病毒性脑炎指南

1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染(Infections of the Central Nervous System)北京天坛医院神经内科北京天坛医院神经内科问题一：是不是感染性疾病？问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热发热 意识障碍意识障碍 抽搐抽搐 脑膜刺激征脑膜刺激征 局限性神经损害体征局限性神经损害体征 区分两个名词：区分两个名词： 脑炎脑炎 脑病脑病引发脑病的常见病因：引发脑病的常见病因： 代谢性疾病代谢性疾病 药物过量和酒精中毒药物过量和酒精中毒 鉴别点：鉴别点： 一般缺少发热病史一般缺少发热病史 脑脊液缺乏

2、特异性改变脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变影像学无相关改变 问题二：什么部位的感染？问题二：什么部位的感染？n脑膜炎脑膜炎n脑炎脑炎n脑膜脑炎脑膜脑炎n脊髓炎脊髓炎n脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎n脑脓肿脑脓肿n硬膜下脓肿硬膜下脓肿n硬膜外脓肿硬膜外脓肿n颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎易透入易透入炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度不易透入不易透入氯霉素氯霉素青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛氨基糖苷类氨基糖苷类二性霉素二性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟耐酶青霉素类耐酶青霉素类多拈菌素类多拈菌素类甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林头孢曲松头孢曲

3、松第一代头孢菌素第一代头孢菌素林可霉素林可霉素异烟肼异烟肼培氟沙星培氟沙星头孢他啶头孢他啶万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮酮康唑酮康唑乙胺丁醇乙胺丁醇环丙沙星环丙沙星头孢毗肟头孢毗肟酮康唑酮康唑800800mgmg吡嗪酰胺吡嗪酰胺亚胺培南亚胺培南头孢匹罗头孢匹罗氟康唑氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南氟胞嘧啶氟胞嘧啶美罗培南美罗培南磷霉素磷霉素 抗生素透入血脑屏障的情况抗生素透入血脑屏障的情况问题三：病原体是什么？问题三：病原体是什么？ 细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 其它其它 概述概述一、概念一、概念 : :中枢神经系统

4、感染：指各种生物性病原中枢神经系统感染：指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。慢性炎症性（或非炎症性）疾病。二、分类二、分类（一）根据受累的部位分为三类：（一）根据受累的部位分为三类：1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎： 主要侵犯脑和脊髓实质。主要侵犯脑和脊髓实质。2. 脑膜炎、脑脊膜炎：脑膜炎、脑脊膜炎： 主要侵犯脑膜。主要侵犯脑膜。3. 脑膜脑炎：脑膜脑炎： 脑实

5、质与脑膜合并受累。脑实质与脑膜合并受累。（二）根据病原体分：（二）根据病原体分： 病毒性、病毒性、 细菌性、细菌性、 真菌性、真菌性、 寄生虫性等。寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。急性、亚急性、慢性。（四）根据病理特点分：（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）根据流行情况分：（五）根据流行情况分： 流行性、散发性等。流行性、散发性等。三、病原体感染途径三、病原体感染途径n血行感染血行感染n直接感染直接感染n神经干逆行感染神经干逆行感染病毒性脑炎临床指南病毒性脑炎临床指南

6、Viral encephalitis: a clinicians guidePractical Neurology 2007;7:288-305University of Liverpool Divisions of Neurological Science and Medical Microbiology 病原学病原学 病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ）疱疹病毒疱疹病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 1 & 2，水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒, Epstein-Barr 病毒病毒, , 巨细胞病毒巨细胞病毒, , 人类疱疹病毒人类疱疹病毒 type

7、s 6 & 7肠道病毒肠道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses enteroviruses 70 & 71, 70 & 71, 脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒副黏液病毒副黏液病毒 麻疹病毒麻疹病毒, ,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒, ,其它其它(rarer causes) Influenza viruses, Influenza viruses, 腺病毒腺病毒, , 风疹病毒风疹病毒 按地缘分类按地缘分类美洲美洲西尼罗河脑炎西尼罗河脑炎, ,圣路

