外科教学课件15

1、同等学力-临床(外科-普通外科-肠梗阻)肠梗阻 肠内容物不能正常运行或通过发生障碍 肠 梗 阻 一、病因与分类 1、按发病原因： 肠壁因素：畸形、肠套叠、 肿瘤、炎症性 （1）机械性 肠外因素：粘连、束带、嵌顿疝、 肠扭转、肿块压迫 肠腔阻塞：蛔虫、粪便、异物 （2）动力性 麻痹性：肠壁肌肉无神经反射 痉挛性：肠壁肌肉过度紧张收缩 （3）血运性 肠系膜血管发生血栓 2、按血运障碍： （1）单纯性：仅有肠内物通过受阻 （2）绞窄性：肠壁缺血 3、按梗阻部位： （1）高位小肠梗阻：（空肠） （2）低位小肠梗阻：（回肠） （3）结肠梗阻：闭襻性肠梗阻 4、按梗阻程度： （1）完全性 （2）不完全性

2、5、按发病缓急： （1）急性 （2）慢性 6、闭襻性肠梗阻 二、病理生理 （一）局部变化 1、肠蠕动增加 2、肠腔膨胀、积气积液 3、肠壁充血水肿、通透性增加 （二）全身变化： 1、水电酸碱失衡：十二指肠梗阻-碱中毒；小肠梗阻酸中毒 2、感染和中毒：引起腹膜炎、全身中毒 3、休克：水电酸碱失衡、血浆蛋白的丢失和血容量下降 4、呼吸和心脏功能障碍 三、临床表现 主要表现：腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气（闭） （一）腹痛：阵发性绞痛、高亢肠鸣音、气过水声、高调金属音、肠型、肠蠕动波，晚期持续性胀痛、肠鸣音消失 (二）呕吐：呕吐与梗阻程度和部位有关。早期为反射性，内容物：食物和胃液，饮食后即吐； 高

3、位小肠梗阻呕吐频繁，呕吐物食物或十二指肠液，短期出现严重脱水，尿少、血液浓缩、代谢性酸中毒。 低位小肠梗阻和结肠梗阻，其呕吐出现均较晚，呕吐物呈少量粪样液体； 若肠管血运障碍：呕吐物棕褐色或血性； 麻痹性肠梗阻：呕吐多呈溢出性。 晚期出现脱水症状：眼窝内陷、唇干舌燥、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。 （三）腹胀：腹部膨胀是肠腔积液和积气所致。 高位小肠梗阻呕吐频繁，腹胀多不明显。 低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻则表现为全腹膨胀，晚期更为明显。 结肠梗阻（闭襻性肠梗阻）结肠梗阻时，膨胀成为最主要的症状。 腹部隆起不对称是肠扭转等闭襻性肠梗阻的特点。 （四）停止排便排气：完全性肠梗阻发生后临床即表现停止排便

4、排气。绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性粘液或果酱样便 四、 诊 断 肠梗阻的诊断依据临床4大典型症状 （一）是否存在肠梗阻 （二）是单纯性还是绞窄性肠梗阻 （1）腹痛发作急骤，起始即为持续剧列疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，哎吐出现早、剧列而频繁。 （2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克，抗休克治疗后改善不显著。 （3）有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。 （4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢） （5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 （6）经积极

5、非手术治疗而症状体征无明显改善。 （7）腹部部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。 （三）是机械性还是麻痹性梗阻 机械性：阵发性绞痛、肠鸣音亢进、梗阻上部胀气、呕吐较多且频繁 麻痹性：持续性胀痛、肠鸣音减弱或消失、全腹胀气、呕吐较晚 （四）是高位还是低位 高位小肠梗阻：呕吐早而频繁、腹胀不明显 低位：呕吐晚次数少、腹胀明显 （五）是完全性还是不完全性梗阻 完全性：呕吐频繁、腹胀明显 不完全性：呕吐与腹胀较轻 （六）病因诊断 手术史、炎症粘连性 青壮年嵌顿疝、肠扭转 新生儿先天畸形 2岁以下肠套叠 学龄前儿童蛔虫堵塞 老年人肿瘤 六

