁的止血 1.1.血管壁的完整性血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与VitVit c c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当当Vit c 缺乏或缺乏或plt 减少时，减少时，管壁抵抗力下降管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透

4、性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢 出血出血v 几百年前的欧洲，长期在海上航行的水手经常遭受几百年前的欧洲，长期在海上航行的水手经常遭受一种奇怪病痛的折磨，患者常常牙龈出血，甚至皮肤淤一种奇怪病痛的折磨，患者常常牙龈出血，甚至皮肤淤血和渗血，最后痛苦地死去，人们一直查不出病因。奇血和渗血，最后痛苦地死去，人们一直查不出病因。奇怪的是，只要船只靠岸，这种疾病很快就不治而愈了。怪的是，只要船只靠岸，这种疾病很快就不治而愈了。v 水手们得的是什么病？水手们得的是什么病？ 詹姆斯詹姆斯林德（林德（James LindJames Lind，17161716年年 - 1794-

5、 1794年年6 6月月1313日），发现日），发现新鲜蔬菜水果的治疗作用，并提取新鲜蔬菜水果的治疗作用，并提取了抗坏血酸了抗坏血酸维生素维生素C C。坏血病坏血病v良好的弹力纤维良好的弹力纤维 保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性v健全的神经纤维健全的神经纤维 维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性v带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维 启动凝血过程启动凝血过程 2. 血管内皮下层3. 3. 血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生vVon Willebrand Factor vWF (vW 因子因子)vFibronectin Fn (纤维结合蛋白纤维结合蛋白)vTissue Factor TF (组

6、织因子组织因子 FIII)vEndouthelin ET (内皮素内皮素)当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射 管腔收缩管腔收缩 血流变慢血流变慢 出血出血 / /停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、Fn Fn 促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附 启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GP 如：

7、如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 (TXA2 )、血小板、血小板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PF3） 二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜磷磷 脂脂（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态 膜下：微管与微丝框架膜下：微管与微丝框架 变形变形 活化活化 胞浆：血栓收缩蛋白胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：三种特殊颗粒： - -颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体血小板模拟图血小板模拟图血小板扫描电镜图血小板扫描电镜图血小板扫描电镜图血小板扫描电

8、镜图血小板凝血模式图血小板凝血模式图外周血血小板外周血血小板 1.粘附功能（粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物质需要物质l GPIb-l vWF l III型胶原l 纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能（二）血小板功能 指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素参加因素v GPIIb/IIIaGPIIb/IIIav 纤维蛋白原纤维蛋白原v 钙离子钙离子v 聚集诱导剂聚集诱导剂： ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、TXA

9、TXA2 2、花生四烯酸、花生四烯酸2.聚集功能聚集功能（aggregation function）IIb IIb粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果血小板大量聚积血小板大量聚积 粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血3释放功能释放功能 ：(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应颗粒中的内含物释放出血小板的反应 - -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关

10、动脉粥样硬化等作用有关4 4血块收缩功能血块收缩功能血凝块血凝块 血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 5 5血小板促凝活性血小板促凝活性 PF3 PF3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面 血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩血管收缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓血

11、块收缩，形成稳固血栓检查血管壁和血小板检查血管壁和血小板相互作用的试验相互作用的试验 1. 毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验 2. 出血时间出血时间 （一）毛细血管脆性实验（束臂实验）一）毛细血管脆性实验（束臂实验） (capillary resistance test,CRT) 1.原理：对毛细血管壁施加压力，观察血管壁、原理：对毛细血管壁施加压力，观察血管壁、血管内皮细胞、血小板等的综合止血作用。血管内皮细胞、血小板等的综合止血作用。 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点( (收缩压收缩压+

12、 +舒张压舒张压) )2 2 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 1010个为异常个为异常 意意 义义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 毛细血管壁异常：毛细血管壁异常：败血症、过敏性紫癜、坏血症。 血血 小小 板板 减减 少：少：如ITP、再障等。 血小板功能异常：血小板功能异常：如血小板无力症。 其其 他：他： 如服用大量抗血小板药物。（二） 出血时间（bleeding time,BT） 原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用。时间主要反

13、映血管壁和血小板相互作用。 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm深，观察出血深，观察出血 自然停止的时间自然停止的时间 参考值参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BTBT测定器法测定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长 意意 义义 BTBT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 2 2BTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严

14、重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期检查血小板功能和数量的试验检查血小板功能和数量的试验 1.血小板计数 2.血块退缩试验（一）血小板计数（一）血小板计数（Platelet count） 参考值参考值 100-300100-300 10109 9/L/L 100400400 10109 9/L/L为增加为增加 临床意义 A. 血小板减少 血小板生成减少：再障、白血病 血小板破坏增加：ITP、 TTP、淋巴瘤、 DIC 血小板分布异常；脾肿大，血液受到稀释等。 B. 血小板增多 血小板400109/L称为血小板增多。 原发性增多：原发性血小板增多症、CML、真

15、红 反应性增多：急、慢性炎症、感染、肿瘤患者 （二）血块退缩试验（二）血块退缩试验 (clot retraction test CRT) 1. 试验原理：血液凝固后，血小板释出血栓试验原理：血液凝固后，血小板释出血栓 收缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。收缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。 本试验与血小板数量和质量、纤维蛋白原量和本试验与血小板数量和质量、纤维蛋白原量和功能、其他凝血因子的量和功能、以及纤溶功能有功能、其他凝血因子的量和功能、以及纤溶功能有关。关。 方法方法 全血标本注入试管中，静置，观察全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的析出的血清占原有全血量的 百分比

16、百分比 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度意义1 1主要用于血小板功能测定的初筛试验主要用于血小板功能测定的初筛试验2 2退缩不良见于：退缩不良见于： a) a) 血小板功能异常或量血小板功能异常或量 （尤其（尤其50 正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短（二）活化部分凝血活酶时间（二）活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time,APTT） 与与CT意义相同意义相同延长：延长：1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （ 如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子

17、， 如凝血酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标 意意 义义 缩短：缩短：高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、 心梗、DIC高凝期）（三）血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT） 原原 理理 组织因子组织因子( (兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液) ) Ca Ca2+ 2+ 血浆血浆 参考值参考值 QUIK QUIK法：法：11-13s11-13s 意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：延长：1因子因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏

18、2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）时） 3Vitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如纤溶亢进（如DIC后期）后期） 5循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标口服抗凝剂的首选监测指标缩短：缩短：高凝状态高凝状态( (hypercoagulationhypercoagulation state) state)（四）凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TT） 原原 理理 标准凝血酶标准凝血酶 血浆血浆 参考值参考值 16-18s16-18s 超过正常对照超过正常对照3s3s为延长为延长 意

19、意 义义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素、肝素 样物质样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤（五）血浆纤维蛋白原定量（五）血浆纤维蛋白原定量 参考值参考值 血浆中加入一定量凝血酶，使纤维蛋白原转变 成纤维蛋白。 正常：正常：2-4g/L 2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L为异常为异常 意意 义义 减少：减少：1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2D

20、ICDIC（消耗过多）（消耗过多） 3 3严重肝病严重肝病 增高：增高：1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期（六）血浆鱼精蛋白副凝试验（六）血浆鱼精蛋白副凝试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游游 离离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性（plasma plasma protamineprotamine paracoagulationparacoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验） 意意 义义 阳性：阳性： 1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