8、易斯脑炎圣路易斯脑炎, ,委内瑞拉脑炎委内瑞拉脑炎, , 东部东部& &西部马脑炎西部马脑炎, ,科罗拉多蜱热病毒脑炎科罗拉多蜱热病毒脑炎, ,登革热登革热, ,狂犬病狂犬病欧洲欧洲/中东中东蜱生脑炎蜱生脑炎, ,西尼罗河脑炎西尼罗河脑炎, ,登革热登革热, ,狂犬病狂犬病非洲非洲西尼罗河脑炎西尼罗河脑炎, ,立夫特山谷热病毒脑炎立夫特山谷热病毒脑炎, ,登革热登革热, ,狂犬病狂犬病亚洲亚洲日本脑炎日本脑炎, ,西尼罗河脑炎西尼罗河脑炎, ,登革热登革热, ,狂犬病狂犬病大洋洲大洋洲澳洲墨莱溪谷脑炎澳洲墨莱溪谷脑炎, ,日本脑炎日本脑炎诊断金标准诊断金标准: : 脑组织活检或

9、尸体解剖脑组织活检或尸体解剖典型的临床表现：典型的临床表现： 发热发热 剧烈头痛剧烈头痛 意识水平下降意识水平下降 脑部炎症的标志性反应：脑部炎症的标志性反应： 脑脊液出现炎性细胞脑脊液出现炎性细胞 影像学改变影像学改变发病机理发病机理病毒对细胞的直接损害病毒对细胞的直接损害+ +感染后免疫反应感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累脑实质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制感染后脱髓鞘也参与损伤机制HSV-1HSV-1感染首先出现在口腔粘膜感染首先出现在口腔粘膜唇疱疹、溃疡唇疱疹、溃疡 血清学研究表明血清学研究表明90%90%的成年人

10、曾感染的成年人曾感染HSV-1HSV-1沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节潜伏感染潜伏感染大约大约70%70%的的HSV-1HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，脑炎患者体内存在病毒抗体， 这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。问题：问题： 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？内存在病毒感染？病理病理HSV-1HSV-1感染后颞叶斑点状出血感染后颞叶斑点状出血因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A A图

11、：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。细胞。B B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞病理病理流行病学流行病学年发病率：年发病率：510 510 per 100 000per 100 000低龄和高龄人群发病率高低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSVHSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见， 年发病率为年发病率为1 1 in 250 000 to 500 000in 250 000 to 500

12、000 90% 90%为为HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%为为HSV-2HSV-2病毒感染病毒感染诊断思路诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综合征经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热进展症状：高热 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 意识状态改变意识状态改变伴随症状：癫痫发作伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状一项基于一项基于9393例单疱脑炎患者的研究表明：例单疱脑炎患者的研究表明： 91%91%的患者入院时发热；的患者入院时发热； 76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍； 59%59%的患者

13、出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍； 41%41%的患者出现行为改变；的患者出现行为改变； 33%33%的患者出现癫痫。的患者出现癫痫。 出现语言障碍和行为改变的患者，如出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。提示：提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能中枢神经系统感染的可能脑炎漏诊的原因脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据

14、的泌尿系统感染和肺部感染；的泌尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查亚急性和慢性病毒性脑炎的病因亚急性和慢性病毒性脑炎的病因存在免疫缺陷的患者：存在免疫缺陷的患者：（HIVHIV、器官移植、恶性肿

15、瘤、免疫抑制治疗）、器官移植、恶性肿瘤、免疫抑制治疗）麻疹病毒（包涵体脑炎）麻疹病毒（包涵体脑炎）水痘水痘- -带状疱疹病毒（多灶性白质脑病）带状疱疹病毒（多灶性白质脑病）巨细胞病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒人类疱疹病毒人类疱疹病毒-8-8肠道病毒肠道病毒乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病）乳头多瘤空泡病毒（进行性多灶性白质脑病）亚急性和慢性病毒性脑炎的病因亚急性和慢性病毒性脑炎的病因免疫功能正常的患者：免疫功能正常的患者：乳头多瘤病毒（进行性多灶性白质脑病）乳头多瘤病毒（进行性多灶性白质脑病）麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎，麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎， 发生于首次感染多年以后）发

16、生于首次感染多年以后）风疹病毒（进行性风疹全脑炎，非常罕见风疹病毒（进行性风疹全脑炎，非常罕见）诊断思路诊断思路 重要的病史特征重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。可以提供帮助。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。群是否有人出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是

17、否存在幻嗅，这可对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累能提示患者额颞叶受累异地旅行史：异地旅行史：亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应考虑日本脑炎和登革热；考虑日本脑炎和登革热；非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾。非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾。动物接触史：动物接触史：在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的病鸟引起的。病鸟引起的。诊断思路诊断思路 重要的查体发现重要的查体发现检查气道是否通畅检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平评价并记录患者意识水平

