心脏检查教学课件

1、六、心六、心 脏脏 杂杂 音音 (cardiac murmurs)(cardiac murmurs) 1、心脏杂音的概念、心脏杂音的概念l指除心音和额外心音之外，指除心音和额外心音之外，收缩期收缩期或舒张期血流在心腔血管内由层或舒张期血流在心腔血管内由层流变为湍流时所致室壁、瓣膜或血流变为湍流时所致室壁、瓣膜或血管壁振动产生的一种异常声音管壁振动产生的一种异常声音l特点持续时间较长，性质特异，可特点持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音与心音分开或连续，甚至掩盖心音2、杂音产生的机制、杂音产生的机制流速流速l正常血流在血管内为层流状态，不产生杂正常血流在血管内为层流状态，不产

2、生杂音音l血流加速或血流紊血流加速或血流紊 乱产生湍流，使心乱产生湍流，使心 壁、瓣膜、腱索壁、瓣膜、腱索 或血管壁振动所致或血管壁振动所致血管壁血管壁l层流与湍流层流与湍流l冲击与振动冲击与振动3、杂音产生的具体机制、杂音产生的具体机制1l血流加速血流加速l瓣膜口或大血管瓣膜口或大血管通道狭窄通道狭窄l瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全l心腔或大血管间心腔或大血管间有异常有异常血流血流通道通道l心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物l大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张杂音产生机理杂音产生机理-1-1l血液流速增加血液流速增加l超过临界速度（超过临界速度（ Re=RDV/ Re=RDV/ ）l血流速度越快，杂音也越响亮

3、血流速度越快，杂音也越响亮l剧烈运动、严重贫血、剧烈运动、严重贫血、l发热、甲亢发热、甲亢l瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄l血流通过狭窄处形成湍流血流通过狭窄处形成湍流l二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄l肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄l肾动脉狭窄肾动脉狭窄l瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理杂音产生机理-2-2l瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全l器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致l心腔扩大引起的相对关闭不全，如高血心腔扩大引起的相对关闭不全，如高血压性心脏病左心室扩大压性心脏病左心室扩大

4、l心腔或大血管间异常通道心腔或大血管间异常通道lVSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）lPDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）l动静脉瘘动静脉瘘lASDASD（房间隔缺损）（房间隔缺损）杂音产生机理杂音产生机理-3-3l心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物l乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端l血管腔扩大血管腔扩大l动脉瘤动脉瘤4、杂音的特性与听诊要点、杂音的特性与听诊要点l最响的部位最响的部位l传导方向传导方向l杂音发生的时间杂音发生的时间l杂音的性质杂音的性质l强度与形态强度与形态l杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系（1 1）杂音最响的部位）杂音最响的部位与病

5、变部位相关与病变部位相关杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区 相应的瓣膜相应的瓣膜心尖区心尖区-二尖瓣病变二尖瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣区-主动脉瓣病变主动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣区-肺动脉瓣病变肺动脉瓣病变胸骨下端胸骨下端-三尖瓣病变三尖瓣病变胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间粗糙收缩期杂音肋间粗糙收缩期杂音-VSD-VSD胸骨左缘胸骨左缘2 2、3 3肋间（连续性杂音）肋间（连续性杂音）-PDA-PDA（2 2）杂音的传导方向杂音的传导方向l二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-左侧腋下及左肩胛左侧腋下及左肩胛 下区传导下区传导l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-局限，

6、不传导局限，不传导l主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-颈部、胸骨上窝传导颈部、胸骨上窝传导l主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全-沿胸骨左缘下传并沿胸骨左缘下传并可到达心尖可到达心尖l三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全-可传至心尖部可传至心尖部2021/7/911l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022 11:33:43 PMl11、人总是珍惜为得到。2022-3-222022-3-222022-3-22Mar-2222

7、-Mar-22l12、人乱于心，不宽余请。2022-3-222022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月22日星期二2022-3-222022-3-222022-3-22l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-222022-3-22March

8、 22, 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-22 杂音杂音传导传导SM二尖瓣二尖瓣关闭不全关闭不全主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全 DM SM主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二闭（二闭（SMSM）左腋下、左肩胛下区左腋下、左肩胛下区二狭（二狭（DMDM）局限局限主狭（主狭（SMSM）颈部、胸骨上窝颈部、胸骨上窝主闭（主闭（DMDM）沿胸骨左缘下传沿胸骨左缘下传三闭（三闭（SMSM） 心尖部心尖部鉴别杂音是否传导而来？鉴别杂音是否传导而来？l移动听诊器，由听到杂音的一个移动听诊器，由听到杂音的一个瓣膜区向另一个瓣膜区

