常见妇科恶性肿瘤的治疗高碧燕

1、常见妇科恶性肿瘤的处理常见妇科恶性肿瘤的处理云南省肿瘤医院妇瘤科云南省肿瘤医院妇瘤科 高高 碧碧 燕燕常见妇科恶性肿瘤常见妇科恶性肿瘤子宫内膜癌子宫内膜癌Endometrial Cancer卵巢癌卵巢癌Ovarian Cancer输卵管癌等输卵管癌等Ca. of fallopian tube阴道癌阴道癌Vaginal cancer外阴肿瘤外阴肿瘤Vulvar caner 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤Gestational trophoblastic tumors子宫颈癌子宫颈癌Cervical Cancer肿瘤的治疗原则和方法肿瘤的治疗原则和方法n治疗原则治疗原则 规范化（规范化（crit

2、erioncriterion）个体化（个体化（individualindividual） 人性化（人性化（humanismhumanism）n治疗方法治疗方法 手术手术 （operationoperation） 放疗放疗 （radiotherapyradiotherapy） 化疗化疗 （chemothrapychemothrapy）CIN的治疗nCIN InHPV+物理治疗物理治疗CIN IILEEPLEEP锥切锥切CIN III锥切确诊锥切确诊年龄较大年龄较大无生育要求无生育要求子宫切除子宫切除要求生育要求生育CINCIN治疗治疗nCINCIN 无病灶：暂时按炎症处理，无病灶：暂时按炎症处理

3、，2323个个 月后重复刮片，必要时再次活检月后重复刮片，必要时再次活检 有病灶：物理治疗有病灶：物理治疗nCIN CIN 电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术 治疗。治疗。nCIN CIN 主张行子宫全切术。主张行子宫全切术。 年轻患者若迫切要求生育，可行年轻患者若迫切要求生育，可行 宫颈锥切术，术后定期随访宫颈锥切术，术后定期随访宫颈癌临床分期示意图宫颈癌临床分期示意图宫颈浸润癌的处理宫颈浸润癌的处理n手术治疗适应症：aa期；无严重手术禁忌症a期经腹全子宫切除术a期子宫根治术ba期子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术n放疗：b期以上；腺癌疗效不如鳞癌n手术和放疗综合治疗：术前较

4、大病灶 术后淋巴结或宫旁组织转移切除残端有癌细胞残留n化疗：晚期或复发转移者新辅助化疗（术前和放疗前化疗）浸润癌的治疗原则浸润癌的治疗原则n Ia期：手术n Ib1、IIa 4cm：手术为主的综合治疗n IIbIVa：同期放化疗，放化疗后部分病例可手术n IVb：姑息治疗n宫颈癌的手术治疗子宫手术类型子宫手术类型n 宫颈锥切（LEEP，冷刀）CIN II-Ia1n 根治性宫颈切除术（经腹或经阴道） Ia1脉管浸润,Ia2, Ib12cmn 全宫切除术（I型, 经阴道或经腹） CIN III, Ia1n 根治性子宫切除术（II-V型）Ia2-IVa原位癌原位癌n宫颈冷刀锥切术：宫颈冷刀锥切术：如

5、果切缘如果切缘(+)(+)复发危复发危险性险性, ,细胞学与阴细胞学与阴道镜随访并再行宫道镜随访并再行宫颈锥形切除术颈锥形切除术。宫颈微小浸润癌宫颈微小浸润癌nIa1Ia1期期 浸润深度浸润深度1 13mm3mm可采用冷刀锥切，淋巴可采用冷刀锥切，淋巴转移率转移率1%1%，复发率也，复发率也极低。极低。n切缘没有病变切缘没有病变n没有血管或淋巴侵犯没有血管或淋巴侵犯n宫颈管诊刮（宫颈管诊刮（ECCECC）阴）阴性性n分期为分期为FIGOIa1FIGOIa1时，宫时，宫颈锥切术被认为是一种颈锥切术被认为是一种安全的治疗措施。安全的治疗措施。 IA2IA2期和期和IB1IB1期期n行根治性宫颈切除

6、行根治性宫颈切除术术+ +盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫术术IA2IB1 子宫下段横断宫颈（保留子宫下段横断宫颈（保留宫颈内口以下宫颈内口以下0.5-1cm0.5-1cm），切除），切除阴道上段阴道上段1-2 cm1-2 cm，1/21/2主韧带和主韧带和1/21/2骶骨韧带，再送冰冻无转移；骶骨韧带，再送冰冻无转移；环扎保留宫颈，缝合宫颈与阴环扎保留宫颈，缝合宫颈与阴道。道。根治性宫颈切除术适应症根治性宫颈切除术适应症n渴望生育的年青患者；渴望生育的年青患者；n患者不存在不育因素；患者不存在不育因素；nFIGOFIGO分期为分期为A2A2B1B1；n鳞癌或腺癌，病灶鳞癌或腺癌，病灶2cm2cm