18、迅速处理感染并发症迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因皮疹皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼注射针眼 提示静脉内用药；提示静脉内用药；皮肤皮肤KaposiKaposiss肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹- - 播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染播散性组织胞浆菌病、隐球菌感

19、染生殖器生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据发现感染的证据 检查癫痫相关体征检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹迟缓性麻痹 震颤震颤耳聋耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎伴随神经根炎 - - 巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染脑干脑炎诊断线索脑干脑炎诊断线索后组颅神经受累后组颅神经受累肌阵挛肌阵挛交感神经症状交感神经症状闭锁综合征闭锁综合征脑干脑干MRI

20、MRI改变，伴基底部脑膜强化改变，伴基底部脑膜强化诊断思路诊断思路 初期检查初期检查外周血细胞计数外周血细胞计数 白细胞增多或减少，白细胞增多或减少， EBEB病毒感染可见非典型淋巴细胞，病毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染见于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗体检查抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者的患者 诊断思路诊断思路 腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是腰穿检查

21、的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCRPCR检查的检查的方向方向注意：注意： 存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行应首先进行CTCT检查检查 CT scan with contrast of a middle-aged ma

22、n with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes 如果如果C

23、TCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1 1到到2 2个小时之内完成。个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CTCT检查检查如果如果CTCT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误之间如果延误6 6小时以上。可能影响预后。小时以上。可能影响预后。对于单疱

24、脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2 2天，天，将影响预后。将影响预后。对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。昔洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病

25、毒治疗开始一周以后，病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有仍有80%80%可以在脑脊液中得到可以在脑脊液中得到PCRPCR阳性结果。阳性结果。病毒性脑病毒性脑膜脑炎膜脑炎急性细急性细菌性脑菌性脑膜炎膜炎结核性结核性脑膜炎脑膜炎真菌性真菌性脑膜炎脑膜炎正常正常开放压开放压N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-200200mmmm颜色颜色清清混浊混浊混浊混浊/ /黄黄清清/ /混浊混浊清清细胞数细胞数mm3mm35-10005-1000100-100-500005000025-50025-5000-10000-100055分类分类淋巴细胞淋巴细胞中性粒中性

26、粒细胞细胞淋巴细淋巴细胞胞淋巴细淋巴细胞胞淋巴淋巴细胞细胞脑脊液、脑脊液、/ /血浆血浆含糖量含糖量比值比值正常正常低低低、很低、很低低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.45诊断思路诊断思路 病毒学检查病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括病毒学检查为基础，包括 培养、培养、 PCRPCR、 特异性的脑脊液免疫应答。特异性的脑脊液免疫应答。脑脊液脑脊液PCRPCR所有患者：所有患者：单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒-1-1，单纯疱疹病毒，单纯疱疹病毒-2-2，水痘带状疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒EVEV

27、病毒病毒依据已有证据选择：依据已有证据选择：e-be-b病毒病毒/ /巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）麻疹麻疹特殊环境特殊环境狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒抗体试验抗体试验病毒性脑炎病原学检测路径病毒性脑炎病原学检测路径诊断思路诊断思路 影像学检查影像学检查 MRI MRI比比CTCT更为敏感，表现更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病为相应脑部位高信号，在疾病早期早期MRIMRI可能表现正常，而可能表现正常，而DWIDWI可能有助于发现病变早期改

28、变可能有助于发现病变早期改变T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 核磁增强核磁增强诊断思路诊断思路 电生理检查电生理检查 脑电图常显示非特异性高脑电图常显示非特异性高波幅慢波。波幅慢波。 过去曾认为周期性单侧癫过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染痫样放电提示合胞体病毒感染治疗治疗三原则：三原则：是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情以控制病情控制早期并发症控制早期并发症预防迟

29、发性并发症预防迟发性并发症脑炎病人标准的监护措施包括：脑炎病人标准的监护措施包括：面罩吸氧面罩吸氧静脉补液病关注水分电解质平衡静脉补液病关注水分电解质平衡鼻导管或肠道外营养支持鼻导管或肠道外营养支持并发症处理并发症处理意识障碍病人应早期由意识障碍病人应早期由ICUICU小组进行评价并尽小组进行评价并尽快转运至快转运至ICUICU病房病房问题一：何时开始阿昔洛韦治疗问题一：何时开始阿昔洛韦治疗在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要据患者

