李盛华教授谈“微创骨科与微创技术”

1、李盛华教授谈“微创骨科与微创技术” 甘肃省中医院 张彦军 关键词：骨科；微创；微创技术 李盛华教授，中医骨伤科主任医师，天津中医药大学骨伤专业博士研究生导师，甘肃中医学院中医医疗系及兰州大学中西医结合研究所兼职教授、硕士研究生导师，卫生部有突出贡献中青年专家。李盛华教授擅长创伤及关节疾病的治疗，并在四肢骨折、脊柱的微创治疗及显微骨伤方面有较深入的研究，在多年的临床实践中研制出了一套独特的创伤中药治疗体系。他发明的手法复位经皮空心螺钉内固定治疗四肢关节部骨折的微创治疗方法和系列器械，研制发明的可调式肘内翻矫治器，用于临床常见的小儿肱骨髁上骨折。微创骨科及微创技术已成为现代骨科的发展趋势。微创骨科

2、并不是一门独立的新学科或新的分支学科，而是一种比传统骨科标准手术具有更小手术切口，更佳的内环境稳定，更轻的全身和局部反应，更快的骨组织愈合，更短的功能恢复时间和更好的心理效应的手术技术1,2。微创骨科是通过微小创伤和入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等骨科手术操作，从而达到治疗目的的医学分支。微创骨科具有在任何骨科创伤应激情况下，具备最佳内环境稳定状态，最小的手术切口，最轻的炎症反应，最小的瘢痕愈合。即创伤小，痛苦少，操作简便、安全，愈合快，疗效好3。随着医用手术器械高精技术、生物计算机技术、影像数码成像技术、组织工程技术、基因

3、技术和纳米材料技术的迅猛发展，催育了微创骨科技术，拓展了微创骨科手术种类，以循证医学方法对微创技术在骨科领域中的应用进行科学总结，使微创骨科技术逐步走向成熟，加速了以人为本的微创骨科的快速发展。 一、微创意识早在公元前4世纪，古希腊医学家Hippocrates就告诫医生“不要作得太多”。我国古代早已有金针拔骨法整复骨折移位，这里面已孕育着微创意识的萌芽。近代骨科学中许多理论无不渗透着微创意识。“AO”理论中的尽量保护软组织是微创意识的鲜明表达。20世纪30年代“AO”原则发展到“BO”原则的骨折治疗，从强调骨折的直接解剖复位到骨折的间接功能复位，强调骨折块间加压固定到弹性固定，强调机械稳定固定

4、转为稳定性的生物学固定，强调微创、无创技术操作，早期主动、 无痛功能练习等，更显示了微创意识的升华和达到的最高境界。微创意识是医生的基本素质之一，微创意识是一种思想，一种境界，一种品德。没有微创意识的医生不能称为合格的医生。每当我们在治疗一种疾病时，头脑中就应该想到如何做到微创，尽量减少创伤， 尽量缩短疗程，尽早恢复功能，尽可能地节约费用。只有有了微创意识，才会树立明确的微创观念，才会创造更多的微创技术。应该说微创意识是微创理论的基础4。二、微创观念微创观念是微创意识的升华，微创观念不是凭空产生的，而是在大量微创意识的信息中产生的。微创骨科观念包括：“微创入路观念、微创复位观念、微创切除观念、

5、微创固定观念、微创融合观念”。从微创骨科意识到微创骨科观念是一个质的改变，有了微创骨科观念才能挑战微创骨科技术，思索新的入路方式，设计新的手术器械，创造新的手术方法。有了微创骨科观念才会在诊断上要求更正确，在操作上要求更安全，在治疗上要求更完善。因此， 微创骨科观念的具体体现应着重于适应证选择和规范操作。只有树立微创观念才能做到诊断快捷到位化，治疗设计科学合理化，手术入路小型捷径化，手术操作规范精确化。如果说微创骨科意识是基础，微创骨科技术是结果，那么微创骨科观念就是两者之间的桥梁5。 在临床中，任何手术形式及过程均不能忽略微创观念，微创观念不仅仅限于手术操作和手术技术，而是像无菌观念一样，在