7、；n阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润；n未发现区域淋巴结有转移。未发现区域淋巴结有转移。卵巢移位适应症卵巢移位适应症年龄小于年龄小于4040岁岁浸润性鳞癌，浸润性鳞癌，FIGOFIGO分期为分期为IB1IB1术后需放疗者术后需放疗者FIGOFIGO分期为分期为IB1IB1，肿瘤直径小于，肿瘤直径小于3cm3cm无子宫体侵犯无子宫体侵犯无宫旁侵犯无宫旁侵犯无血管淋巴管浸润无血管淋巴管浸润无淋巴结转移无淋巴结转移 宫颈癌根治术中阴道延长术宫颈癌根治术中阴道延长术n子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝腹膜切缘

8、分别与阴道前后壁切缘缝合，再于阴道断端上方合，再于阴道断端上方3cm3cm处将直肠处将直肠前壁和膀胱后壁连续缝合使之形成前壁和膀胱后壁连续缝合使之形成人工阴道的顶端，使患者术后能保人工阴道的顶端，使患者术后能保持正常的性生活。持正常的性生活。 腹膜代阴道适应症腹膜代阴道适应症nFIGOFIGO分期为分期为IB1IB1n肿瘤直径小于肿瘤直径小于3cm3cmn无宫旁侵犯无宫旁侵犯n无阴道侵犯无阴道侵犯n无血管或淋巴管侵犯无血管或淋巴管侵犯放射治疗放射治疗n体外照射n腔内放疗体外照射n分割式小剂量照射最大限度杀死肿瘤细胞而保护正常组织。n每日1.8-2.0Gy，连续4-5周，总量40-50Gy。盆腔

9、外照射腔内放疗外照射结束后1周左右两次腔内照射宫颈癌化疗n逐渐得到重视n同期放化疗n新辅助化疗宫颈癌的化疗宫颈癌的化疗因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。主因素患者的术后或放疗中的辅助治疗。主要用于要用于对复发、转移癌的姑息治疗；对复发、转移癌的姑息治疗；对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗；助治疗；对早期但有不良预后对早期但有不良预后常用方案PVB方案： DDP50mg/m2，d1， VCR1.5mg/m2，d1， BLM20mg/m2，d1d3TIP方案：paclitaxol 175mg/m2，d1，DDP50mg/m2，d2，IFO5g/m2，d2）。

10、一般23个疗程后手术常用方案qPBPB方案：方案：DDP50mg/m2DDP50mg/m2，d1d1，d2+ BLM30mg, d2/4d2+ BLM30mg, d2/4周周. .qTCTC方案：方案：paclitaxolpaclitaxol 175mg/m2 175mg/m2，d1d1，卡铂，卡铂AUC=5 d2/3AUC=5 d2/3周周. .q多西多西 紫杉醇紫杉醇60mg/m2+60mg/m2+卡铂卡铂AUC=6 d1/4AUC=6 d1/4周周. .q伊立替康伊立替康(CPT11)50mg/m2,d1,8,15+(CPT11)50mg/m2,d1,8,15+奈达铂奈达铂60mg/m2

11、 d1/460mg/m2 d1/4周周. .q吉西他滨吉西他滨1000mg/m2 d1,8+CPT11 100mg/m2 d1,81000mg/m2 d1,8+CPT11 100mg/m2 d1,8多用于晚期及治多用于晚期及治疗后复发转移患者的挽救治疗疗后复发转移患者的挽救治疗. .宫颈癌化疗效果宫颈癌化疗效果（卡铂5-FU）化疗后化疗后2周周子宫内膜癌n重视阴道出血史患者的分段诊刮重视阴道出血史患者的分段诊刮n彩色多普勒阴道超声（病灶范围）、彩色多普勒阴道超声（病灶范围）、 MRIMRI宫颈受累，侵肌深度、宫颈受累，侵肌深度、 CTCT淋巴转移淋巴转移n宫腔镜检查。宫腔镜检查。n手术病理分期

