第三章-第6节-心脏瓣膜病

1、第三章第三章 循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理第六节第六节 心脏瓣膜病心脏瓣膜病张会君张会君辽宁医学院护理学院辽宁医学院护理学院二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 正常心脏血液循环正常心脏血液循环 心脏各瓣膜心脏各瓣膜 主要瓣膜杂音主要瓣膜杂音名称名称 出现时期出现时期 开关瓣开关瓣 杂音性质杂音性质 震颤震颤 累及腔室累及腔室 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 舒张期舒张期 开开 隆隆样隆隆样 有有 左房及后左房及后二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 收缩期收缩期 关关 吹风样吹风样 无无 左室及后左室及后主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭

2、窄 收缩期收缩期 开开 喷射样喷射样 有有 左室及后左室及后主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 舒张期舒张期 关关 叹气样叹气样 无无 左室及后左室及后 要点要点 - 明确各瓣膜在收缩及舒张期时是明确各瓣膜在收缩及舒张期时是“开开”还是还是“关关”- -“关闭不全关闭不全”在关瓣时表现，心音减弱；在关瓣时表现，心音减弱；- -“狭窄狭窄”主要在开瓣时表现，心音增强主要在开瓣时表现，心音增强心瓣膜病是我国常见心脏病之一心瓣膜病是我国常见心脏病之一病因病因炎症、缺血坏死、退行性变、黏液样炎症、缺血坏死、退行性变、黏液样变性、先天畸形、创伤等变性、先天畸形、创伤等病变病变心瓣膜心瓣膜（单瓣、多瓣）（单

3、瓣、多瓣）功能或结构异功能或结构异常（急、慢性瓣口狭窄或关闭不全）常（急、慢性瓣口狭窄或关闭不全）结局结局血流动力学显著改变血流动力学显著改变最常见的瓣膜病最常见的瓣膜病: : 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病（本节重点介绍）（本节重点介绍）其次其次: 动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚、动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚、黏液样变性黏液样变性（日渐增加）（日渐增加）受累次序受累次序: : 二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的心瓣膜损害风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的心瓣膜损害是与溶血性链球菌感染有关累及多系统

4、的全身免是与溶血性链球菌感染有关累及多系统的全身免疫性结缔组织病。疫性结缔组织病。主要表现：主要表现：发热，心脏炎，发热，心脏炎，关节炎，皮肤环形红斑，关节炎，皮肤环形红斑，皮下结节，舞蹈病皮下结节，舞蹈病一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄仅瓣膜粘连、增厚，瓣膜弹性尚好、活动自如，少有关闭不全，左心室不大，S1亢进，伴开瓣音1. 最常见病因最常见病因：风湿热风湿热，2/3为女性为女性 风湿热风湿热2年及以上发生年及以上发生 或或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史2. 其他病因：其他病因：先天，钙化先天，钙化/退行性变，退行性变，SLE, RA 3. 基本病理：基本病理：瓣膜粘连

5、瓣膜粘连 及及 孪缩孪缩瓣叶明显增厚和纤维化，粘连波及腱索、乳头肌，使瓣膜挛缩形成漏斗状，活动明显受限，多伴有关闭不全风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎狭窄瓣膜呈漏斗状狭窄瓣膜呈漏斗状/瓣口呈鱼口状瓣口呈鱼口状瓣叶挛缩瓣叶挛缩/腱索融腱索融合合/瓣叶粘连瓣叶粘连纤维组织沉积纤维组织沉积纤维化纤维化/瓣膜钙化瓣膜钙化 狭窄分度以及二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响： 二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压 正常 46cm2 0（舒张期 ） 正常 轻度狭窄 1.52.0cm2 轻度升高 轻度升高 中度狭窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高重度狭窄 20mmHg 25mmmHg 二尖瓣狭窄左