6、临床工作中无处不在。骨科医生从一接诊患者就开始碰到有创、 微创与无创问题，首先选择微创或无创的检查方法，不让患者遭受痛苦而能做出初步诊断，实际上这就是微创观念的体现。微创观念应贯穿于整个骨科临床的全过程中。从接诊开始，检查、治疗、康复，每一个阶段都要加以注意，使患者从心理、生理、精神、费用等各方面在微创或无创的情况下得到最有效的治疗。三、微创技术微创技术是一个广义的概念，它有着比单用内镜、腔镜、介入、小切口、显微外科、定向引导等更为广泛的内涵。近年来，随着医学高新技术的飞速发展，特别是内镜、腔镜、介入技术的问世，以及医生经验的成熟和配套器械的完善，使以人为本的微创手术方兴未艾。1、微创技术在脊

7、柱外科中的应用1.1内镜辅助的脊柱微创技术20世纪 80年代随着科技水平与内镜器械的发展，骨科医生开始应用内镜技术进行脊柱外科手术， 20世纪90年代后，经内镜脊柱外科技术有了长足的发展，目前较具临床实用价值的技术包括内镜辅助下腰椎后方或侧后方入路椎间盘摘除术、腹腔镜辅助下腰椎病灶清除术及胸腔镜辅助下胸椎病灶清除术等。最近有内镜辅助下进行颈椎间盘切除与融合的报道。近年椎间盘镜的微创手术越来越多地应用于腰椎间盘突出症的治疗，该方法通过术前MR I、CT及术中C型臂 X线机的准确定位，切口约1.5-2.0cm，不广泛剥离椎旁肌，只咬除少量椎板下缘骨质完成椎板开窗，进行侧隐窝清理、扩大及髓核摘除术，

8、在保证神经根充分减压的基础上，不干扰正常的脊柱的生物力学结构。胸腔镜辅助胸椎间盘切除、脊柱畸形的前路松解及矫形融合固定、脊柱骨折的前方减压和重建、胸椎病灶活检、清除、感染清创引流等。腹腔镜可经腹腔达到腰椎，也可通过后腹膜充气技术，将腹腔镜经腹膜后放至腰椎病灶处，用适配器械进行手术操作，采用这种技术不仅可以做经前路腰椎间盘摘除或腰椎病灶清除，还可施行腰段脊柱的融合手术6。1.2脊柱经皮微创技术微创经皮内固定疗法包括：经皮撬拨复位术、经皮骨圆针内固定术、经皮空心螺钉内固定术、经皮鳞纹钉内固定术、经皮梅花针(或V形针)内固定术、经皮Enter针内固定术、经皮矩形针内固定术、经皮带锁髓内钉内固定术、经

9、皮钢丝内固定术和经皮可吸收内固定物固定术等7。 应用经皮穿刺技术治疗脊柱疾病始于20世纪60年代，最初采用X线透视监测，将蛋白酶注入病变的椎间盘治疗某些经保守治疗无效的单纯性腰椎间盘突出症，但该手术并发症较多，远期疗效受到质疑。20世纪70年代后期在此基础上加以改进，椎间盘激光减压术( PLDD)，即在病变的椎间盘内置入套管并通过套管用特制器械对髓核组织进行机械切割，并发症有所降低。20世纪90年代有人通过置入椎间盘的工作套管放入激光光导纤维，利用激光的能量使髓核组织气化，降低了椎间盘内部的压力，减轻或解除对神经根的压迫，从而使椎间盘突出症的症状消失，达到治疗的目的。由于经皮技术创伤小、恢复快

10、，不干扰椎管内的结构，并发症少，操作简单，疗效较满意，在临床上已得到广泛的应用。经皮椎体成形术 ( PVP)是一种在影像增强设备或CT监视下，利用微创技术将骨水泥等生物材料经皮及椎弓根注入椎体，以恢复椎体高度，防止椎体进一步塌陷和畸形，减轻患者疼痛并改善功能的新技术。该方法并发症少，安全有效。据报道在治疗骨质疏松椎体压缩性骨折引起的疼痛和椎体肿瘤等方面已取得较理想的疗效，骨痛范围减小，且骨痛减轻持续时间长，可大大提高患者的生活质量。2、微创技术在四肢骨折治疗中的应用 骨折治疗从原来强调坚强内固定达到一期愈合的生物力学观点，逐步演变为保护骨折局部血运的生物学固定达到二期骨愈合的观点，即生物的、合

