中国高血糖危象诊断与治疗指南-

1、中国高血糖危象中国高血糖危象诊断与治疗指南China Guideline For Hyperglycemic Crisis 高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率高血糖危象的流行病学流行病学1.Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149153.2.Wang ZH, et al. Diabet Med

2、, 2008,25:867870.3.Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). /nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm accessed 1.20.2009. 4.Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 28391.5.陈雪峰,等. 中国循证医学杂志, 2008, 7:525-528.英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和

3、14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.45高血糖危象的发病机制诱因Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.诱因举例糖尿病新发 / 控制不佳 / 治疗中断 / 胰岛素泵故障急性疾病感染 / 心肌梗死 / 急性胰腺炎 / 腹部严重疾病/ 脑血管意外 / 严重烧伤 / 肾衰药物噻嗪类利尿剂 / -受体阻滞剂 / 苯妥英钠/ 糖

4、皮质激素 / 地达诺新 / 顺铂（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase）/ 生长激素抑制激素 / 静脉输入营养液（Hyperalimentation）药物滥用酒精 / 可卡因病理生理Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:133543.胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏脂肪分解FFA到达肝脏生酮作用碱储备酮症酸中毒甘油三酯高脂血症蛋白合成蛋白分解反向调节激素糖异生底物葡萄糖利用高血糖肝糖分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损无酮体生成或非常少高渗状态HHSDKADKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制+

5、加速通路+HHS为何不出现酮症？ HHS状态病人多为非胰岛素依赖性糖尿病，血浆胰岛素水平比DKA者高，一定量的内生胰岛素量不能应付某些诱因如感染时糖代谢负荷的需要，但足以抑制脂肪分解减少游离脂肪酸进入肝脏和酮体，故血酮无明显升高。 高血糖本身有拮抗酮体作用 明显的血浆高渗透压可抑制脂肪细胞的分解，减少游离脂肪酸进入肝脏，肝脏生成酮体减少 HHS病人血浆生长激素水平比DKA低，生长激素动员脂肪分解的因素缺乏也可能与无明显酮症有关 有的HHS病人FFA水平很高，而无酮症，可能由于肝脏生酮作用障碍临床特点DKA常呈急性发病，HHS发病缓慢，数日到数周。T1DM有自发DKA倾向，T2DM在诱因下也可发

6、生DKA，2030%患者无糖尿病病史。DKA发病前数天，症状就已存在，但DKA的代谢改变常在短时间形成。全部症状可骤然发生，事先无任何先兆或症状。临床表现：三多一少、呕吐、腹痛(仅DKA)、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终陷入昏迷。体格检查可发现有皮肤弹性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心动过速、低血压、精神改变，最终昏迷(更常见于HHS)。HHS还可表现为局灶神经症状（偏盲和偏瘫）及占位性表现（局灶性或广泛性）50%DKA恶心、呕吐和弥漫性腹痛，但HHS罕见。对腹痛患者需认真分析，因为腹痛既可以是DKA的结果，也可能是DKA的诱因(尤其在年轻患者)。如果脱水和代谢性酸中毒纠正后，腹痛仍不缓

7、解，则需进一步检查。HHS失水、神经精神症状更为突出。尽管感染是DKA和HHS的常见诱因，但由于早期外周血管舒张，患者体温可以正常，甚至低体温。低体温是预后不良的标志。首要的实验室检查 血糖、BUNCr、血清酮体、电解质(可以计算阴离子间隙)、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图 怀疑合并感染还应该进行血、尿、咽部的细菌培养诊断 早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。 立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮（-羟丁酸）、尿素

8、氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。DKA及HHS的诊断标准DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/L）13.913.913.933.3mmol/L动脉血pH7.25-7.307.007.247.30血清HCO3-（mmol/L）15-18101518尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压可变的可变的可变的320mOsm/kg阴离子间隙10121212精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷高血糖危象的治疗DKA及HHS的治疗原则 尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态 降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调 同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。高血糖危象的

9、治疗补液胰岛素补钾补碱磷酸盐前瞻性研究表明严重前瞻性研究表明严重DKA患者通过患者通过单纯补液单纯补液治疗即可显著降低血糖，降低治疗即可显著降低血糖，降低胰岛素拮抗激胰岛素拮抗激素素水平及改善水平及改善胰岛素抵抗胰岛素抵抗，因此补足液体会，因此补足液体会给给小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗带来益处。带来益处。DKA及HHS的补液治疗确定补液程度轻度脱水心源性休克0.9%NaCl1L/h血流动力学监测评估血Na+浓度（纠正后）血Na+正常血Na+降低0.45%NaCl250-500ml/kg/h，同时输入0.9% NaCl取决于脱水程度0.9%NaCl250-500ml/kg/h取决于脱水程度严