12、手术病理分期 n手术切除子宫、双附件；不强调宫旁及阴道切除，手术切除子宫、双附件；不强调宫旁及阴道切除， 术后确定低危（术后确定低危（G1G1、无侵肌、腺癌、无宫颈侵犯）、无侵肌、腺癌、无宫颈侵犯） 、 高危（高危（G2/3G2/3、侵肌、特殊组织类型癌、宫颈侵犯）、侵肌、特殊组织类型癌、宫颈侵犯） n放疗、化疗、内分泌治疗放疗、化疗、内分泌治疗子宫内膜癌分为两型子宫内膜癌分为两型nI I 型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌8080。 发生在绝经前或围绝经期妇女、发生在绝经前或围绝经期妇女、 伴有伴有子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。、分期早、

13、进展慢。 主要为子宫内膜腺癌主要为子宫内膜腺癌n型：非激素依赖型，占型：非激素依赖型，占1010。 发生在绝经后，发生在绝经后， 伴有伴有萎缩性内膜萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。，分化差，侵袭性强。 包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。n与大量雌激素刺激有关，与大量雌激素刺激有关，HRTHRT、肥胖、无排卵。、肥胖、无排卵。内膜增生与内膜癌内膜增生与内膜癌单纯增生、复合增生为良性病变，绝大部分预后好，仅单纯增生、复合增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在有少部分可在10 10 年左右发展为癌年左右发展为癌n单纯增生单纯增生 随访随访1515年年1%1

14、%可发展为癌可发展为癌 80%80%病变可自然消退病变可自然消退n复合增生复合增生 随访随访1313年，年，3%3%可发展为癌，可发展为癌， 83% 83% 消退消退, ,经孕激素治疗经孕激素治疗85% 85% 可逆转可逆转 n非典型增生的病理分级与癌：非典型增生的病理分级与癌： 轻轻-15%-15%；中；中-24%-24%；重；重-45%-45% 对孕激素治疗反应对孕激素治疗反应手术病理分期（手术病理分期（FIGOFIGO，1988 1988 ） Surgical StageSurgical Stageabc ab手术病理分期（手术病理分期（FIGOFIGO，19881988 ） Surgi

15、cal StageSurgical Stagea b c子宫内膜癌的治疗子宫内膜癌的治疗n手术手术 nAdjuvant TherapyAdjuvant Therapy 放疗放疗 化疗化疗n 内分泌治疗内分泌治疗子宫内膜癌的子宫内膜癌的治疗治疗n手术是首选的治疗方法。手术是首选的治疗方法。 通过手术可以了解病变的范围，确定手通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，术病理分期，了解与预后相关的因素， 决定术后采取的治疗方案决定术后采取的治疗方案低危组低危组期期a a、b b（侵肌（侵肌1/21/21/2）、）、期、细胞分化差（期、细胞分化差（G3G3）、）、 组织类型为

16、透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等n 行广泛或次广泛子宫双附件切除，行广泛或次广泛子宫双附件切除，n 盆腔及腹主动脉旁淋巴切除；盆腔及腹主动脉旁淋巴切除；n 患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。n 临床临床期与术后病理分期复合率期与术后病理分期复合率3030-40%-40%，故可行次，故可行次广泛手术。广泛手术。n术后根据病理结果加辅助治疗。术后根据病理结果加辅助治疗。子宫内膜癌子宫内膜癌手术范围手术范围：（：（3 3）n期或期或期：以综合治疗为主期：以综合治疗为主（晚期癌、子宫外转移、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌

17、）（晚期癌、子宫外转移、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌） 同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。体情况区别对待。n术后行放化疗术后行放化疗特殊组织类型癌的手术方式特殊组织类型癌的手术方式（子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）（子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）n恶性程度高恶性程度高 , ,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移，早期即有淋巴转移及盆腹腔转移，n即使癌变局限于子宫内膜，即使癌变局限于子宫内膜，30305050已有子宫外病已有子宫外

18、病变，且多向上腹转移。变，且多向上腹转移。n临床临床期，复发率期，复发率31%-50%31%-50%；n5 5年存活率：年存活率： 期期40%-50%40%-50%，晚期，晚期15%15%n其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除子宫其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除子宫 + +双侧附件双侧附件 + +腹膜后淋巴结外腹膜后淋巴结外 , , 切除大网膜及阑尾。切除大网膜及阑尾。n术后化疗（术后化疗（TPTP、CP CP 、CAPCAP方案）方案）子宫内膜癌卵巢子宫内膜癌卵巢保留问题保留问题%原则上均应切除双侧卵巢。原则上均应切除双侧卵巢。 * * 多为激素依赖型疾病；多为激素依赖型疾病