30、的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗。立即开始治疗。但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引起。起。阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。毒及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：剂量： 10 mg/kg 10 mg/kg 每日每日3 3次，次， 可使致命性风险从可使致命性风险从70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并

31、检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤肝功能损伤问题二：何时停止阿昔洛韦治疗问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程常规疗程14-2114-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意者，要注意1010天后可能出现的病情反复；天后可能出现的病情反复；有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果穿检查，如果PCRPCR仍可检测出单纯疱疹病毒，仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗；则继续阿昔洛韦治疗；如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征

32、符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少少1010天。天。辅助治疗辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。压。近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益；者，皮质激素仍然可能使患者受益；其他抗病毒和免疫调节治疗其他抗病毒和免疫调节治疗急性病毒性脑炎急性病毒性脑炎单疱脑炎单疱脑炎-1-1，-2-2阿昔洛韦阿昔洛韦水痘水痘- -带状疱疹病毒带状疱疹病毒脑炎脑炎

33、阿昔洛韦阿昔洛韦+ +皮质激素皮质激素人类疱疹病毒人类疱疹病毒6 6型脑型脑炎炎甘昔洛韦、膦甲酸甘昔洛韦、膦甲酸亚急性亚急性/ /慢性脑炎慢性脑炎免疫缺陷患者免疫缺陷患者水痘水痘- -带状疱疹病毒带状疱疹病毒阿昔洛韦阿昔洛韦巨细胞病毒脑炎巨细胞病毒脑炎更昔洛韦更昔洛韦麻疹包涵体脑炎麻疹包涵体脑炎利巴韦林利巴韦林肠道病毒脑炎肠道病毒脑炎普来可那立，免疫普来可那立，免疫球蛋白球蛋白癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一中毒和血管舒张，进而进一步增高颅

34、压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗药物治疗标准的控制颅内压增高的措施包括：标准的控制颅内压增高的措施包括：患者头部高于足部患者头部高于足部3030；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；渗透压性利尿剂可以

35、短时间降低颅内压；渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险运动受限的患者应给与弹力袜；运动受限的患者应给与弹力袜；对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗。给与肝素钠治疗。褥疮预防措施：褥疮预防措施：给与患者合适的床垫给与患者合适的床垫规律的翻身规律的翻身预后预后预后不佳的危险因素：预后不佳的危险因素：年龄大于年龄大于6060岁的患者岁的患者入院时昏迷，特别是评分小于入院时昏迷，特别是评分小于6 6分的患分的患 者者就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过

36、长，特别是超过长，特别是超过2 2天的患者天的患者 三分之二的存活患者遗留神经精神三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：后遗症，包括： 记忆力缺陷（记忆力缺陷（69%69%）；）； 性格或行为改变（性格或行为改变（45%45%）；）； 言语障碍（言语障碍（41%41%）；）； 癫痫（癫痫（25%25%）怀疑脑炎怀疑脑炎急性发热伴有：急性发热伴有：行为异常或意识水平下降行为异常或意识水平下降新出现的癫痫发作新出现的癫痫发作局灶性神经体征局灶性神经体征伴伴/不伴脑膜炎不伴脑膜炎腰穿前是否需要腰穿前是否需要CT检查？检查？Glasgow12或意识水平进行性下降或意识水平进行性下降或新出现的癫痫

37、发作，或局灶性神经体征，或新出现的癫痫发作，或局灶性神经体征，或视神经乳头水肿，或免疫抑制或视神经乳头水肿，或免疫抑制CT显示：脑肿胀、脑组织显示：脑肿胀、脑组织移位或其他占位性损伤移位或其他占位性损伤开始试验性治疗：开始试验性治疗：抗病毒抗病毒+抗细菌抗细菌适时复查适时复查CT及腰穿及腰穿行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查行腰穿检查：压力、常规、生化、病原学检查YesNoNoYes？如果患者意识清楚如果患者意识清楚伴有脑膜刺激征或紫癜、休克伴有脑膜刺激征或紫癜、休克考虑脑膜炎考虑脑膜炎并依据不列颠感染协会指南进行下一并依据不列颠感染协会指南进行下一步处置步处置细菌性脑膜炎治疗指南细菌性

