抗病毒治疗的重要性和必要性

1、1. EASL Clinical Practice Guidline: Management of CHBJ Hepatology 2009,50:227-2422.中华医学会肝病分会、感染病分会. 慢性乙型肝炎防治指南 2005基线基线 HBV DNA 水平水平, log10 copies/mLlog10 HBV DNA 中位数的降低中位数的降低 组织学活动指数（组织学活动指数（HAIHAI） 在未经抗病毒治疗患者中，HAI与HBV DNA的相关性 (r=0.78; P=0.0001) 在经过抗病毒治疗的患者中， HAI与HBV DNA改变的相关性 (r=0.96; P3x10-6)Momm

2、eja-Marin H, et al. Hepatology. 2003;37:1309-1319.对对26个前瞻性研究的回顾个前瞻性研究的回顾0246810120246810122101234512345HAIHAI评分的中位改善评分的中位改善 随访随访13年年HCC累计发生率累计发生率1 (N = 3,653)随访随访11年肝硬化累计发生率年肝硬化累计发生率 2 (N = 3,582)基线基线 HBV DNA (copies/mL)1对1991-1992年台湾3653例HBsAg阳性的人群进行平均13年随访研究. Chen, et al. JAMA 2006; 295: 65-73. 2对

3、1991-1992年台湾3582例没有治疗的HBV患者进行平均11年随访研究.Iloeje, et al. Gastroenterology 2006; 130: 678-686. EASL Clinical Practice Guidline: Management of CHBJ Hepatology 2009,50:227-242组织学改善慢性乙肝抗病毒治疗药物的发展慢性乙肝抗病毒治疗药物的发展IFN 被批准被批准CHB 治疗治疗119921998LVD22003200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al

4、. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (lamivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ,

5、et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.2009国产恩替卡韦国产恩替卡韦核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 抑制病毒作用强而快抑制病毒作用强而快 不良反应少而轻微不良反应少而轻微 可口服给药可口服给药 适应证较广，适应证较广，可用于肝功能失可用于肝功能失代偿代偿期患者期患者 疗效

6、不够持久，停药后易复发疗效不够持久，停药后易复发 HBeAg血清学转换率低血清学转换率低,疗程疗程相对不固定相对不固定,须长期维持治疗须长期维持治疗 长期应用可产生病毒耐药突变，长期应用可产生病毒耐药突变，使病毒反弹及病情恶化使病毒反弹及病情恶化 停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素 有免疫调节和抗病毒作用有免疫调节和抗病毒作用 HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高 疗效相对持久疗效相对持久 无耐药变异无耐药变异 有限疗程有限疗程抑制病毒作用较弱、较慢抑制病毒作用较弱、较慢不良反应较多、较明显不良反应较多、较明显需要注射给药需要注射给药适应证较窄，不适用于肝适应证较窄，

7、不适用于肝功能失代偿期患者功能失代偿期患者HBeAg血清转换血清转换HBV DNA检测不到检测不到ALT正常正常PEG-IFNLAMADVETVLdTTDF30%22%12%22%26%21%PEG-IFNLAMADVETVLdTTDF25%39%21%67%60%74%PEG-IFNLAMADVETVLdTTDF39%66%48%68%77%69%Marcellin et al. N Engl J Med. 2003 Lai et al. N Engl J Med. 2006 Hadziyannis et al. N Engl J Med. 2003 Chang et al. N Engl

8、J Med. 2006 Marcellin et al. N Engl J Med. 2004 Lai et al. N Engl J Med. 2007 Lau et al.N Engl J Med. 2005 Marcellin et al. N Engl J Med. 2008非头对头研究；检测下限值不同，ETV为300cps/m1，TDF为400cps/m1。* 非头对头研究非头对头研究-7-6-5-4-3-2-10Log10 Decrease HBV DNA at 1 Year-3.5-4.8-5.5-6.2-6.5-6.9-5.1ETV6LdT4TDF5ADV1 10 mg1. H

9、epsera package insert. 2. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2003;348:808-816. 3. Yoo BC, et al. AASLD 2005. Abstract 186. 4. Tyzeka package insert. 5. Heathcote E, et al. AASLD 2007. Abstract LB6. 6. Baraclude package insert. ADV2 30 mg L-FMAU3LAM4HBV DNA检测不到检测不到ALT正常正常PEG-IFNLAMADVETVLdTTDF63%72%51

10、%90%88%92%PEG-IFNLAMADVETVLdTTDF38%74%72%78%74%77%Marcellin et al. N Engl J Med. 2003 Lai et al. N Engl J Med. 2006 Hadziyannis et al. N Engl J Med. 2003 Chang et al. N Engl J Med. 2006 Marcellin et al. N Engl J Med. 2004 Lai et al. N Engl J Med. 2007 Lau et al.N Engl J Med. 2005 Marcellin et al. N

11、Engl J Med. 2008Lai CL, et al. N Engl J Med. 1998;339:61-68. Dienstag JL, et al. N Engl J Med. 1999;341:1256-1263. Lau GK, et al. N Engl J Med. 2005;352:2682-2695. Chang TT, et al. N Engl J Med. 2006;354:1001-1010. Lai CL, et al. N Engl J Med. 2007;357:2576-2588. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 20