19、；* * 12%12%出现卵巢转移出现卵巢转移。&保留卵巢指征：保留卵巢指征： 年轻年轻4040岁岁 aa期期G1G1 腹腔细胞学阴性腹腔细胞学阴性 术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结 雌孕激素受体均阳性雌孕激素受体均阳性 患者迫切要求患者迫切要求 有较好的随访条件有较好的随访条件年轻患者保留生育功能子宫年轻患者保留生育功能子宫n有生育要求高、中分化的有生育要求高、中分化的非典型增生、非典型增生、子宫内膜癌年轻患者子宫内膜癌年轻患者应用应用保守治疗使其生育保守治疗使其生育n有迫切要求有迫切要求n早期、低危型早期、低危型n有随访条件有随访条件n完成生育后应行手术

20、治疗完成生育后应行手术治疗n期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗（大剂量孕激素），未见期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗（大剂量孕激素），未见对提高生存有益对提高生存有益子宫内膜癌保留生育功能手术治疗子宫内膜癌保留生育功能手术治疗n适应症：适应症：（1 1）aa期期G1G1或或bb期期G2G2（2 2）年龄年龄3535岁岁，强烈保留卵巢功能要求，强烈保留卵巢功能要求（3 3）术后有条件随访术后有条件随访，行筋膜外全子宫及，行筋膜外全子宫及 单侧附件切除术单侧附件切除术 术后病理组织学检查，确定手术病理分期术后病理组织学检查，确定手术病理分期 低危组低危组G1 G2G1 G2肌层受累肌层受累1/21/

21、2无淋巴结受累无淋巴结受累高危组高危组 G1 G2G1 G2 宫颈受累宫颈受累 特殊病理类型特殊病理类型 肌层受累肌层受累 肌层受累肌层受累 （ 浆乳癌、浆乳癌、 1/21/2 透明细胞癌）透明细胞癌） 淋巴结转移淋巴结转移 宫外转移宫外转移不需术后不需术后辅助治疗辅助治疗腔外照射腔外照射控制局部复发控制局部复发腔内腔内照射照射体外照射体外照射全身化疗全身化疗 内分泌治疗（大剂量孕激素内分泌治疗（大剂量孕激素3 3月月6 6月）月） 术后辅助治疗选择术后辅助治疗选择放疗放疗n单纯放疗：单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病例医疗或技术原因无法手术的病例 晚期患者、严重内科疾病患者、晚期患者、严重

22、内科疾病患者、 无法手术者、高龄者无法手术者、高龄者n总剂量总剂量6000-8000cGy6000-8000cGyn腔内放疗：腔内放疗：45-50Gy45-50Gy A A点（输尿管与子宫动脉交叉处）点（输尿管与子宫动脉交叉处） F F点点 ( (宫底与宫颈正中交界处宫底与宫颈正中交界处) )n体外照射体外照射放射治疗放射治疗 术后放疗术后放疗n对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗：对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗： * * 对腹水癌细胞阳性对腹水癌细胞阳性 * * 细胞分化差（细胞分化差（G3G3） * * 侵肌（侵肌（ IbIb） * * 淋巴转移者行术后放疗淋巴转移者行术后放

23、疗n组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。n放疗种类：放疗种类： 体外照射体外照射 有宫颈或阴道转移则加腔内照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射化化 疗疗n指征：特殊病理类型、肿瘤分化差指征：特殊病理类型、肿瘤分化差 对晚期、复发者进行化疗；对晚期、复发者进行化疗； 有严重内科合并症化疗。有严重内科合并症化疗。n途径：静脉、全身、动脉化疗途径：静脉、全身、动脉化疗n最常用化疗方案：最常用化疗方案： CAPCAP方案（方案（ CACA、CP CP ）：顺铂（）：顺铂（DDPDDP）、阿霉素（）、阿霉素（ADMADM）、环磷酰）、环磷酰胺（胺（CTXCTX）

24、TPTP方案：紫杉醇（方案：紫杉醇（taxoltaxol）、卡铂（）、卡铂（cabaplatincabaplatin）n疗程：疗程：4646疗程。每疗程。每3 3周一次。周一次。子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案子宫内膜癌内分泌治疗的常用方案n单独应用大剂量孕激素：单独应用大剂量孕激素： MPA 200MPA 200500mg/500mg/日口服、日口服、 醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮160160320mg/320mg/日口服、日口服、 己酸孕酮己酸孕酮1 13g/3g/周肌注等周肌注等n一般认为应用时间不应少于一般认为应用时间不应少于1 12 2年年n孕激素与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用，孕激素

