神经科急救的处理

1、 神经科急救处理神经科急救处理 急诊急诊rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓其他急诊处理注意问题其他急诊处理注意问题神经科病人的特点n 病情变化快病情变化快n 病情危重病情危重n 对某些疾病（如对某些疾病（如MG）家属缺乏认识）家属缺乏认识 n 一.神经科急救要点l 1. 及时，充分，有效的沟通及时，充分，有效的沟通l 2. 告病危（病重），提前签署各种同意书，做好文字记录告病危（病重），提前签署各种同意书，做好文字记录l 3.立即呼救，迅速到场立即呼救，迅速到场 l 4.就地抢救：胸外按压，电除颤，气管插管，甘露醇静滴就地抢救：胸外按压，电除颤，气管插管，甘露醇静滴l 5.迅速识别判断病情迅

2、速识别判断病情l 6.即使挽回生命无望，也要尽可能地维持生命体征，给家属一个缓即使挽回生命无望，也要尽可能地维持生命体征，给家属一个缓冲的时间冲的时间l 7.有纠纷倾向时打保卫科电话，保护好自己有纠纷倾向时打保卫科电话，保护好自己 l 8.必要时及时请会诊必要时及时请会诊 神经科具有高危风险的疾病类型l 1. 脑出血，大面积脑梗塞脑出血，大面积脑梗塞脑疝形成脑疝形成l 2.SAH颅内动脉瘤破裂再出血颅内动脉瘤破裂再出血l 3.重症肌无力重症肌无力危象发作，易发生纠纷危象发作，易发生纠纷l 4.有心脏疾患的患者有心脏疾患的患者心衰；各种心脏原因引起的心脏骤停心衰；各种心脏原因引起的心脏骤停l 5

3、.高龄患者高龄患者一般情况差，易出现一般情况差，易出现MOSFl 6.非典型主动脉夹层非典型主动脉夹层易突然猝死易突然猝死l 7.一些诊断不清的意识障碍一些诊断不清的意识障碍易发生纠纷易发生纠纷急诊急诊rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓其他急诊处理注意问题其他急诊处理注意问题神经科心搏停止的原因n各种原因所致脑疝，呼吸停止后引起的循环衰竭各种原因所致脑疝，呼吸停止后引起的循环衰竭n 各种心脏病（心肌梗死，心衰，肺栓塞等）各种心脏病（心肌梗死，心衰，肺栓塞等）n 严重的酸碱失衡，电解质紊乱（高钾血症，酸严重的酸碱失衡，电解质紊乱（高钾血症，酸中毒）中毒） n 主动脉夹层破裂主动脉夹层破裂n 休

4、克休克 u 立即识别心脏骤停并启动急救系统立即识别心脏骤停并启动急救系统u 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压u 快速除颤快速除颤u 有效的高级生命支持有效的高级生命支持u 综合的心脏骤停后治疗综合的心脏骤停后治疗意意 识识呼呼 吸吸识别心脏骤停识别心脏骤停(box1)呼救呼救(box2)(box2)检查脉搏检查脉搏 (box3) 100次次/分，常见的有阵分，常见的有阵发性室上性心动过速，快心室率房颤，房扑，室性心动过速，室发性室上性心动过速，快心室率房颤，房扑，室性心动过速，室颤等）颤等）n3. 缓慢性心律失常缓慢性心律失常房颤房颤/ /房扑房扑n 评价：病人

5、临床是否稳定，心功评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无能是否受损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小小时时n 治疗：控制室率治疗：控制室率- -洋地黄洋地黄, -阻滞阻滞剂剂,非双氢吡啶类钙拮抗剂非双氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、（地尔硫卓、维拉帕米维拉帕米等）等） n 转复转复- -电复律电复律, ,胺碘酮胺碘酮n 抗凝抗凝- -华法林华法林, ,阿司匹林阿司匹林快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序（的急诊处理原则和程序（1 1）窄窄QRS心动过速：心动过速： 尽量明确诊断：病史尽量明确诊断：病史,临床表现临床表现,12导心电图导心电图 可能的类型：包括异位性房

