组训培训(崔克专)

1、 主讲：主讲： 崔克专崔克专二二二二 年七月年七月组训会议材料内容内容l理赔管理体制理赔管理体制l理赔概念理赔概念l理赔价值理赔价值l理赔原则理赔原则l理赔观念理赔观念l理赔策略理赔策略l理赔文化理赔文化l理赔流程及应注意的理赔流程及应注意的问题问题寿险理赔导论寿险理赔导论SHOU XIAN LI PEI DAO LUN理赔管理体制理赔管理体制-核赔人制度核赔人制度l核赔人制度的核心核赔人制度的核心：在寿险公司建立理赔专业管理组织体系，实行：在寿险公司建立理赔专业管理组织体系，实行“垂垂 直管理，分级授权直管理，分级授权”之管理模式，保证核赔人对人之管理模式，保证核赔人对人 身险赔案的独立审决

2、权。身险赔案的独立审决权。l核赔人制度的推行核赔人制度的推行 ：两核制度被平安高层视为公司经营管理两核制度被平安高层视为公司经营管理 国际化的范国际化的范 例之一例之一 。l核赔人制度的完善：核赔人制度的完善：95年年1月试行，月试行，97年年6月修订月修订 1）专业与行政相分离）专业与行政相分离 2）给核赔人在寿险经营管理中以明确定位）给核赔人在寿险经营管理中以明确定位 3）分级授权，首席核赔人行事专业管理权）分级授权，首席核赔人行事专业管理权 4）考试、考核、奖惩制度健全，授权与聘任等）考试、考核、奖惩制度健全，授权与聘任等 级有关，评聘与考核有关级有关，评聘与考核有关 理赔工作的定位理赔

3、工作的定位公司品牌与公司价值的平衡关系公司品牌与公司价值的平衡关系公司品牌公司品牌客户客户理赔理赔核保核保公司价值公司价值业务员业务员理赔管理体制理赔管理体制-两核的职能定位两核的职能定位l理性地促进业务发展：理性地促进业务发展：理赔不是加油站，并非招揽业务之纯粹理赔不是加油站，并非招揽业务之纯粹 加速器而存在，促进业务发展的工作应加速器而存在，促进业务发展的工作应 由培训完成，恰当意义上，理赔应是寿由培训完成，恰当意义上，理赔应是寿 险长远发展的险长远发展的“平衡推进器平衡推进器”，是控制，是控制 系统，相对而言有一定的制约作用，通系统，相对而言有一定的制约作用，通 过制衡机制促成寿险事业的

4、健康发展。过制衡机制促成寿险事业的健康发展。l检测契约品质：检测契约品质：检验条款规范化检验条款规范化 检验业务员品质管理水平检验业务员品质管理水平 新契约作业与核保的经营水平新契约作业与核保的经营水平 什麽是理赔？报案受理审核、签批调查、核实发生事故赔款给付 理赔就是“有理由的赔付”；理赔就是申请、审核、给付的过程；理赔就是保险公司为了兑现销售保单时的承诺；理赔就是客户获得保障、实现保险权益的具体体现。理赔概念理赔概念 身故/残疾/失能重大疾病/生命末期伤害/住院/防癌医疗复合保险金给付 因发生保险事故而返还保费 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 因解除保险合同而退还保费 豁免保费概言之

5、，寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营品质的环节与过程。单一保险金给付理赔概念理赔概念给付种类给付种类给付死亡医疗残疾意外疾病津贴0.50.81.52.54.86.210.602468101295年95年96年96年97年97年98年98年99年99年2000年2000年 2001年2001年理赔价值理赔价值l 兑现承诺 实现保障 l 规范经营 保证品质l 创新服务 塑造品牌l 检索欺诈 控制风险理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使命与价值。 理赔的

6、宗旨，不仅是提供高品质的服务，在本质上，它是最大限度地让保户得到其应得的保障。理赔原则理赔原则从实原则从实原则一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围。在坚持从实原则基础上，应当根据不同阶段的理赔政策，适度把握宽严尺度，以适应寿险市场竞争的灵活性与多变性。公平原则公平原则采取超然的立场，公允至诚，遵循法的精神，尽善良管理人之职责。效率原则效率原则力图通过工作流程及给付方式的变革，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高顾客满意度，从而取得竞争的优势。理赔原则理赔原则胡某拒付案苏某重疾案3.16爆炸案、4.15、5.7空难4.26海难