6、、 治 疗 基本原则：用最简单的方法在最短时间内解除梗阻原因、同时预防和纠正全身性生理紊乱。 （一）非手术治疗 1、胃肠减压 2、纠正水电酸碱失衡 3、防治感染和中毒 4、其他对症治疗 肠套叠早期采用低压空气或钡灌肠 （二）手术治疗： 适应证： 1、绞窄性肠梗阻 2、急性结肠梗阻 3、非手术治疗无效的单纯性肠梗阻 判断肠管是否坏死： 肠壁呈黑色并塌陷 肠壁失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 大纲新增 1.粘连性肠梗阻 由先天性或后天性肠粘连或腹内粘连带所引起的肠梗阻，以后天性居多，常见于腹内手术、创伤、炎症、出血等情况后。 （1）临床表现：可表现为典型的单纯、

7、机械性肠梗阻；当肠管因粘连带牵扯、扭曲成锐角或以粘连处为支点发生扭转时，可表现为绞窄性肠梗阻。 （2）诊断：患者有腹内手术、创伤、出血史，及类似发作史；结合体征及腹部X线立位平片，多能确诊。 （3）治疗：单纯、机械性肠梗阻时期，可先实行非手术治疗，如不见缓解，应考虑手术探查、松解粘连、解除梗阻；若发展至绞窄性肠梗阻阶段，应立即手术探查，除松解粘连、解除梗阻外，必要时可能需要部分肠切除吻合术； 大纲新增 2.肠扭转 由一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，发生后因系膜血管也受压，所以也是绞窄性肠梗阻。根据扭转的部位，可分为小肠和结肠扭转。 （1）临床表现：小肠扭转多见于青年人，可表现为饱

8、餐后剧烈活动时突发剧烈腹痛、频繁呕吐伴局限性腹胀。结肠扭转常见于有慢性便秘史的老年人，临床表现以腹胀和胀痛为主，呕吐不明显。 （2）诊断：发病前有餐后剧烈活动引起腹痛发作或既往有慢性便秘多次腹痛经排便后缓解的病史，腹痛以腹胀为主，腹部外形不对称呈局限性膨胀，结合X线平片小肠梗阻可见空肠或回肠换位或排列成多形态、小跨度卷曲肠袢形象；结肠扭转可见马蹄形巨大双腔充气肠袢的典型影像。 （3）治疗： 大纲新增 3.肠套叠 由一段肠管套入其相连的肠管腔内引起的肠梗阻。其发生与肠管活动度大或肠腔内肿瘤及功能异常有关。小儿发病与肠功能障碍有关，以回盲部套叠多见，是小儿肠梗阻的常见原因；成人多因肿瘤所致。 （1

9、）临床表现：腹痛、血便和腹部包块是回盲部套叠的典型表现。成人肠套叠除急性套叠外，还可表现为复发性肠套叠，以不完全性肠梗阻表现为主。 （2）诊断：2岁以下幼儿，突发腹痛、哭闹伴呕吐及果酱样血便，查体脐右上方可触及光滑、有压痛、腊肠样肿块、右下腹空虚，气钡灌肠时可见杯口征即可确诊。成人如表现为反复发作腹痛及不全肠梗阻时，应行腹部CT检查除外肿瘤引起的慢性肠套叠。 （3）治疗：小儿肠套叠早期可行空气或钡剂行套叠复位，若病期已超过48小时，或灌肠复位后病情加重，疑有肠坏死时，应立即行手术，包括套叠复位、肠切除吻合术。 男性，30岁，脐周阵发腹痛伴恶心、呕吐两天。吐出胃内容物质后症状可短暂缓解， 但很快