6、速，多源性房速，可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，腺苷刺激迷走神经，腺苷,异搏定异搏定,心律平心律平,直流电复律直流电复律,食道心房起搏食道心房起搏快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序（的急诊处理原则和程序（2）快速性心律失常快速性心律失常的急诊处理原则和程序（的急诊处理原则和程序（3）n血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图导联心电图、食管心电图若肯定为室上速并差传，按室上速处理若肯定为室上速并差传，按室上速

7、处理.肯定为室速，按室速处理肯定为室速，按室速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长

8、QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速急诊治疗的目标急诊治疗的目标n治疗的目标治疗的目标 n 终止发作终止发作n 预防发作预防发作n终止发作终止发作n 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化能让发作时间延长造成血流动力学的恶化n 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复复关于终止发作关于终止发作n根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用心律失常一律应该使用电复律，电复律，无效者可用药物改善

9、无效者可用药物改善电治疗的效果电治疗的效果n血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如如胺碘酮、利多胺碘酮、利多卡因卡因和镁剂和镁剂n如果试用一种药物无效，尽快使用电复律如果试用一种药物无效，尽快使用电复律n反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：n 药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同n 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制系统的抑制n 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 n传统以利多卡因为首选传统以利多

10、卡因为首选 n 医生十分熟悉医生十分熟悉n 应用方法比较简单应用方法比较简单n近年来对利多卡因的疗效提出了质疑近年来对利多卡因的疗效提出了质疑n 认为在终止心动过速方面疗效相对不认为在终止心动过速方面疗效相对不好好n 而短期大量应用出现副作用的可能性而短期大量应用出现副作用的可能性很大很大n目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降可以选择的药物，只是它的地位有所下降急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮（胺碘酮（1）胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率

11、胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者特别是伴有心肌缺血和心功能不全者急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮（胺碘酮（2）应用适应症应用适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果胺碘酮终止持续室速发作的效果,文献报告结果不一，总文献报告结果不一，总的来说不太好的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增

12、强除颤的效果电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果 （300mg，一次静注），一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用于急性口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用于急性再负荷再负荷急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮（胺碘酮（3）应用适应症应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗酮可以作为首选的药物治疗急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘

13、酮（胺碘酮（4）n 静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量静脉负荷量35mg/kg，稀释后，稀释后10分钟内静注。如果需要，分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间

14、的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加荷量后将维持量增加急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮（胺碘酮（5）应用禁忌症应用禁忌症l病窦综合症未安置起搏器者l高度房室传导障碍未安置起搏器者l甲状腺功能障碍l已知碘过敏l与可致尖端扭转型室速的药物合用l妊娠，除非特殊情况l哺乳缓慢性心律失常诊断要点缓慢性心律失常诊断要点n症状症状 黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等 阿-斯综合征n体征体征 心动过缓，可有心律不齐 大炮音缓慢性心律失常的处理缓慢性心律失常的处理n病因治疗n单纯窦性心动过缓

15、者，可用阿托品12mg治疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理n病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。急诊急诊rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓其他急诊处理注意问题其他急诊处理注意问题急性脑梗塞的溶栓治疗l 对所有符合条件的发病4.5小时内的脑梗塞病人，若无禁忌禁忌应立即给予rt-PA静脉溶栓治疗l 尽早给予rt-PA，发病3小时以内者的效果明显好于3小时以上者l 从病人进院开始即加快各项协调工作，力争door-to-needle的时间控制在1小时以内l 严格

16、把控各项禁忌症n 临床临床rt-PA静脉溶栓的强有力循静脉溶栓的强有力循证医学证据证医学证据 临床rt-PA静脉溶栓的强有力循证医学证据对于3-4.5小时患者的rt-PA静脉溶栓证据3小时内rt-PA静脉溶栓指证n排除标准：排除标准：n年龄年龄185mmHg或舒张压或舒张压110mmHgn血糖血糖1.5，PT15秒或秒或APTT高出正常上限，血小板低高出正常上限，血小板低于正常值于正常值nCT示低密度范围示低密度范围1/3大脑半球大脑半球n最近最近3月有心梗，最近月有心梗，最近14天有大手术或创伤，最近天有大手术或创伤，最近21天有胃肠道或尿道出血天有胃肠道或尿道出血为相对禁忌症为相对禁忌症r