25、与化疗药物或者细胞毒药物等联合应用， 提高对子宫内膜癌的疗效。提高对子宫内膜癌的疗效。术后随访内容术后随访内容n定期盆腔检查，盆腔定期盆腔检查，盆腔B B超、胸片及超、胸片及CA125CA125检查。检查。n浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞状浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌细胞癌早期即可出现淋巴血管转移，决早期即可出现淋巴血管转移，决不能行此手术治疗不能行此手术治疗 卵巢肿瘤卵巢肿瘤n早期诊断困难，重视定期妇科检查。早期诊断困难，重视定期妇科检查。n重视临床症状，重视临床症状，n辅助检查：肿瘤标记物，影像学检查，辅助检查：肿瘤标记物，影像学检查，n病理：组织类型、细胞分化、淋巴结转移病

26、理：组织类型、细胞分化、淋巴结转移n治疗：分期手术、化疗，治疗：分期手术、化疗，n肿瘤耐药性、肿瘤复发肿瘤耐药性、肿瘤复发卵巢肿瘤治疗的目的和原则n对对卵巢上皮癌卵巢上皮癌治疗目标治疗目标早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存期早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存期 * 主要的治疗方式:手术+化疗 （紫杉醇和铂类药物的联合化疗）n卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标治愈的目标治愈 * 主要的治疗方式： 手术和+化疗（PEB/PVB）， 保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。n性索间质性肿瘤性索间质性肿瘤的目标治愈的目标治愈 * 主要的治疗手段:手术， * 对年轻的早期患者可实施单侧

27、卵巢切除术， 保留生育功能。 * 对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案。卵巢癌现代治疗模式卵巢癌现代治疗模式以以手术为主手术为主、加用化疗、放疗与生物治加用化疗、放疗与生物治疗疗的综合治疗。的综合治疗。治治 疗疗l 首选手术首选手术 l 手术方式取决于：手术方式取决于：l 若为恶性辅以放、化疗若为恶性辅以放、化疗年年龄龄生生育育要要求求肿肿瘤瘤性性质质临临床床分分期期全全身身状状况况年龄年龄生育要求生育要求肿瘤性质肿瘤性质临床分期临床分期全身状况全身状况手术观念需转变手术观念需转变 无论是早期或晚期都应考虑手术无论是早期或晚期都应考虑手术卵卵 巢巢 癌癌 早早 期期 单纯切除肿瘤可达治愈单纯

28、切除肿瘤可达治愈卵卵 巢巢 癌癌 晚晚 期期 缩小肿瘤体积、缓解症状缩小肿瘤体积、缓解症状 明确诊断、确定手术分期病理类型明确诊断、确定手术分期病理类型 卵巢癌根治术卵巢癌大块切除术卵巢肿瘤细胞减灭术残余瘤灶残余瘤灶2cm 2cm 2cm 5 5年生存率年生存率2.6%2.6%残余瘤灶残余瘤灶5cm 2cm 2cm 平均生存平均生存6 6个月个月切切 净：净：肉眼所见原发病灶、转移灶全部切除肉眼所见原发病灶、转移灶全部切除基本切净：基本切净：残留病灶残留病灶1.5cm2cm2cm、总体切除、总体切除90%90%部分切除：部分切除：总体切除总体切除70%70%，存较大残留病灶，存较大残留病灶切口

29、应顶天立地，充分暴露切口应顶天立地，充分暴露至少脐上三横指至少脐上三横指千万不要做横切口千万不要做横切口，保留生育机能手术指征：保留生育机能手术指征： IAIA期期细胞分化好细胞分化好 G1G1级或交界肿瘤级或交界肿瘤 包膜完整、活动包膜完整、活动 无包膜侵犯、无淋巴转移无包膜侵犯、无淋巴转移 腹水细胞学阴性对侧卵巢楔切腹水细胞学阴性对侧卵巢楔切 大网膜，腹膜活检阴性大网膜，腹膜活检阴性第第1 1次手术次手术部分切除应在化疗部分切除应在化疗1-21-2疗程后再次手术疗程后再次手术第第1 1次手术次手术切净或基本切净复发后争取再次手术，难切净或基本切净复发后争取再次手术，难度大、粘连广泛，复发病

30、灶广泛累及肠道、肝脾转移，度大、粘连广泛，复发病灶广泛累及肠道、肝脾转移，淋巴结阳性，需做好脏器切除及修补的准备淋巴结阳性，需做好脏器切除及修补的准备再次手术后再次手术后辅以化疗，具有与初次手术同等重要的意辅以化疗，具有与初次手术同等重要的意义义发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新早期卵巢癌化疗早期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢癌腹腔化疗卵巢癌腹腔化疗卵巢癌先期化疗卵巢癌先期化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢癌超大剂量化疗卵巢癌超大剂量化疗早期卵巢癌：早期卵巢癌：FIGOFIGO分期的分期的I