6、房血流入左室受阻左房代偿性扩张、肥大左房血液淤积肺静脉回流受阻肺淤血、水肿腔静脉回流受阻体循环淤血血液经狭窄口出现湍流心尖部舒张期隆隆样杂音呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢浮肿肺动脉高压右室扩张，右房淤血，右心衰右室代偿性肥大房颤、附壁血栓，栓塞 1.1.症状症状（1 1）呼吸困难）呼吸困难: : 最常见的早期症状最常见的早期症状（2 2）咯血）咯血（3 3）咳嗽）咳嗽 （4 4）声音嘶哑）声音嘶哑 （瓣口面积（瓣口面积1.5cm2）视诊：二尖瓣面容视诊：二尖瓣面容 触诊：心尖部可触及舒张期震颤触诊：心尖部可触及舒张期震颤 叩诊：心界呈梨形叩诊：心界呈梨形 听诊：心尖

7、部可闻听诊：心尖部可闻及隆隆样舒张及隆隆样舒张 中晚中晚期杂音期杂音（1）心律失常：如心房颤动）心律失常：如心房颤动 （2）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭（3）急性肺水肿）急性肺水肿（4）栓塞：脑栓塞）栓塞：脑栓塞（5）感染：肺部感染）感染：肺部感染nX X线检查：线检查： “梨形心梨形心” n心电图：心电图： “二尖瓣型二尖瓣型P P波波” n超声心动图：超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法M M型示型示“城墙样城墙样”改变改变“梨形心梨形心”“二尖瓣型二尖瓣型P波波”1. 病史：由病史寻找病因病史：由病史寻找病因2. 症状与体征：根据临床表现，尤其是症状与体征：

8、根据临床表现，尤其是 心尖部有隆隆样杂音心尖部有隆隆样杂音3. 实验室及其他检查：实验室及其他检查：X线或线或ECG示左心示左心 房增大；房增大；超声心动图可确诊超声心动图可确诊（1）有风湿活动者）有风湿活动者 抗风湿治疗，给予苄星青霉素预防风湿热抗风湿治疗，给予苄星青霉素预防风湿热（2）呼吸困难者）呼吸困难者 休息，限制钠盐，避免急性肺水肿诱因休息，限制钠盐，避免急性肺水肿诱因（3）大量咯血）大量咯血 坐位，给予镇静剂、利尿剂坐位，给予镇静剂、利尿剂（4）无症状者）无症状者 避免过劳、定期复查避免过劳、定期复查（5）预防感染性心内膜炎）预防感染性心内膜炎（1）心房颤动）心房颤动 控制心律，预

9、防栓塞控制心律，预防栓塞（2）急性肺水肿）急性肺水肿 给予硝酸酯类药给予硝酸酯类药（3）右心衰治疗）右心衰治疗 限摄盐，给予利尿剂限摄盐，给予利尿剂（4）预防栓塞）预防栓塞 无禁忌者，给予华法林无禁忌者，给予华法林为本病有效的治疗方法为本病有效的治疗方法（1）经皮球囊二尖瓣成形术）经皮球囊二尖瓣成形术（2）二尖瓣分离术）二尖瓣分离术（3）人工瓣膜置换术等）人工瓣膜置换术等 二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在常与二尖瓣狭窄同时存在 病因病因多由急慢性风湿性心内膜炎引起，瓣环退多由急慢性风湿性心内膜炎引起，瓣环退行性变和瓣环钙化、腱索断裂、冠心病及行性变和瓣环钙化、腱索断裂

10、、冠心病及感染性心内膜炎等也可引起感染性心内膜炎等也可引起病变病变二尖瓣膜关闭不全，瓣口反流，左房收缩二尖瓣膜关闭不全，瓣口反流，左房收缩负荷和左室舒张负荷增加负荷和左室舒张负荷增加结局结局主要左心房、左心室受主要左心房、左心室受累，最终累及右心累，最终累及右心二尖瓣关闭不全左室收缩时血液返流回左房左心无代偿，血液反流引起漩涡心尖部收缩期吹风样杂音心舒张期左室容量负荷增加左室代偿性肥大扩张左心血液淤积肺静脉回流受阻呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰肺小动脉收缩肺动脉压升高右室肥大右室扩张右房扩张颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿腔静脉回流受阻体循环淤血左房淤血肺淤血水肿急急性性左心压力增高慢慢 性性1. 1.