11、理的接骨术的观点。对长管状骨骨折的治疗，也由传统的解剖复位坚强固定转变为维持长骨正常长度，不出现成角及旋转畸形，注意保护骨折局部血供的间接复位，以及相对稳定的微创固定。通过施加牵引力间接复位,不剥离骨折部位的骨膜，尤其是不游离和复位粉碎性骨折块，以免破坏其血运，行远离骨折端的固定。在内固定物的设计上，使其弹性模量接近骨骼，并采用生物降解材料或应力松弛钢板，以减少应力遮挡效应。在内固定物的选择上，注意生物固定与机械固定、髓内固定与髓外固定的结合，除关节附近或前臂骨折外，更多地采用对骨膜血运破坏较少的髓内钉，特别是带锁髓内钉或经皮钢板固定。与此同时，不断改进钢板的结构，减少钢板与骨骼的接触面积，以

12、降低或防止局部形成的骨质疏松。此外，骨科医生应树立正确的微创观念，将医源性损伤降低到最低限度，尽量采用简便有效地方法进行稳妥固定，避免忽视非手术治疗和微创治疗的错误倾向8。3、微创技术在关节外科中的应用3.1关节镜技术关节镜技术是微创骨科技术的排头兵9。现代微创骨科技术发展最快应属关节镜外科。关节软骨清理、关节粘连松解、胫骨踝间棘与平台骨折的复位和内固定都取得较好疗效，镜下半月板损伤的治疗与前、后交叉韧带损伤的重建已成为定型手术。目前膝关节镜已发展到肩、髋、腕、踝及指( 趾)等关节，由以往的诊断检查到如今的镜下手术和重建、激光、射频、聚焦超声等高新技术应用于关节镜手术中，可使镜下骨科手术进一步

13、微创化、简单化。随着新的关节镜下手术器械、手术方式和内固定材料的发展，可以完成许多常规难以完成的手术。 3.2微创全髋置换术与全膝置换术 10微创全髋关节置换是最近几年关节外科最新发展的技术，微创技术仅需8-10cm的手术切口，通过特殊设计的拉钩与器械，减少对髋关节周围正常组织的解剖。“两切口”技术通过其中一个切口置入股骨假体，另外一个切口置入髋臼假体，手术过程需要电透监视。两种手术技术都需要借助一些特殊的拉钩、手术工具来完成。微创全髋关节置换手术具有周围组织创伤小、出血少、病人康复快、住院时间短的特点。自1974年第1例全膝表面置换手术以来，全膝置换技术已经非常成熟，如截骨与软组织平衡技术等

14、，临床远期疗效也非常满意。 微创全膝置换技术始于单髁置换技术，Tria等首先将微创全膝置换技术应用于临床，该技术切口小、美观，强调不干扰伸膝装置与髌上囊，患者手术后疼痛少、功能康复快，显著降低了常规全膝手术后的关节康复锻炼时间。4、计算机辅助的微创技术近年来，计算机技术的迅速发展促进了可视化技术的进步，将透视成像系统与影像导航结合，逐渐形成了外科导航系统11-12。通过外科导航和远程手术系统，外科医生可以开展更加复杂的手术，甚至可以不直接接触患者，而是通过计算机控制的机器人进行远距离遥控手术。目前该技术可以完成手术某一部分或为手术提供稳定的支持平台，并已应用于骨科领域的脊柱外科手术、全髋与全膝

15、关节置换术、膝关节成形手术、骨盆截骨与内固定手术等临床治疗中13，缩小了手术切口，简化了手术操作，提高了手术精确度，减少手术并发症和缩短患者康复时间。手术导航系统则对手术区附近的结构进行三维定向和定位，安全方便，脊柱导航系统可提高椎弓根钉置入的准确率，特别对颈椎、上胸椎、脊柱畸形及翻修手术中采用椎弓根钉固定时，使用导航系统有较为安全的保障。全髋置换手术导航系统，包括术前计划、关节运动范围模拟、术中定位和引导系统三个部分，该系统能连续准确测量骨盆位置，实时跟踪术中移植物的位置与术前计划的对应关系，并将术中活动经过精确测量后及时反馈，避免由于置入错位引起的全髋关节置换术后的脱臼，确定和尽量增大安全