31、 I、II II，90%90%可长期生存可长期生存“预后好预后好”的早期卵巢癌是指的早期卵巢癌是指IAIA期、高分化期、高分化低度危险：低度危险：IAIA、IBIB期、高、中度分化期、高、中度分化高度危险：高度危险：IA2IA2、IB2IB2、ICIC和和II II期，低度分化期，低度分化肿瘤包膜破裂肿瘤包膜破裂 透明细胞癌透明细胞癌肿瘤表面生长肿瘤表面生长 与周围组织粘连与周围组织粘连低分化（低分化（G3G3） 腹腹冲洗液阳性腹腹冲洗液阳性卵巢癌外转移卵巢癌外转移PCPC方案：方案： 顺铂顺铂/ /卡铂卡铂 环磷酰胺环磷酰胺PACPAC方案：方案： 顺铂顺铂/ /卡铂卡铂 阿霉素阿霉素 环磷

32、酰胺环磷酰胺泰素泰素+ +顺铂泰素顺铂泰素+ +卡铂泰素卡铂泰素每周疗法为主要一线方案每周疗法为主要一线方案泰素泰素+ +顺铂与泰素顺铂与泰素+ +环磷酰胺环磷酰胺比较比较复发率复发率下降下降28%28%，死亡率，死亡率下降下降34%34%n化化 疗疗 敏敏 感感 型型：初期铂类药物治疗初期铂类药物治疗 已达缓释已达缓释66月复发月复发n化化 疗疗 耐耐 药药 型：型：初期化疗初期化疗62cm2cm，或二探阳性，或二探阳性异环磷酰胺异环磷酰胺 紫杉醇紫杉醇六甲密胺六甲密胺 多西紫杉醇多西紫杉醇托泊替康（和美新）托泊替康（和美新） V VP P1616（足叶乙甙）（足叶乙甙）较为少见，仅较为少见

33、，仅占卵巢恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤5-15%5-15%多发年轻女性，恶性程度大，死亡率高多发年轻女性，恶性程度大，死亡率高有效化疗方案使用，治疗模式变化有效化疗方案使用，治疗模式变化卡铂卡铂 Cap Cap 200mg/m200mg/m2 2 静滴静滴 d6d6顺铂顺铂 or DDP or DDP 20mg/m20mg/m2 2 静滴静滴 d1-5d1-5长春新硷长春新硷 VCR VCR 1-1.5mg/m1-1.5mg/m2 2 静滴静滴 d1-2d1-2博莱毒素博莱毒素 BLM BLM 18-20mg/m18-20mg/m2 2 深部肌注深部肌注 d2d23 3 周重复，单次最大剂量周重复，

34、单次最大剂量 30mg 8个疗程卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤n必须具备以下条件必须具备以下条件1 1）年轻，渴望生育。年轻，渴望生育。2 2）Ia Ia期期3 3）G1G1或交界性肿瘤或交界性肿瘤4 4）对侧卵巢外观正常、活检阴性对侧卵巢外观正常、活检阴性5 5）细胞学阴性细胞学阴性6 6）“高危区域高危区域”（子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹（子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均阴性）膜后淋巴结探查及活检均阴性）7 7）有随诊条件有随诊条件8 8）生育后行子宫及对侧附件切除。生育后行子宫及对侧附件切除。保留生育功能手术后生存率达保留生育功能手术后生存率达

35、90%90%，与根治性手术相仿。，与根治性手术相仿。 保留生育功能的手术范围保留生育功能的手术范围n腹腔冲洗液检查，患侧腹腔冲洗液检查，患侧附件附件切除切除送冰冻病理检送冰冻病理检查查，腹膜多点活检，双侧完整的盆腔及腹主动，腹膜多点活检，双侧完整的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑尾切除，诊断性脉旁淋巴结清扫，大网膜、阑尾切除，诊断性刮宫。刮宫。n对侧卵巢对侧卵巢剖探阳性率剖探阳性率仅为仅为5 57%7%，而剖探后导而剖探后导致卵巢粘连，皮质破坏，增加了不孕发生率。致卵巢粘连，皮质破坏，增加了不孕发生率。术前超声卵巢实质无异常改变，术中肉眼卵巢术前超声卵巢实质无异常改变，术中肉眼卵巢外观正