38、脑膜炎治疗指南 美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会 （IDSA)IDSA)制定制定 20042004年年 怀疑细菌性脑膜炎怀疑细菌性脑膜炎 是否存在以下情况：免疫受损或受抑制；是否存在以下情况：免疫受损或受抑制；CNS疾病史；新发癫痫；视盘疾病史；新发癫痫；视盘水肿；意识改变；局部神经功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情况水肿；意识改变；局部神经功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情况 血培养和腰穿血培养和腰穿STAT 血培养血培养STAT 地塞米松地塞米松+经验抗菌治疗经验抗菌治疗 地塞米松地塞米松+经验抗菌治疗经验抗菌治疗 头部头部CT检查结果阴性检查结果阴性CSF结果支持细菌性脑膜炎结果支持细菌

39、性脑膜炎 腰穿腰穿 CSF革兰染色阳性革兰染色阳性地塞米松地塞米松+经验抗菌治疗经验抗菌治疗 地塞米松地塞米松+针对性抗菌治疗针对性抗菌治疗 否否是是是是是是否否 一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时立即做腰穿，看血送细菌培养，同时立即做腰穿，看CSF检查结检查结果是否支持临床诊断。果是否支持临床诊断。 部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即执行腰穿以帮助诊断（不能取得执行腰穿以帮助诊断（不能取得CSF），下医嘱），下医嘱腰穿前先做头部腰穿前先做头部CT检查。那些先做检查。那些先做CT检查或因其检查

40、或因其它原因而推迟腰穿的病人，这些病人，在做腰穿它原因而推迟腰穿的病人，这些病人，在做腰穿前或送去做前或送去做CT检查前，应先取血做细菌培养并立检查前，应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅助治疗。即给予抗菌药物和其它辅助治疗。 经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种易感因素选择。腰穿前给予抗菌治疗使易感因素选择。腰穿前给予抗菌治疗使CSF细菌细菌培养和革兰氏染色结果阳性率降低，但是治疗前培养和革兰氏染色结果阳性率降低，但是治疗前的血培养和的血培养和CSF结果（如升高的白细胞数，降低结果（如升高的白细胞数，降低的糖浓度，升高的蛋白浓度）将为诊断细菌性

41、脑的糖浓度，升高的蛋白浓度）将为诊断细菌性脑膜炎提供依据。膜炎提供依据。 怀疑细菌性脑膜炎的成年患者哪些应先做怀疑细菌性脑膜炎的成年患者哪些应先做CT检查再做腰穿检查再做腰穿 免疫低下免疫低下爱滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后爱滋病，免疫抑制剂治疗期间，器官移植后中枢神经系统疾中枢神经系统疾病史病史器质性损伤，中风或局部感染器质性损伤，中风或局部感染新近癫痫发作新近癫痫发作1周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长周内有发作，某些权威认为癫痫持续时间较长不能做腰穿，或癫痫发作后不能做腰穿，或癫痫发作后30分钟再做腰穿分钟再做腰穿视盘水肿视盘水肿提示存在颅内压升高提示存在颅内压升高意识不正常

42、意识不正常 局部神经缺陷局部神经缺陷包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、包括凝视麻痹、视野不正常、面瘫、上肢轻瘫、下肢轻瘫等下肢轻瘫等哪些特定的哪些特定的CSF诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎致病菌诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎致病菌 开放的颅内压一般在开放的颅内压一般在200500mm水柱之间水柱之间 未经治疗的细菌性脑膜炎患者，未经治疗的细菌性脑膜炎患者，WBC计数升高，一般在计数升高，一般在10005000 个个/mm3范围内，有时这个范围可能更广（低于范围内，有时这个范围可能更广（低于100或高于或高于10000个个 /mm3） 细菌性脑膜炎患者的细菌性脑膜炎患者的CSF中一般以嗜

43、中性粒细胞为主，占中一般以嗜中性粒细胞为主，占 80%95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到10%的患者的患者CSF 中淋巴细胞为主中淋巴细胞为主 大约大约50%60%的病人的病人CSF中糖浓度中糖浓度40mg/dl 几乎所有细菌性脑膜炎患者几乎所有细菌性脑膜炎患者CSF蛋白浓度都是升高的蛋白浓度都是升高的 未给予抗菌治疗的患者其未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为细菌培养结果阳性率为70%85% 革兰氏染色革兰氏染色 社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%90% 通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率