10、腹痛复发；一天来症状加重伴停止排便排气。10年前曾行阑尾切除术。此病诊断为 E A.急性胃炎 B.急性肠炎 C.溃疡病急性发作 D.急性胰腺炎 E.粘连性肠梗阻 A.腹部有压痛、反跳痛、肌紧张 B.血压、脉率不稳定 C.两者皆有 D.两者皆无 1.绞窄性肠梗阻可表现：C 2.单纯性肠梗阻可表现：D A2（09） 95女性，2岁，因阵发性哭闹、呕吐半天，排果酱样大便两次就诊，医生查体时发现脐旁右侧腹可触及一光滑、腊肠样肿块，伴有压痛。此病儿最可能的诊断是 A肠蛔虫症 B急性肠系膜淋巴腺炎 C肠套叠 D急性阑尾炎 E肠肿瘤 C （09） A休克 B腹膜炎 C两者皆有 D两者皆无 135单纯性肠梗阻

11、可表现为 D 136绞窄性肠梗阻可表现为 C 结肠癌 病理分型 肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠。 浸润型：沿肠壁浸润生长，易引起肠腔狭窄和肠梗阻，好发于左侧结肠。 溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润，早期即可有溃疡，是结肠癌最常见类型。 2、组织学类型： 腺癌粘液癌未分化癌 分期 A期：肠壁 A1粘膜层及粘膜下层A2浅肌层A3深肌层 B期：穿透肠壁无淋巴结转移 C期：穿透肠壁有淋巴结转移 C1结肠壁、结肠旁淋巴结C2系膜、系膜根 D期：远处、腹腔转移 临床表现 （一）右侧结肠癌 肿块型，以全身中毒症状、贫血和腹部肿块为主要表现 （二）左侧结肠癌 浸润型，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血为主

12、要表现 排便习惯与粪便性状的改变：最早出现的症状，排便次数增加、腹泻、便秘。较长时间的便中带血、脓或粘液。 腹痛：常无特异性。持续性隐痛、腹胀不适。 腹部肿块：可为瘤体或粪块。 肠梗阻症状：晚期症状。可为低位不全梗阻或完全梗阻。 全身症状：原因不明的进行性消瘦、贫血和乏力 A.排便习惯与粪便形状改变 B.腹部不适、食欲不振 C.低热盗汗 D.肠梗阻表现 E.腹痛、腹泻 1.结肠癌早期表现 A 2.结肠癌晚期表现 D 治疗 （一）手术治疗： 术前准备：术前2日进流质，口服肠道抗菌药物，口服泻剂 1、根治术：A、B、C期 （1）右半结肠切除术：盲肠、升结肠、结肠肝曲 （2）横结肠切除术：横结肠 （

13、3）左半结肠切除术：结肠脾曲、降结肠 （4）乙状结肠癌根治术：乙状结肠 2、姑息性手术、结肠造口、单纯肠吻合短路：D期 （二）化学疗法：B、C、D期 A2（09） 94男性，60岁，因排便习惯改变及排便不畅1个月，于某院行纤维结肠镜检查，医生于进镜困难时，稍微用力后感到阻力明显降低，病人突然感到剧烈腹痛，检查被迫中止。此时发生的问题最可能是 A肠内出血 B肠道肿瘤细胞在肠腔内种植 C肛裂复发 D肠壁穿孔 E内痔出血 A2（09） 97男性，38岁，间断性左下腹痛伴腹胀3个月。一般状况尚可，结肠镜示：乙状结肠环周狭窄。病理诊断：乙状结肠中分化腺癌。CT提示：左肝外侧叶约1.5cm占位，考虑转移癌可能性大。最适宜的治疗方案为 A先行新辅助化疗后，再行乙状结肠癌根治+左肝外侧叶切除术 B一期行乙状结肠癌根治+左肝外侧叶切除术 C一期行乙状