9、移动，如瓣膜区向另一个瓣膜区移动，如杂音逐渐减弱，则另一瓣膜区的杂音逐渐减弱，则另一瓣膜区的杂音可能是传导而来杂音可能是传导而来l如杂音先逐渐减弱，当移至另一如杂音先逐渐减弱，当移至另一瓣膜区时，杂音又增强且性质不瓣膜区时，杂音又增强且性质不同，则考虑两个瓣膜皆有病变同，则考虑两个瓣膜皆有病变（3 3）杂音发生的时间）杂音发生的时间l首先识别S1与S2l收缩期杂音：器质性、功能性l舒张期杂音：器质性l连续性杂音：器质性l双期杂音：l早期、中期、晚期、全期：心脏杂音出现时间和心瓣膜病的关系心脏杂音出现时间和心瓣膜病的关系 瓣膜病变瓣膜病变 收缩期收缩期 舒张期舒张期 二尖瓣或三尖瓣二尖瓣或三尖瓣

10、 关闭不全关闭不全 狭狭 窄窄主动脉瓣或肺动脉瓣主动脉瓣或肺动脉瓣 狭狭 窄窄 关闭不全关闭不全（4）杂音的性质）杂音的性质1l指杂音的频率不同而表现的音色音调不同指杂音的频率不同而表现的音色音调不同l不同病变有不同的杂音性质不同病变有不同的杂音性质l不同性质的杂音具有不同的临床意义不同性质的杂音具有不同的临床意义l音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）l功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和l器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙l音色音色 l吹风样、隆隆样吹风样、隆隆样( (雷鸣样）、雷鸣样）、 机器样机器样l喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样( (鸥鸥鸣、雁鸣鸣、雁鸣)

11、)等等根据杂音的不同性质可以帮助确定不同的病变根据杂音的不同性质可以帮助确定不同的病变l粗糙的吹风样粗糙的吹风样二尖瓣区、二尖瓣区、SMSMMRMRl隆隆样隆隆样心尖区、心尖区、DMDMMSMSl柔和而高调的吹风样柔和而高调的吹风样心尖区心尖区功能功能性性l叹气样叹气样主动脉瓣区、主动脉瓣区、DMDMARARl机器样机器样PDAPDAl乐音样乐音样瓣膜穿孔、腱索断裂瓣膜穿孔、腱索断裂l鸟鸣样鸟鸣样风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病l杂音的性质杂音的性质25、杂音的强度、杂音的强度 l狭窄程度 l血流速度l压力阶差l心肌收缩力l强度分级：强度分级：Levine 6Levine 6级分级法用于收缩期级分

12、级法用于收缩期l舒张期不分级，舒张期不分级，6 6分级法，或分级法，或 轻、中、重轻、中、重l记录方法：杂音的级别为分子，记录方法：杂音的级别为分子，6 6级分类法级分类法为分母，如为分母，如2/62/6级杂音级杂音l一般一般2/6级以下收缩期杂音多为功能性，级以下收缩期杂音多为功能性，3/6级以上为器质性级以上为器质性l即杂音的响度与其在心动周期中的变即杂音的响度与其在心动周期中的变 化，化，取决于：取决于：杂音强度的杂音强度的Letine 6Letine 6级分级法级分级法级别级别响响度度听诊特点听诊特点震颤震颤1 1很很轻轻很弱，须在安静环境下仔细听诊才很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听

13、到能听到无无2 2轻轻度度较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮无无3 3中中度度明显的杂音，较响亮明显的杂音，较响亮无无4 4中中度度杂音响亮杂音响亮有有5 5响响亮亮杂音很强，且向四周甚至背部传导，杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到但听诊器离开胸壁即听不到明显明显6 6最最响响杂音震耳，听诊器离胸壁也能听到杂音震耳，听诊器离胸壁也能听到强烈强烈l递增型：MSl递减型：ARl递增递减型：菱形ASl连续型：动脉导管未闭动脉导管未闭l一贯型：MR6 6、杂音的形态、杂音的形态l是指在心动周期中是指在心动周期中杂音强度的变化规杂音强度的变化规律律l用心音图记录用心音图记录7、杂