11、 症状症状-肺、体循环瘀血症状肺、体循环瘀血症状2.2.体征体征视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强触诊：收缩期震颤触诊：收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：心尖部第一心音减弱听诊：心尖部第一心音减弱 全全收缩期高调吹风样杂音，向左腋收缩期高调吹风样杂音，向左腋 下、左肩胛下传导下、左肩胛下传导 n 心电图检查心电图检查：左心室肥厚及左心室肥厚及ST-TST-T改变、改变、 心房颤动心房颤动n X X线检查：左房左室大、肺瘀血征线检查：左房左室大、肺瘀血征 n 超声心动图：左心房侧探及明显收缩超声心动图：左心房侧探及明显收缩 期反流束定量

12、反流程度期反流束定量反流程度n左心室造影左心室造影 急性急性慢性慢性1.1.突然发生的呼吸困难突然发生的呼吸困难2.2.心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音3.3.X X线：心影不大、肺瘀血线：心影不大、肺瘀血 4.4.有病因可寻者有病因可寻者 1.1.心尖区典型杂音伴左房左室增大心尖区典型杂音伴左房左室增大 2.2.超声心动图（确诊）超声心动图（确诊）1.1.急性急性（1 1）降低肺静脉压，增加心排血量）降低肺静脉压，增加心排血量（2 2）纠正病因）纠正病因（3 3）外科手术为根本治疗措施）外科手术为根本治疗措施 2.2.慢性慢性（1 1）防治感染性心内膜炎和风湿热）防治感染性心内膜炎和风湿热（

13、2 2）无症状心功能正常，定期随访）无症状心功能正常，定期随访（3 3）房颤：同二尖瓣狭窄治疗）房颤：同二尖瓣狭窄治疗（4 4）心力衰竭：）心力衰竭：限制钠盐；应用限制钠盐；应用ACEIACEI、利尿剂和洋地黄、利尿剂和洋地黄（5 5）外科手术治疗）外科手术治疗三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄 风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变闭不全或二尖瓣病变 病因病因风湿热风湿热、退行性改变、先天畸形等退行性改变、先天畸形等病变病变主动脉瓣狭窄异常（瓣膜交界处粘连融合，主动脉瓣狭窄异常（瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、钙化等引起）和开放受限、瓣叶纤维化、钙化等引起）

14、和开放受限、左室到主动脉内的血流受阻左室到主动脉内的血流受阻结局结局左心室受累，冠脉灌左心室受累，冠脉灌注注，脑供血不足，脑供血不足左心室排血受阻左心室排血受阻左室代偿肥厚左室代偿肥厚 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄左室舒张末压进行性升高左室舒张末压进行性升高 左室射血减少左室射血减少左心后负荷增加左心后负荷增加左房代偿肥厚左房代偿肥厚冠状动脉冠状动脉血流减少血流减少脑供血脑供血不足不足呼吸困难呼吸困难心绞痛心绞痛晕厥晕厥心肌耗心肌耗氧氧心力衰竭心力衰竭1. 症状症状（三联征）（三联征）（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难）呼吸困难：劳力性呼吸困难（2）心绞痛）心绞痛（3）晕厥）晕厥视诊：抬举样心尖搏动视

15、诊：抬举样心尖搏动触诊：触诊：收缩期震颤、细迟脉收缩期震颤、细迟脉听诊：听诊：第二心音单一性，严重者呈第二心音单一性，严重者呈逆分裂逆分裂, , 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间可闻及粗肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音糙而响亮的收缩期杂音2. 体征体征（1 1）房颤（发生率）房颤（发生率10%10%）（2 2）心脏性猝死）心脏性猝死（3 3）感染性心内膜炎）感染性心内膜炎（4 4）栓塞）栓塞（5 5）心力衰竭）心力衰竭（6 6）胃肠道出血等）胃肠道出血等 3. 并发症并发症n X线检查线检查1.心脏呈主动脉型，心脏呈主动脉型， 左心室增大，升主左心室增大，升主动脉起始部见局限动脉起始部见局限性稍