16、范围，减少置入的股骨头和髋臼之间的磨损。 此外，计算机辅助设计与制造、医用机器人和手术模拟已成为当今生物医学工程领域的研究热点，并已在计算机辅助矫形外科、袖珍机器人、远程遥控手术以及微创外科手术器械更新等方面的研究取得一些卓有成效的结果。四、 重视并防止微创骨科发展过程中的负面问题 微创骨科技术的本意是以最小损伤达到最佳治疗效果。微创骨科技术是微创骨科意识和微创骨科观念发展的必然结果。微创骨科技术并非完全代替传统骨科技术，它脱胎于传统骨科技术，而传统骨科技术的一般处理原则和操作方法仍然适用于微创骨科技术的实践。微创骨科技术能否真正取得与传统手术相同、相似或更佳的疗效，需要循证医学方法来分析评价

17、其可行性、安全性、近远期效果。我们必须重视并防止开展微创骨科技术过程中所产生的负面问题 。 1、 正确理解微创概念 盲目追求切口的微小并非微创技术。外科手术的最低限度损伤可以理解为“尽可能”小的损伤，而绝非“微”乎其微。如果盲目追求过于微小的切口，即使有高精仪器的配置，也会使得解剖视野不清楚、操作不到位，人为地加大手术操作难度，延长手术时间，甚至误伤重要组织、中转为传统手术，这样反而容易成为有创或巨伤手术，严重者可危及生命。小切口外科不等于微创技术。2、 正确掌握微创骨科手术适应证 如果为了开展新技术，为了增加微创手术操作机会，甚至仅仅为了扩大学术影响，放宽手术适应症，使一些不适合微创骨科技术

18、治疗的患者接受微创技术治疗，其结果不仅无效，有的还会加重症状，即延误了及时正确的治疗又浪费了资源增加病员负担。单凭主观热情，人为扩大范围是不科学的。更不能试图以微创骨科技术代替标准的传统骨科手术和保守治疗方法。更不能片面地宣传微创手术的优越性，对可能发生的问题避而不谈，忽视了常规手术操作。 3、 重视患者心理上的微创 患者除了被疾病所困扰以外，还有心理上的压力，包括对疾病预后的担心，患病对家庭和工作影响的苦恼，特别是对手术痛苦的顾虑和对手术风险的恐惧等等。骨科医生对此往往不太注意，甚至谈吐之间，反而给患者添加了心理负担。骨科医生应该认识到要以高度的关心和体贴，体谅患者的情绪，通过深入谈心，减轻

19、患者的心理压力，使患者保持稳定的心理状态，这也是骨科医疗工作的重要组成部分。患者的乐观和信心，对医疗的主动配合，都直接或间接地影响到治疗的效果，绝不能漠然处之。因此，在治疗过程中，使患者在精神上和心理上不受到创伤或仅仅受到微创，也应属于微创观念的范畴14。 随着科技水平的不断发展，微创技术在 21世纪骨科领域越发呈现其重要意义与美好应用前景，许多先进的科技成果应用于骨科领域后，骨科微创诊断与治疗技术取得不断进步，大大改善了人们对疾病的认识，使骨科领域微创治疗的发展突飞猛进，技术日趋成熟、治疗领域不断拓宽，新的手术种类不断涌现，手术更精确、更安全、更有效。微创技术将会成为治疗骨科伤病的主要方法。参考文献：1.王亦聪.骨折治疗的微创术式J.中华骨科杂志, 2002, 22: 190-192 2.池永龙.我国微创脊柱外科的今天与明天J.中国脊柱脊髓杂志,2004,14:70-72 3.李盛华. 微创观念与微创骨科J. 中国骨伤,2003,16(6):376-3774.池永龙.脊柱外科的微创意识、微创观念与微创技术J. 中国脊柱脊髓杂志,2005,1 5(3):133-1345.池永龙. 关于微创骨科技术若干问题的探讨J.中华外