10、重血容量降低血Na+升高DKA及HHS的胰岛素治疗胰岛素静脉输注（重症DKA患者）静脉输注（DKA和HHS）0.1U/kg胰岛素静推0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注0.1U/kg/h胰岛素持续静脉输注若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖达到11.1mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA缓解DKA血糖达到16.7mmol/L时，静脉常规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒H

11、HS若血酮降低速度40ml/h）K+5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的补碱治疗碳酸氢盐pH7.0；每2小时监测血K+ DKA及HHS的磷酸盐治疗大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度0.3mmol/L者应给磷酸盐。如需要，可4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒，建议给予钾盐(2/3KCl,1/3K3PO4)治疗。在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。高血糖危象的并发症治疗因DKA治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1

12、-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2 mmol/L之后，确实有足够尿量的前提下，应开始补钾。以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险： 对于易发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，当DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及HHS患者血糖达到16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止。低分子量肝素可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用。特殊人群治疗DKAHHS轻中重

13、pHHCO3-151015血酮3.0少（无或微量）血糖11.133.3老年高血糖危象感染是老年高血糖危象病情诱发或加重的主要原因。最常见的感染为肺炎及尿路感染。 大部分患者发病时伴发局部或全身性感染，因而有感染表现的老年人出现有脱水体征时，应及时查血糖和血电解质，以利于早期诊断。 有40%的老年患者发生高血糖危象是糖尿病的首发症状。老年高血糖危象治疗措施 与成人大致相同 纠正脱水是抢救DKA及HHS的重要措施，补液成分首选等渗液体，在纠正脱水状态时，胃肠内补液安全实用。 使用胰岛素应注意避免血糖下降过快，积极补钾，并注意及时复查血钾。 及早控制感染，多脏器功能衰竭常是DKA的

14、直接死因。高血糖危象的治疗监测与疗效评估治疗监测建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。DKA缓解的标准血糖11.1mmol/L，血酮7.3，阴离子间隙12mmol/L。需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解，不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。HHS缓解的标准还包括渗透压及精神神经状态恢复正常。DKA及HHS缓解后治疗当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需

15、维持静脉输注胰岛素1-2小时。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊断糖尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者，首先给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天，通常为人胰岛素（NPH和/或常规胰岛素）2-3次/天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加餐时胰岛素。高血糖危象的预防院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗并预防DKA而住院。对糖尿病患者及监护人进行有关糖尿病护理知识的教育，以预防高血糖危象的发生。不可擅自中断胰岛素治疗。出现糖尿病酮症酸中毒时应及时处理，出现高血糖危象诱因时应监测血糖及血酮。建议意识障碍的重症患者快速

16、检测血糖及血酮以便及时筛查发现高血糖危象患者。对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测作为主要治疗监测手段治疗期间必须进行床旁监测患者血糖及血酮若血酮3mmol/L，血糖27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持续到酸中毒缓解后2天。若未能以该速度下降，则可增加胰岛素的剂量（以1U/h的速度）直至血酮降至正常。监测血酮值可评估治疗的有效性血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血酮值7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。血液中酮体的种类 羟丁酸(hydrox

17、yburate) 尿酮试纸无法检测出來 即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況 占酮体总量的80-90% 乙酰乙酸(Acetoacetate) 尿酮试纸可检测出來 对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢占酮体总量的10-20% 丙酮(Acetone) 有些尿酮试纸可检测出來仅占酮体总量的2% 三种类型 羟丁酸是组成 DKA的主要物质，在 DKA 发生时比乙酰乙酸高出 4-10 倍美國糖尿病协会。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國糖尿病协会。Medical Management

18、 of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。1 Skyler JS，ed. Medical Management of Type 1 Diabetes床边血-OHB的监测可反映血酮的细微变化，并指导胰岛素治疗方案MAPPediatric Diabetes 2007: 8: 150156-OHB 下降的速度可作为临床疗效的标准初始治疗（n=14）到-OHB达到目标值（ 1.0 mmol/l ）的时间为5.0-58.33 小时 (中位时间为8.46小时); 中位 t1/2 为1.64 小时(0.7-5.35 h) -OHB 以每小