17、t-PA静脉溶栓指南更新n适合静脉溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。适合静脉溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院到院-用药时间应控制在用药时间应控制在60min内（内（I类，证据水平类，证据水平A）（新建议）（新建议）HISn建议给予适合且能在卒中后建议给予适合且能在卒中后3-4.5小时之间用药的患者以静脉小时之间用药的患者以静脉rt-PA治疗（治疗（0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量90mg）（）（I类，证据水平类，证据水平B）。这段时）。这段时间内溶栓治疗的入院标准与间内溶栓治疗的入院标准与3h时间窗治疗相似，加上以下排除标准：时间窗治疗相似，加上以

18、下排除标准：n 患者年龄患者年龄80岁岁n 基线基线NIHSS25n 口服抗凝剂，无论口服抗凝剂，无论INR数值如何数值如何n 影像显示缺血损伤累计超过影像显示缺血损伤累计超过1/3MCA供血区供血区n 同时具有糖尿病病史和缺血性卒中史同时具有糖尿病病史和缺血性卒中史n （对（对2009年静脉年静脉rt-PA指南有修订）指南有修订）rt-PA静脉溶栓指南更新n3. 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉rt-PA：卒中症状轻微、卒：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解，近中症状快速缓解，近3个月内接受大手术、近期心肌梗塞。要权衡潜在个月内接受大手术、近期心肌梗塞。要

19、权衡潜在的风险和预期获益（的风险和预期获益（IIb类，证据水平类，证据水平C）。这些情况需要进一步研究）。这些情况需要进一步研究（新建议）（新建议）n4. 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂的患者，使用静抑制剂的患者，使用静脉脉rt-PA可能有害，不建议提溶栓，除非敏感的实验室检查，如可能有害，不建议提溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT,INR,血小板计数，血小板计数，ECT，TT或恰当的直接因子或恰当的直接因子Xa活性测定结果为活性测定结果为正常；或患者未用这些药物正常；或患者未用这些药物2d（假定肾功能代谢功能正常）。动脉（假定肾功能

20、代谢功能正常）。动脉rt-PA溶栓时同样应考虑这些问题（溶栓时同样应考虑这些问题（III类，证据水平类，证据水平C）（新建议，建议进）（新建议，建议进一步研究）一步研究）rt-PA静脉溶栓准备事项静脉溶栓准备事项l可能符合条件者尽早跟病人谈及溶栓（无论是否梗塞）可能符合条件者尽早跟病人谈及溶栓（无论是否梗塞）l病人入急诊室后立即查血糖，监护，心电图，血常规，凝血常规，肌钙蛋白，并催结病人入急诊室后立即查血糖，监护，心电图，血常规，凝血常规，肌钙蛋白，并催结果果l建立静脉通道建立静脉通道l在急诊室称体重在急诊室称体重l紧急控制血压，血糖紧急控制血压，血糖l溶栓前上好尿管（最好在急诊室上）溶栓前上

21、好尿管（最好在急诊室上）l提前询问有无备用提前询问有无备用rt-PAl谈话技巧，充分谈及风险和收益谈话技巧，充分谈及风险和收益l医护全力配合医护全力配合l严格按照严格按照0.9mg/kg，首剂，首剂10%静推，余下部分静推，余下部分1小时内滴完小时内滴完急诊急诊rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓其他急诊处理注意问题其他急诊处理注意问题其他急诊处理注意事项l及时行血气分析及时行血气分析l对于跛行，不明原因突发意识障碍，突发双下肢瘫痪排除低钾者需警惕夹层对于跛行，不明原因突发意识障碍，突发双下肢瘫痪排除低钾者需警惕夹层l注意排查狂犬病，破伤风注意排查狂犬病，破伤风l对于对于ADEM，爆发性起病脑炎患者，重症肌无力患者要充分讲明风险及预后，爆发性起病脑炎患者，重症肌无