16、外凸扩张（性稍外凸扩张（）2. 晚期可有肺瘀血征晚期可有肺瘀血征左室增大左室增大n 心电图心电图n超声心动图超声心动图 左室肥厚伴左室肥厚伴ST-T改变，可有心律失常等改变，可有心律失常等1. 1. 依据典型主动脉瓣狭窄依据典型主动脉瓣狭窄杂音杂音诊断诊断2. 2. 超声心动图（确诊）超声心动图（确诊） 1.1.内科治疗内科治疗（1 1）预防感染性心内膜炎和风湿热复发）预防感染性心内膜炎和风湿热复发（2 2）心绞痛者可试用硝酸酯类药物）心绞痛者可试用硝酸酯类药物（3 3）避免中重度体力活动及竞技性运动）避免中重度体力活动及竞技性运动（4 4）预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律）预防或控制心律失

17、常，房颤时恢复窦律（5 5）避免强烈的扩血管和利尿）避免强烈的扩血管和利尿 2. 2.介入和外科治疗介入和外科治疗（1 1）治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法）治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法（2 2）经皮球囊主动脉瓣成形术、人工瓣膜置换术）经皮球囊主动脉瓣成形术、人工瓣膜置换术四、主动脉瓣关闭不四、主动脉瓣关闭不全全 风湿性主动脉瓣关闭不全多伴主动脉狭窄和二尖瓣损害风湿性主动脉瓣关闭不全多伴主动脉狭窄和二尖瓣损害病因病因风湿热、感染、先天畸形、退行性改变、风湿热、感染、先天畸形、退行性改变、主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性、强直性脊柱炎、主、强直性脊柱炎、主动脉夹层、人工瓣膜破裂动脉夹层、人工

18、瓣膜破裂等等病变病变主动脉瓣及主动脉根部病变致瓣叶边缘对主动脉瓣及主动脉根部病变致瓣叶边缘对合受限合受限 或或 主动脉根部扩张主动脉根部扩张瓣环扩大瓣环扩大瓣叶不能对合，舒张期血液反流入左室瓣叶不能对合，舒张期血液反流入左室结局结局左心室受累，急性者左房压左心室受累，急性者左房压，肺淤血；，肺淤血；慢性代偿，心博量慢性代偿，心博量 ，左心衰竭，左心衰竭慢性主动脉关闭慢性主动脉关闭不全不全舒张期反流舒张期反流左心室双重受血左心室双重受血左心室扩大、离心性肥厚左心室扩大、离心性肥厚主动脉舒张压主动脉舒张压 冠脉血供冠脉血供 心肌缺血心肌缺血耗氧量增加耗氧量增加重要脏器供血不足重要脏器供血不足每搏容

19、量每搏容量主动脉收缩压主动脉收缩压左心衰竭左心衰竭急性：舒张期左室容量负荷急剧急性：舒张期左室容量负荷急剧 左室舒张压急剧左室舒张压急剧 左房压左房压 肺淤血，甚至肺水肿。同时心排血量下降肺淤血，甚至肺水肿。同时心排血量下降1. 症状症状周围血管征左心衰表现周围血管征左心衰表现视诊：抬举样心尖搏动视诊：抬举样心尖搏动触诊：颈动脉和桡动脉扪及水冲脉、触诊：颈动脉和桡动脉扪及水冲脉、 毛细血管搏动征毛细血管搏动征叩诊：心浊音区呈靴形叩诊：心浊音区呈靴形听诊：胸骨左缘第听诊：胸骨左缘第3 3、4 4肋间可闻及肋间可闻及叹息样舒张期杂音叹息样舒张期杂音, ,股动脉枪击音股动脉枪击音2. 体征体征 感染

20、性心内膜炎感染性心内膜炎 室性心律失常室性心律失常 心力衰竭心力衰竭 3. 并发症并发症n 心电图检查心电图检查：左心室肥厚及继发：左心室肥厚及继发ST-TST-T改变改变n X X线检查：线检查：靴形靴形n 超声心动图：超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形可显示瓣膜和主动脉根部形 态改变，主动脉瓣心室侧探态改变，主动脉瓣心室侧探 及全舒张期反流束及全舒张期反流束 n 核素检查：核素检查：判断左室功能判断左室功能n 主动脉造影：主动脉造影：半定量反流程度半定量反流程度1. 典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音2.2. 周围血管征周围血管征3. 超声心动图（确诊）超声心动图（确诊）1.1.内科治疗内科治疗- - 参照主动脉狭窄参照主动脉狭窄2.2.介