7、理赔原则理赔原则 理赔观念理赔观念 理赔宗旨并不排斥理赔作业中的“服务”要素，恰恰相反，它是在服务理念基础上的一种认识升华。正确的理赔观念须融合服务意识、经营意识、风险意识及竞争意识。l 服务意识服务意识l 经营意识经营意识l 风险意识风险意识l 竞争意识竞争意识 理赔策略理赔策略 实际风险模糊风险实际风险模糊风险真正意义上的理赔就是处理模糊风险；转型期的理赔策略必须兼顾利润效应与品牌效应之双重目标，利润效应主要来自对赔案模糊风险的依法控制和科学管理，而品牌效应则来自对实际风险的合理及效率的保障。 理赔策略理赔策略 常规非调查案件简易案件合议案件常规调查案件品牌效应品牌效应利润效应利润效应注重

8、时效服务控制模糊风险单签制单签制双签制双签制双签制双签制合议制合议制寿险理赔导论寿险理赔导论F O C U SC L A I MSHOU XIAN LI PEI DAO LUN焦点理赔焦点理赔理赔文化理赔文化第一阶段 感性阶段1995-1997第二阶段 理性阶段1998-2000理赔文化理赔文化理赔品牌定位：理赔品牌定位：专业专业/ /价值价值标准化作业规则标准化作业规则开放的理赔开放的理赔十分钟理赔十分钟理赔法律文化：理赔新文法律文化：理赔新文化的灵魂化的灵魂契约精神与商业道德契约精神与商业道德平安理赔，您可信赖更多！平安理赔，您可信赖更多！平安文化变革的核平安文化变革的核心是从贵族文化走心

9、是从贵族文化走向平民文化，这也向平民文化，这也是重塑理赔新文化是重塑理赔新文化应当遵循的方向。应当遵循的方向。 理赔文化理赔文化 理赔新文化的灵魂是法律文化。法律文化中的公平、公正、平等、权利、秩序、理性等概念应当全面引进并赋予合乎理赔实际的内涵，同时，配之以最大化、均衡与效率等微观经济学概念，由此构成理赔的基本价值观和经营法则，奠定理赔新文化的基础。 理赔的关键在于平衡客户与公司的利益关系，让客户在理赔中得到公平的待遇。理赔人员把握平衡的主要依据在于保险法律和契约条款。对法律和契约的忠实是理赔人员的天职，检索欺诈保单是理赔人员价值的体现，合理解释灰色地带则是对理赔理念和技能的考验。 理赔文化

10、理赔文化适当程序适当程序调查取证或信息披露要保证隐私权，尊重个人的自由与尊严。相对制度相对制度让对方客户有提供证据和答辩的机会，避免轻率的判断，以宽容的精神保证案件处理的公正。公开性公开性公布判定理由，限制裁定者权力，抵御刚愎与专横，并让被裁定者心悦诚服。判例制判例制遵循先例，但规则也须顺应变化中的新潮流，在一致性、稳定性与灵活性三者之间取得平衡。理赔流程理赔流程客户报案受理不予立 案是否立案简易案件常规案件财务部门转帐邮寄理赔通知书书上门领取合议案件调查案件拒赔案件延迟立 案通知客户补充材料理赔实务中需注意的几个问题理赔实务中需注意的几个问题l意外伤害的定义意外伤害的定义: 非由疾病引起的、外来的、突然的、被保险人无法预料非由疾病引起的、外来的、突然的、被保险人无法预料 和不可抗拒的，使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件和不可抗拒的，使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件 三要素三要素：直接原因、外来的致害物、身体受到损害的结果直接原因、外来的致害物、身体受到损害的结果 l意外医疗：意外医疗： 县级以上医院医药费的原件县级以上医院医药费的原件 多家公司投保或单位报销多家公司投保或单位报销