44、可增高近百倍。通过细菌离心技术，革兰氏染色细菌发现率可增高近百倍。 革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有关革兰氏染色细菌的检出率还与致病菌种属有关 对已经使用了抗菌药的患者，革兰氏染色的阳性率不到对已经使用了抗菌药的患者，革兰氏染色的阳性率不到20%。 推荐：推荐： 怀疑患者是细菌性脑膜炎时均做怀疑患者是细菌性脑膜炎时均做CSF革兰氏染色革兰氏染色 对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗对怀疑细菌性脑膜炎的患者什么时间开始给予抗菌治疗 研究结果表明，不良预后与开始抗菌治疗前研究结果表明，不良预后与开始抗菌治疗前CSF中存在大中存在大 量抗原或大量微生物有关量抗原或大量微生物有关 给

45、予抗菌治疗给予抗菌治疗24小时后小时后CSF中细菌仍未清除是产生神经系中细菌仍未清除是产生神经系 统后遗症的一个高危因素统后遗症的一个高危因素 一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎，应尽可能快的给予抗菌 治疗。患者有细菌性脑膜炎症状时，应在入院前就给予抗治疗。患者有细菌性脑膜炎症状时，应在入院前就给予抗 菌药物治疗菌药物治疗 另一项显示当患者的意识恶化程度未到格拉斯昏迷评分另一项显示当患者的意识恶化程度未到格拉斯昏迷评分10 级以下而及时得到抗菌治疗，在神经病学治疗结果和存活级以下而及时得到抗菌治疗，在神经病学治疗结果和存活 方面都有受益方面都有受益

46、成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法 致病菌致病菌推荐治疗推荐治疗备选治疗备选治疗肺炎链球菌肺炎链球菌万古霉素万古霉素+三三代头孢代头孢美洛培南、氟喹诺酮类美洛培南、氟喹诺酮类脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌三代头孢三代头孢青霉素、氨苄西林、氯霉素、青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、氨曲南氟喹诺酮类、氨曲南单核细菌增多单核细菌增多性李斯德菌性李斯德菌氨苄西林或青氨苄西林或青霉素霉素4复方新诺明、美洛培南复方新诺明、美洛培南无乳链球菌无乳链球菌氨苄西林或青氨苄西林或青霉素霉素三代头孢三代头孢流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌三代头孢三代头孢氯

47、霉素、头孢吡肟、美洛培氯霉素、头孢吡肟、美洛培南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类大肠杆菌大肠杆菌三代头孢三代头孢头孢吡肟、美洛培南、氨曲头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟 易感因素易感因素常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗年龄年龄1个月个月无乳链球菌、大肠杆菌、单核无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯德菌、克雷伯细胞增多性李斯德菌、克雷伯菌属菌属氨苄西林联合头孢噻氨苄西林联合头孢噻肟；肟；氨苄西林联合氨基糖氨苄西林联合氨基糖苷类苷类123个月个月肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球

48、菌、嗜血流感杆菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌大肠杆菌万古霉素联合三代头万古霉素联合三代头孢孢250岁岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万古霉素联合三代头万古霉素联合三代头孢孢50岁岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性李斯德菌、需单核细菌增多性李斯德菌、需氧革兰阴性杆菌氧革兰阴性杆菌万古霉素联合氨苄西万古霉素联合氨苄西林联合三代头孢林联合三代头孢 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 脑外伤脑外伤颅底骨折颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群群溶血性链球菌溶血性链

49、球菌万古霉素联合三代头孢万古霉素联合三代头孢开放性脑外开放性脑外伤伤金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）括铜绿假单胞菌）万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南神经外科术神经外科术后后需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南

50、万古霉素联合美洛培南脑脊液分流脑脊液分流术后术后凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南易感因素易感因素常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗 细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义细菌性脑膜炎患者辅以地塞米松治疗有何意义 当当CSF革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或革兰染色显示有革兰阳性链球菌，或血或CSF的细的细 菌培养结果为肺炎球

51、菌时，才继续应用地塞米松。菌培养结果为肺炎球菌时，才继续应用地塞米松。 已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为此已接受抗菌治疗的成年患者则不必再用地塞米松，因为此 时应用地塞米松未必改善预后。时应用地塞米松未必改善预后。 其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分其它致病菌引起的脑膜炎是否使用地塞米松的资料尚不充分 有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松，有些权威建议所有成年患者均在开始治疗时使用地塞米松， 原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。原因是脑膜炎致病菌总是不能及时确定。 细菌性脑膜炎致病菌确定后，应选用哪些针对性抗菌药细菌性脑膜炎致病菌确定后，应选用哪