36、常者可不行活检。外观正常者可不行活检。 卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤特点：特点：n（1 1）育龄妇女）育龄妇女n（2 2）I III II期占期占80%80%n（3 3）缺少间质浸润，恶性程度较低）缺少间质浸润，恶性程度较低n（4 4）化疗不敏感）化疗不敏感n（5 5）晚期复发）晚期复发n（6 6）复发后仍为卵巢交界性肿瘤）复发后仍为卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤术式卵巢交界性肿瘤术式nI I期患者切除一侧附件而不主张进行分期期患者切除一侧附件而不主张进行分期手术，术后也不需化疗手术，术后也不需化疗n双侧交界性卵巢肿瘤，有正常卵巢组织存双侧交界性卵巢肿瘤，有正常卵巢组织存在，可进行肿瘤切除而保留

37、生育功能。在，可进行肿瘤切除而保留生育功能。n期别较晚的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头期别较晚的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及浸润种植也可考虑保守治疗。结构及浸润种植也可考虑保守治疗。 卵巢恶性生殖细胞肿瘤卵巢恶性生殖细胞肿瘤n年轻妇女甚至幼女，卵巢恶性肿瘤年轻妇女甚至幼女，卵巢恶性肿瘤5 520%20%，化疗持续缓解率可达，化疗持续缓解率可达95%95%98%98%。5 5年生存率年生存率90%90%以上。以上。具有以下特点：具有以下特点：n（1 1）年龄小，平均为）年龄小，平均为181821.421.4岁岁n（2 2）化疗敏感，预后好）化疗敏感，预后好n（3 3）敏感的肿瘤标记物）敏感的肿瘤

38、标记物n（4 4）肿瘤单侧性，占）肿瘤单侧性，占93.7%93.7%n（5 5）盆腔复发相对少见）盆腔复发相对少见n（6 6）单侧附件切除不影响肿瘤的预）单侧附件切除不影响肿瘤的预 后，存活率不降低后，存活率不降低 卵巢恶性生殖细胞肿瘤术式卵巢恶性生殖细胞肿瘤术式n早期：早期：一侧附件切除术，保留另一侧正常卵巢一侧附件切除术，保留另一侧正常卵巢和未受侵犯子宫，同时行大网膜切除和淋巴清和未受侵犯子宫，同时行大网膜切除和淋巴清扫术，并尽可能将转移灶切除干净。扫术，并尽可能将转移灶切除干净。n晚期：晚期：有正常卵巢组织存在，可保守治疗；即有正常卵巢组织存在，可保守治疗；即使无正常卵巢组织，可保留子宫

39、，术后予以激使无正常卵巢组织，可保留子宫，术后予以激素替代治疗及体外受精。所有性索间质肿瘤患素替代治疗及体外受精。所有性索间质肿瘤患者治疗原则同生殖细胞肿瘤者治疗原则同生殖细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia,GTN）（包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及PSTT）FIGO妇科肿瘤委员会2000年建议将侵蚀性葡萄胎和绒癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤;而胎盘部位滋养肿瘤由于其临床表现、处理原则及预后均有所不同，故仍另列一类 滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤n发生育龄妇女，是通过化疗能够达到治发生育龄妇女，是通过化疗能够达到治愈的肿瘤。脑转移患者治愈后能正常生愈

40、的肿瘤。脑转移患者治愈后能正常生育。宫体病灶，一般化疗后都可消失，育。宫体病灶，一般化疗后都可消失，”持续存在病灶局部病灶挖出术，为治疗持续存在病灶局部病灶挖出术，为治疗后保留生育功能提供了机会。后保留生育功能提供了机会。 概念概念n各病之间有一定关系各病之间有一定关系: : 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕n妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤: : 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤. . Stage IStage IIStage IStage IIIStag

41、e IV滋养细胞肿瘤的治疗原则 滋养细胞肿瘤处理的总原则 是以化疗为主，结合手术、放疗等其他治疗 目前国内外大多数学者认为 滋养细胞肿瘤的处理，应在评估的基础上， 根据分期分类系统，实施个体化治疗 改良预后评分系统改良预后评分系统(FIGO，2000年)评分评分年龄（岁）年龄（岁）前次妊娠前次妊娠葡萄胎葡萄胎流产流产足月产足月产距前次妊娠时距前次妊娠时间间( (月月) )治疗前血治疗前血HCG(IU/L)HCG(IU/L)10103 310103 310104 410104 410105 510105 5最大肿瘤大小最大肿瘤大小( (包括子宫包括子宫) )- -3 35cm88先前失败化疗先前