12、03;348:808-816. Marcellin P, et al. 2008;359:2442-2455.*Significant variation in the baseline HBV DNA and ALT between trials.恩替卡韦恩替卡韦(n=354)拉米夫定拉米夫定(n=355)恩替卡韦恩替卡韦(n=325)拉米夫定拉米夫定(n=313)恩替卡韦恩替卡韦(n=141)拉米夫定拉米夫定(n=145)67患者比例患者比例 369072191 P 0.001 P 0.001 P 0.0001初治初治 eAg+CHB初治初治 eAg-CHB拉米夫定失效拉米夫定失效 eAg

13、+CHBTT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 CLLai. NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 10121020对初治慢性乙肝疗效好，对拉米夫定耐药者疗效明显降低。对初治慢性乙肝疗效好，对拉米夫定耐药者疗效明显降低。 日本日本047/053/060047/053/060研究研究3 3年治疗队列年治疗队列 S. Mochida et.等等 J. Hepatolgy2008;V48;S2;S262HBV DNA HBV DNA 400 copies/mL 的患者比例的患者比例0 0周周2424周周4848周周9696周周144

14、144周周0/680/6833/6633/6643/6343/6347/6047/6040/4640/460%0%50%50%68%68%78%78%87%87%ETV-053-060ETV-053-060研究中有治疗基线、研究中有治疗基线、1 1年和年和3 3年有可评价活检结果的患者共年有可评价活检结果的患者共1919例例Knodell Knodell 坏死性炎症评分坏死性炎症评分日本日本ETV-047/053/060TV-047/053/060：KnodellKnodell评分在治疗基线、评分在治疗基线、1 1年和年和3 3年的分布情况年的分布情况 患者数目患者数目Knodell Knod

15、ell 纤维化纤维化评分评分S. Mochida et.等等 J. Hepatolgy2008;V48;S2;S262PCRPCR检测检测HBV DNAHBV DNA的平均改变的平均改变(log(log1010 copies/mL) copies/mL)29 ETV 0.5mg:333333333333ADV 10mg:3232323232治疗期治疗期 ( (周周) ) * *主要疗效终点主要疗效终点: : P P0.00010.0001 4.42 4.42* * 6.236.23* * 5.085.08 7.28 7.28ETV N=33ETV N=33ADV N=32ADV N=320.0

16、010.010.11.0101001000ETVLVDADVLdTTFVEC50 ( M)204 180236 +/or 181236 +/or 181恩替卡韦治疗拉米夫恩替卡韦治疗拉米夫定耐药患者定耐药患者 拉米夫定拉米夫定阿德福韦治疗阿德福韦治疗拉米夫定耐药患者拉米夫定耐药患者阿德福韦阿德福韦184 or 202 or 250204 + 180204 + 18010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%24%38%49%67%70%0%4%22%3%11%18%29%0%LAMADVETVLdTTDF 1.2% 1.2%0.2%0%1年2年3年4年5年0%恩替卡韦耐药发

17、生率极低恩替卡韦耐药发生率极低0.5%EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242. Tenney DJ, J Hepatology 2009, 50:S10 (abstract 20)1. Lok A, et al. Hepatology. 2009;50(30). 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341. 3. EASL HBV Guidelines. J Hepatology. 2009;50:227-242. Crit

18、eria for HBV DNA, ALT and disease stage/grade must all be met If not, guidelines recommend monitoring and consideration of treatment based on individuals age, health status, and stage of infection/disease强效强效 以降低病毒载量至以降低病毒载量至不可测水平不可测水平低耐药率低耐药率以维持病毒以维持病毒的持续抑制的持续抑制Jacobson I. J Hepatol 2008;48:687691.

19、主要治疗目标主要治疗目标: :持久的病毒抑制持久的病毒抑制37HBeAg(+)慢性乙肝慢性乙肝HBeAg (-)慢性乙肝慢性乙肝A组（组（114例）例）（0.5mg，QD）B组（组（114例）例）（0.5mg，QD）马来酸恩替卡韦马来酸恩替卡韦组组(0.5mg，QD）A组（组（30例）例）（0.5mg，QD）B组（组（30例）例）（0.5mg，QD）马来酸恩替卡韦组（0.5mg，QD）基线基线24周周48周揭盲周揭盲96周周马来酸恩替卡韦临床研究实验设计马来酸恩替卡韦临床研究实验设计 5年年1. 合并其它病毒如HAV HCV、HDV、HEV、CMV、EBV等 感染者。 2. 有肝硬化或肝癌者。 3. 在3个月内参加了其他肝炎药物的临床试验， 4粒细胞绝对计数1.5109 /L，血红蛋白100g/L；B超有占位性病变。 5. 合并严重心、肾、内分泌、造血系统及精神神经疾病者。 6. 合并代谢性或自身免疫性疾病如全身系统性红斑性狼疮等。 7. 孕妇、哺乳期妇女或对试验用药过敏者。治疗治疗4周周治疗治疗12周周治疗治疗24周周 P P值值 0.050.05P值值 0.05P值值 0.05P值值 0.05P