52、些针对性抗菌药 针对性抗菌药物的选择应在体外药敏结果及脑膜针对性抗菌药物的选择应在体外药敏结果及脑膜炎症时进入炎症时进入CSF的量（不论是动物实验模型还是从患的量（不论是动物实验模型还是从患者身上收集的资料）的基础上确定。者身上收集的资料）的基础上确定。 头孢菌素类头孢菌素类 三代头孢菌素可有效治疗细菌性脑膜炎三代头孢菌素可有效治疗细菌性脑膜炎 B型流感嗜血杆菌脑膜炎患者中，产型流感嗜血杆菌脑膜炎患者中，产内酰胺酶菌株的出现和内酰胺酶菌株的出现和 对氯霉素耐药的加重，在等待体外药敏试验结果时，推荐使用对氯霉素耐药的加重，在等待体外药敏试验结果时，推荐使用 三代头孢菌素作为流感嗜血杆菌脑膜炎的经

53、验治疗药物三代头孢菌素作为流感嗜血杆菌脑膜炎的经验治疗药物 对于肺炎球菌和脑膜炎奈瑟菌脑膜炎，如果是对青霉素不敏感对于肺炎球菌和脑膜炎奈瑟菌脑膜炎，如果是对青霉素不敏感 的菌株（的菌株（MIC0.1ug/ml），也推荐用三代头孢治疗），也推荐用三代头孢治疗 三代头孢菌素用于治疗需氧革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌或克三代头孢菌素用于治疗需氧革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌或克 雷伯菌属）引起的脑膜炎也很有效雷伯菌属）引起的脑膜炎也很有效 四代头孢菌素四代头孢菌素对于肠杆菌属细菌和铜绿假单胞菌，头孢吡对于肠杆菌属细菌和铜绿假单胞菌，头孢吡 肟比三代头孢体外活性更强，临床用于治疗这些细菌引起的脑肟比三代头孢体

54、外活性更强，临床用于治疗这些细菌引起的脑 膜炎已取得成功，是治疗细菌性脑膜炎有效的药物。膜炎已取得成功，是治疗细菌性脑膜炎有效的药物。 万古霉素万古霉素 如果致病菌对其它药物敏感（如青霉素、头孢菌素等），如果致病菌对其它药物敏感（如青霉素、头孢菌素等）， 则不推荐应用万古霉素。则不推荐应用万古霉素。 即使对青霉素和头孢菌素高度耐药的细菌，应用万古霉即使对青霉素和头孢菌素高度耐药的细菌，应用万古霉 素时要联合一个三代头孢，不能单独应用万古霉素。素时要联合一个三代头孢，不能单独应用万古霉素。 用万古霉素治疗细菌性脑膜炎时，血浆谷浓度应维持在用万古霉素治疗细菌性脑膜炎时，血浆谷浓度应维持在 1520

55、ng/ml。 如果静脉给药效果不好，可考虑使用万古霉素鞘内注射。如果静脉给药效果不好，可考虑使用万古霉素鞘内注射。 利福平利福平 利福平有很好的利福平有很好的CSF穿透性，体外对多种脑膜炎致病菌有穿透性，体外对多种脑膜炎致病菌有 活性，使其成为治疗细菌性脑膜炎的一个重要选择。活性，使其成为治疗细菌性脑膜炎的一个重要选择。 利福平单独应用时会很快产生耐药性，因此必须和其它抗菌利福平单独应用时会很快产生耐药性，因此必须和其它抗菌 药联合应用。药联合应用。 只有当应用其它抗菌药临床效果不好或杀菌速度慢，而且致只有当应用其它抗菌药临床效果不好或杀菌速度慢，而且致 病菌对利福平敏感时，才联合利福平。病菌对利福平敏感时，才联合利福平。 CSF分流术后葡萄球菌感染患者可使用万古霉素联合利福平，分流术后葡萄球菌感染患者可使用万古霉素联合利福平， 尤其是不能拔管的患者。尤其是不能拔管的患者。 碳青霉烯类碳青霉烯类 与亚胺培南相比，美洛培南体外抗