心房颤动抗栓治疗进展PPT课件-胡大一

1、心房颤动抗栓治疗进展北京大学人民医院心脏中心胡大一主要内容 ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物主要内容 ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物心房颤动患病率中国及其他地区5.5%5.4% 50 yrs, USA (CHS), single ECG 65 yrs, UK, single ECG 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record 50 yrs, UK, single ECG 5

2、5 yrs, Netherlands, single ECG 35 yrs, USA, medical record 50 yrs, UK, single ECG Review results 60 yrs, Australia, triennial survey 40 yrs, Japan, single ECG 60 yrs, Hong Kong, single ECG 35 yrs, main land, China, single ECG 35 yrs, Denmark, single ECG25 - 64 yrs, west German, single ECG 15 yrs, In

3、dia, single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%8 百万百万 中国房颤患者中国房颤患者ACC/AHA心房颤动指南2006 除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。 抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。 监测INR频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。 房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa

4、IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbII

5、b IIIIIIIIIAAI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIICAFASAK I AFASAK IIEAFT PATAFSPAF IIAll trials (n=5)非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究低危因素 中危因素 高危因素年龄65-75岁女性甲亢冠心病 卒中、TIA动脉栓塞风湿性瓣膜病人工瓣膜置换年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭LVEF3

6、5%或FS75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗禁忌； 或其他具有中等程度危险因素患者但不能耐受标准强度抗凝治疗（INR2-3）。ACC/AHA心房颤动指南2006-关于抗凝强度的建议I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC主要内容 ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物NVAFNVAF患者阿司匹林

7、与调整剂量华法林比较患者阿司匹林与调整剂量华法林比较前瞻性、随机、对照研究前瞻性、随机、对照研究 8省市18家医院阿司匹林阿司匹林150-160mg华法林华法林INR 2.0-3.0次要终点: 腔隙性脑梗死、TIA、外周动脉栓塞、无症状脑卒中、急性心肌梗死、严重出血 NVAF 患者，年龄患者，年龄40-80主要终点：死亡或缺血性卒中研究设计研究设计结果 主要终点2.7%6.0%p=0.03华法林 阿司匹林RRR 56%发生率（发生率（%）Ischemic Stroke Hemorrhage Neoplasia AMI HF SD Total阿司匹林阿司匹林N=369华法林华法林N=335P=N

8、S结果：缺血性卒中/血栓栓塞事件1.8%4.6%p=0.04华法林 阿司匹林62%发生率发生率 (%）543215.4%10.6%p=0.0152%发生率（发生率（%）华法林 阿司匹林结果：出血事件The Covalent Group, Inc.随访（月）随访（月）0612182402015105阿司匹林阿司匹林华法林华法林RRR36 %13.0%8.4%结果：联合终点事件华法林抗凝的安全有效强度1.01.53.04.02.04.03.53.02.52.01.51.00.5华法林的个体差异基因多态性http:/主要内容 ACC/AHA心房颤动抗栓治疗建议 中

9、国人的抗凝治疗及目标INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物特殊情况的抗凝治疗 心房颤动合并急性心肌梗死时，如无禁忌，给予UFH，调整APTT时间。 房颤合并甲状腺毒症，标准强度抗凝INR 2.0-3.0；甲状腺功能正常后，依据危险分层给与抗栓治疗 肥厚性心肌病合并房颤，标准强度抗凝INR 2.0-3.0I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIICI I II

10、IaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIICI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIB心房颤动复律UFH IV (C) 房颤持续时间48小时*房颤持续时间48小时或未知华

11、法林3周（B）UFH 或或LMWH华法林华法林(INR2-3)LMWH证据有限证据有限UFH/LMWH药物/电复律华法林至少4周（）无有TEE血栓血栓紧急复律紧急复律择期复律无需抗凝(C) 围手术期抗凝围手术期抗凝高危 肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg 术前24小时停用 静脉滴注（1300U/h）至术前5小时停用 术前 术后*术后12小时同时给予肝素与华法林持续45天直至INR达标*术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟24小时或更长的时间。对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。 中危 术前45天停用华法林 使INR1.31.5低危维持剂量华法林低剂量肝

12、素（5000U）/低分子肝素皮下肝素 5000U低分子肝素3000U皮下注射每日两次妊娠患者的抗栓治疗 除血栓低危患者，妊娠期间根据患者的危险分层采取抗栓治疗，抗凝或阿司匹林I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC妊娠前妊娠前3个月个月 妊娠中期妊娠中期 分娩前分娩前1个月个月UFH IV/IHLMWH华法林，INR 2.0-3.0UFH IV/IHLMWHACC/AHA心

13、房颤动指南2006PCI或血运重建术后心房颤动患者的抗凝治疗 抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是没有经过评价，并且会导致出血风险增加。 依据支架种类停用氯比格雷后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIC主要内容 ACC/AH

14、A心房颤动抗栓治疗建议 中国人的抗凝治疗及目标INR 特殊情况的抗栓治疗建议 其他抗栓治疗和新型抗凝药物ACTIVE研究设计Documented AF + 1 risk factor:Age 75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF3 x ULN6.50.7P0.001发生率Ideal anticoagulant for the prophylaxis of stroke in atrial fibrillation patients 新型抗凝药物-利伐沙班2% 华法林华法林60% 无抗凝无抗凝38%中国心房颤动抗栓治疗现状胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-2609.64%华法林华法林90.36% 非抗凝非抗凝抗凝治疗的管理抗凝治疗的管理1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 La