老人健康管理

1、1内内 容容 提提 要要一、基本概念一、基本概念二、服务内容二、服务内容三、服务流程三、服务流程四、操作流程四、操作流程五、要求五、要求六、评价指标六、评价指标一、基本概念一、基本概念 服务对象辖区内65岁及以上常住居民 老年人 国际老龄化社会的标准60岁及以上10%65岁及以上7%365岁以上老人主要死因（岁以上老人主要死因（1/10万）万） 2004，美国，美国心脏病1418恶性肿瘤1052脑血管病 346慢性下呼吸道疾病 284阿尔茨海默病 171糖尿病 146流感及肺炎 139 0 02 20 00 04 40 00 06 60 00 08 80 00 01 10 00 00 01 1

2、2 20 00 01 14 40 00 01 16 60 00 01 12 23 34 45 56 67 7465岁以上老人自我报告患病率（岁以上老人自我报告患病率（%） 2004，美国，美国男男女女高血压5254心脏病3726肿 瘤2419 565-69岁2580-84岁50发达国家，发达国家，2种或种或2种以种以上慢性病患病率上慢性病患病率（%）无慢性病状态 47185种或以上慢性病状态 20334美国，美国，65岁及以上老岁及以上老年人人均年医疗费用年人人均年医疗费用（美元）（美元）我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压和糖尿病）就诊患者中，压

3、和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占岁及以上占49%我国慢性病人群医疗总费用，我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民岁及以上居民城市占城市占42.3%，农村占，农村占25%6全国人口老龄化情况全国人口老龄化情况1.中国统计年鉴（中国统计年鉴（2008）2.据联合国预测，据联合国预测，world population prospects: the 2008 revision population database(2008), /unpp/年份65岁及以上人口数 构成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.361

4、5.9%2050年23.3123.3%7二、服务内容二、服务内容（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。 1、对发现

5、已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2、对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。 3、告知居民进行下一次健康检查的时间。（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。预防接种预防接种 流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。 国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。 推荐并督促65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗。尤其是具有如下高危因素的老年人：慢性阻塞性肺疾病

6、、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医师或免疫专科医师是否进行疫苗接种）、脾切除术后患者、居住在敬老院者。11吸烟酗酒营养状态长期饮用咖啡遗传基因免疫功能物理因素12常见慢性病危险因素常见慢性病危险因素影响骨代谢药物影响骨代谢药物雌激素、长效孕激素、类固醇激素、糖皮质激素、肝素、抗惊撅药、利尿剂、甲状旁腺激素、降钙素、维生素D类药物、二磷酸盐、氟化物、免疫抑制剂、他莫昔芬等。影响骨代谢的疾病（骨代谢性疾病）：影响骨代谢的疾病（骨代谢性疾病）：糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能改变、生长激素缺乏、性腺功能减退等代谢内分泌系统疾

7、病慢性肝肾疾病、慢性胃肠疾病、慢性吸收不良综合症骨关节病、有腰椎或髋部骨折史及各种遗传性、体质性骨病血液系统肿瘤（淋巴瘤）、肿瘤骨转移或骨肿瘤（多发性骨髓瘤）、泌乳素瘤慢性阻塞性肺疾病13三个三个“三十秒三十秒”、三个、三个“三十分三十分钟钟” 夜间白天起床，坚持三 个 先 后 “ 三 十秒”，以防摔倒发生意外 睁开眼睛清醒三十秒； 坐起三十秒； 扶着床边站上三十秒，再行走。注意安全防摔到注意安全防摔到 步态不稳者，备辅助器，如扶手、拐杖等。 房屋的出入口与走廊：无障碍物。如有障碍物、台阶等，很容易摔倒，应注意使用扶手，改造台阶，增加照明，使用拐杖等。 厕所浴室设施要符合老年人的需求：用坐便器