14、音与体位及呼吸运动、杂音与体位及呼吸运动 的关系的关系l体位体位l左侧卧位左侧卧位MS MS l坐位前倾坐位前倾AR AR l平卧位平卧位 MRMR、TRTR、PRPRl由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： MRMR、TRTR、ARAR、PSPS、PR PR 。HOCMHOCMl呼吸呼吸l深吸气（回心血量增加）：深吸气（回心血量增加）：右心发生的杂音右心发生的杂音l深呼气：深呼气：左心发生的杂音左心发生的杂音lValsava Valsava 动作：动作：左、右心发生的左、右心发生的杂音一般均杂音一般均 ，HOCMHOCMl运动运动l运动时心率增快，运动时

15、心率增快，心搏增强，一定心率范围心搏增强，一定心率范围 内内使杂音使杂音l故常用以发现较弱的杂音。如轻度二尖瓣狭故常用以发现较弱的杂音。如轻度二尖瓣狭 窄，杂音短促不易判定，可运动使其增强。窄，杂音短促不易判定，可运动使其增强。8、杂音的临床意义、杂音的临床意义l有重要价值，但并非必备条件l分功能性和器质性杂音l功能性杂音-产生杂音的部位没有器质性病变l生理性杂音l全身疾病造成的血流动力学改变产生的杂音（甲亢）l相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）l器质性杂音-指产生杂音部位有器质性损害（1）收缩期功能型和器质型杂音鉴别）收缩期功能型和器质型杂音鉴别1）二尖瓣区收缩期杂音）二

16、尖瓣区收缩期杂音-1l功能性：功能性：l见于发热、贫血、甲亢、妊娠、剧烈运动见于发热、贫血、甲亢、妊娠、剧烈运动l吹风样、柔和、吹风样、柔和、2/62/6级，时限较短，局限，级，时限较短，局限，原因去除后消失原因去除后消失l相对性相对性l由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、贫血性而产生杂音，见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、冠心病、高心病等心脏病、冠心病、高心病等l吹风样，柔和，吹风样，柔和， 2-3/62-3/6级，可有一定级，可有一定传导传导 ，扩张的心腔回缩，杂音减弱扩张的心腔回缩，杂音减弱（2）收缩期杂音）收缩期杂音 1）

17、二尖瓣区收缩期杂音）二尖瓣区收缩期杂音-2l器质性器质性l见于风心二尖瓣关闭不全、二尖瓣见于风心二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等脱垂、乳头肌功能失调等l吹风样，高调，性质较粗糙，强度吹风样，高调，性质较粗糙，强度常在常在3/63/6级以上，持续时间长，占据级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强时加强2）主动脉瓣区收缩期杂音）主动脉瓣区收缩期杂音l器质性器质性：l多见。主要见于主动脉瓣狭窄多见。主要见于主动脉瓣狭窄l听诊特点：听诊特点：l喷射性、吹风样、菱形，不掩盖喷射性、

18、吹风样、菱形，不掩盖s1s1，粗糙，粗糙l常有震颤，向颈部传导，伴常有震颤，向颈部传导，伴A2A2减弱减弱l相对性：相对性：l主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高主要见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等血压病等l听诊特点：听诊特点：l较柔和，一般无震颤，可沿胸骨右缘向下较柔和，一般无震颤，可沿胸骨右缘向下传导，常有传导，常有A2A2亢进亢进3）肺动脉瓣区收缩期杂音）肺动脉瓣区收缩期杂音l生理性生理性：l多见，尤其健康儿童或青少年多见，尤其健康儿童或青少年l听诊特点：为柔和、吹风样，音调低，不听诊特点：为柔和、吹风样，音调低，不向远处传导，向远处传导，2/62/6级以下，卧位时明显级以下

19、，卧位时明显l相对性：相对性：lMSMS、ASDASD时，引起肺血增多或肺动脉高压，时，引起肺血增多或肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对狭窄肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对狭窄l听诊特点：与听诊特点：与生理性生理性杂音略同杂音略同l器质性：器质性：l见于先天性见于先天性肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄l听诊特点：喷射性、响亮而粗糙，听诊特点：喷射性、响亮而粗糙，3/63/6级级以上，呈菱形，常伴震颤，以上，呈菱形，常伴震颤，P2P2减弱减弱S2S2分裂，分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导向上下肋间、左上胸及背部传导4）三尖瓣区收缩期杂音）三尖瓣区收缩期杂音l相对性：相对性：l多见。多是右室扩大引起三

20、尖瓣相对性关闭不全多见。多是右室扩大引起三尖瓣相对性关闭不全l听诊特点：与听诊特点：与MRMR相似，柔和、吹风样、短促、相似，柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下，吸气增强，右室扩大时杂音可移向级以下，吸气增强，右室扩大时杂音可移向心尖心尖易误为易误为MRMRl器质性器质性：l三尖瓣器质性关闭不全极少见三尖瓣器质性关闭不全极少见l杂音特点：与二尖瓣器质性关闭不全相同，可伴杂音特点：与二尖瓣器质性关闭不全相同，可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博有颈静脉及肝脏的收缩期博动5 5）胸骨左缘第）胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间收缩期杂音收缩期杂音l室间隔缺损室间隔缺损：l响亮、粗糙，强度响亮、粗糙，强度3