42、失败化疗- - -单药单药二种或二种以二种或二种以上联合化疗上联合化疗预防性化疗的条件预防性化疗的条件年龄年龄 4040岁岁葡萄胎排出前葡萄胎排出前HCGHCG值异常升高值异常升高100Ku/L100Ku/L葡萄胎清除后葡萄胎清除后HCGHCG不呈进行性下降不呈进行性下降子宫明显大于停经月份子宫明显大于停经月份黄素囊肿黄素囊肿 6cm6cm滋养细胞高度增生或伴有不典型增生滋养细胞高度增生或伴有不典型增生无条件随访者无条件随访者低危滋养细胞肿瘤患者的治疗低危转移和无转移希望保留生育功能病例 首选单一药物化疗 化疗方案可见表4 低危滋养细胞肿瘤患者的治疗表4. FIGO推荐常用单药化疗药物及用法（

43、2003） 药物药物 用法用法 初次治疗失败率初次治疗失败率MTX 0.4mg/kg MTX 0.4mg/kg imim qd qd5 5天间隔天间隔1414天天 1010weeklyMTXweeklyMTX 50mg/m 50mg/m2 2 imim 每周一次每周一次 3030MTX+FA MTX1mg/kg MTX+FA MTX1mg/kg imim 第第1 1、3 3、5 5、7 7天天 20202525 FA0.1mg/kg FA0.1mg/kg imim或或popo 第第2 2、4 4、6 6、8 8天天MTX 250mg MTX 250mg ivgttivgtt 维持维持12H 3

44、012H 30Act-D 10-12ug/kg Act-D 10-12ug/kg ivgttivgtt qd qd5 5天，间隔天，间隔1414天天 8 8 1.25mg/m1.25mg/m2 2 iv iv 间隔间隔1414天天 20205-Fu 28-30mg/kg 5-Fu 28-30mg/kg ivgttivgtt qd qd8 8天天 间隔间隔121214d14d低危滋养细胞肿瘤患者的治疗低危滋养细胞肿瘤患者的治疗北京协和医院北京协和医院（不分高危和低危）（不分高危和低危）： 治疗持续至完全恢复标准后再巩固治疗持续至完全恢复标准后再巩固1 12 2个疗程个疗程 临床无症状临床无症状

45、肺转移完全消失肺转移完全消失 血血HCGHCG测定持续正常测定持续正常宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和治疗（第二版）治疗（第二版） 人民人民 卫生出版社，卫生出版社，20042004，高危患者的初次治疗高危患者的初次治疗高危的高危的GTTGTT患者患者的初次治疗应该采取 联合化疗 在化疗的基础上，给予合适的放疗和/或 手术高危患者的初次治疗高危患者的初次治疗n高危的高危的GTNGTN患者联合化疗历史患者联合化疗历史n国外国外 MACMAC方案方案 CHAMOCACHAMOCA方案方案 EMA-COEMA-CO方案方案 LurainLurain

46、 JR,etJR,et al.Jal.J RepredRepred Med,2002;47:451 Med,2002;47:451n国内国内 以以5-Fu5-Fu为主的联合化疗方案为主的联合化疗方案 宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和治疗（第二版）宋鸿钊，杨秀玉，向阳。滋养细胞肿瘤的诊断和治疗（第二版） 人民人民 卫生出版社，卫生出版社，20042004，167高危患者的初次治疗高危患者的初次治疗FIGOFIGO和和IGCS(2000IGCS(2000年年) )推荐推荐 EMA-CO方案为高危GTN化疗的首选方案高危患者的初次治疗高危患者的初次治疗 对不十分高危者(8-11分)，可采用

47、EMA，疗 程间隔14天 对十分高危者(11分以上)，可采用EMA-CO 或EMA-EP等 也有GTT中心建议恢复应用MAC，原因是使用 EMA-CO方案多疗程后增加白血病发生的危险高危患者的初次治疗高危患者的初次治疗其他化疗方案PEAPEA方案方案 药物药物 用法用法I I 用法用法II II DDP 100mg/m iv DDP 100mg/m iv 第第1 1天天 100mg/m iv 100mg/m iv 第第1 1天天VP16 100mg/m iv VP16 100mg/m iv 第第1-31-3天天 100mg/m iv 100mg/m iv 第第1,3,51,3,5天天 或或200mg/m 200mg/m popo 第第1 13 3天和天和14141616天天Act-D 300Act-D 300 g/m iv 500g/m iv 500 g iv g iv 第第1,3,51,3,5天天 第第1-31-3天和天和14-1614-16天天 疗程间隔疗程间隔2828天天 疗程间隔疗程