8、，加扶手，地面防滑等。三、服务流程三、服务流程四、操作流程四、操作流程 健康体检 生活方式及健康状况评估 分类处理17健康体检的准备工作健康体检的准备工作 掌握本社区65岁及以上老年人口信息 开展有针对性的宣传发动，掌握愿意加入本健康管理的人数 表格、文件夹或文件袋准备 器材、物资 体检场地 人员分工 演习健康体检大约需要1小时左右。健康评估、结果反馈以及个体化指导约需1530分钟每单元（一上午或一下午）时间护士、医生、居民比例为1：1：1018健康体检居民须知健康体检居民须知 预约 体检时带好居民身份证； 体检前三天尽量素食 体检当天在家留晨尿和大便标本，装在干净的容器（由社区卫生服务机构负

9、责提供）内带到社区卫生服务机构； 如安排抽血则需空腹，取血完毕后，方可进食采血可集中安排在单独的时间开展19服务对象的分类及处理服务对象的分类及处理 确诊慢性疾病 可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性传染性疾病 可疑抑郁状态 存在慢性疾病危险因素 无异常发现 告诉居民参加健康管理的好处 建议居民每年年检一次，预约下次年检时间 如有异常随时就诊 根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标 鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。 20可疑慢性疾病患者处理流程可疑慢性疾病患者处理流程21服务对象的分类及处理服务对象的分类及处理 确诊慢性疾病 可疑疾病可疑慢性疾病可疑慢性传染性疾病 可疑抑郁状

10、态 存在慢性疾病危险因素 无异常发现 告诉居民参加健康管理的好处 建议居民每年年检一次，预约下次年检时间 如有异常随时就诊 根据患者的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标 鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。 22可疑抑郁状态患者处理流程可疑抑郁状态患者处理流程23体检技术规范及其他单项体检体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法结果评估、处理方法2425 60公斤，162cm BMI=22.9 腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.226 调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法

11、立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。 需计时工具。 “我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？” 确认被调查者明白你的意思 要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。27简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表 调查前要做好解释工作 要注意收集被调查者的受教育程度 可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）17分；小学

12、程度（受教育年限6年）20分；中学（包括中专）程度22分；大学（包括大专）程度23分。2829 调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下 记录居民完成动作情况。神经科3031323334353637需急诊转诊的情况需急诊转诊的情况 心率160次/分或40次/分； 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg； 空腹血糖16.7或2.8mmol/L； 症状及心电图怀疑急性冠脉综合征； 其他无法处理的急症38 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；

13、 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级可自理可自理轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理判断判断评分评分（1）进餐：使用餐具）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动吞咽等活动独立完独立完成成需要协助，如需要协助，如切碎、搅拌食切碎、搅拌食物等物等完全需要完全需要帮助帮助评分评分0035（2）梳洗：梳头、洗）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等脸、刷牙、剃须洗澡等活动活动独立完独立完成成能独立地洗能独立地洗头、梳头、头、梳头、洗脸、刷牙、洗脸、刷牙、剃须等；洗剃须等；洗澡需要协助

14、澡需要协助在协助下和适在协助下和适当的时间内，当的时间内，能完成部分梳能完成部分梳洗活动洗活动完全需要完全需要帮助帮助评分评分0137（3）穿衣：穿衣裤、）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动袜子、鞋子等活动独立完独立完成成需要协助，在需要协助，在适当的时间内适当的时间内完成部分穿衣完成部分穿衣完全需要完全需要帮助帮助评分评分0035（4）如厕：小便、大）如厕：小便、大便等活动及自控便等活动及自控不需协不需协助，可助，可自控自控偶尔失禁，偶尔失禁，但基本上能但基本上能如厕或使用如厕或使用便具便具经常失禁，在经常失禁，在很多提示和协很多提示和协助下尚能如厕助下尚能如厕或使用便具或使用便具完全失禁，完全失禁，完全需要完全需要帮助帮助评分评分01510（5）活动：站立、室）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户内行走、上下楼梯、户外活动外活动独立完独立完成所有成所有活动活动借助较小的借助较小的外力或辅助外力或辅助装置能完成装置能完成