21、/63/6级以上，常级以上，常伴有震颤，向心前区传导伴有震颤，向心前区传导1）二尖瓣区舒张期杂音）二尖瓣区舒张期杂音l器质性：器质性：l主要见于主要见于MSMSl听诊特点：听诊特点：心尖区、舒张中晚期、隆隆样心尖区、舒张中晚期、隆隆样，先递减后递增，音调较低，局限，常伴震颤先递减后递增，音调较低，局限，常伴震颤及及S1S1增强，杂音前可有开瓣音增强，杂音前可有开瓣音l相对性：相对性：l主要见于主要见于ARAR引起的相对性二尖瓣狭窄引起的相对性二尖瓣狭窄l发生机制：发生机制：ARAR左室容量左室容量及舒张期压力及舒张期压力 二尖瓣位置较高二尖瓣位置较高二尖瓣相对狭窄。二尖瓣相对狭窄。称为称为Au

22、stin FlintAustin Flint杂音杂音（2）舒张期杂音）舒张期杂音二尖瓣器质性与相对性二尖瓣器质性与相对性 狭窄杂音的鉴别狭窄杂音的鉴别2）主动脉瓣区舒张期）主动脉瓣区舒张期l见于各种原因的见于各种原因的ARARl风湿性l梅毒性l先天性ARl特发性主动脉瓣脱垂l梅毒性、Marfan综合征l听诊特点：听诊特点：舒张早期、叹气样、递减型舒张早期、叹气样、递减型，胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间，坐位前倾更易听到，肋间，坐位前倾更易听到，呼气末摒气时杂音增强，向胸骨左缘及呼气末摒气时杂音增强，向胸骨左缘及心尖区传导心尖区传导3）肺动脉瓣区舒张期杂音）肺动脉瓣区舒张期杂音l相对性：由于肺动

23、脉扩张引起瓣膜相对相对性：由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全产生，又称关闭不全产生，又称Graham SteellGraham Steell杂音杂音l见于见于MSMS、肺心病、肺动脉高压等、肺心病、肺动脉高压等l听诊特点：听诊特点：递减型、吹风样或叹气样递减型、吹风样或叹气样，向下传导，平卧及吸气时最响向下传导，平卧及吸气时最响l器质性：极少器质性：极少l局限于胸骨左缘局限于胸骨左缘4 4、5 5肋间肋间l见于三尖瓣狭窄，极少见见于三尖瓣狭窄，极少见l亦为隆隆样，吸气时增强亦为隆隆样，吸气时增强4）三尖瓣区舒张期杂音）三尖瓣区舒张期杂音（3）连续性杂音）连续性杂音l由同一异常血流引起，常见于由

24、同一异常血流引起，常见于动脉导管末闭动脉导管末闭l听诊特点：听诊特点：粗糙、响亮而嘈杂，类似旧式粗糙、响亮而嘈杂，类似旧式机器转动时的噪音，又称机器转动时的噪音，又称机器样杂音机器样杂音或或GibsonGibson杂音杂音l持续整个收缩期和舒张期，高峰在持续整个收缩期和舒张期，高峰在S2S2处，处，呈大菱形，呈大菱形，S2 S2 常听不到常听不到l最响部位在胸骨左缘第最响部位在胸骨左缘第2 2肋间，常伴有震颤肋间，常伴有震颤l还可见于主动脉还可见于主动脉- -肺动脉间隔缺损、冠状动静肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂（4）心包摩擦音心包摩擦音l音质粗糙、高调、

25、搔抓样，似纸张磨擦声音质粗糙、高调、搔抓样，似纸张磨擦声l典型为三相，多为心室收缩期与舒张期典型为三相，多为心室收缩期与舒张期l与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。可与胸与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。可与胸膜摩擦音鉴别膜摩擦音鉴别l可在整个心前区听到，但胸骨左缘可在整个心前区听到，但胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间最响，坐位前倾时更明显最响，坐位前倾时更明显l见于感染性心包炎、或见于感染性心包炎、或AMIAMI、SLESLE、尿毒症、尿毒症l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.2222.3.22Tuesday, March 22, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。*3/22/2022 11:33:44 PMl11、人总是珍