成人斯蒂尔病诊治指南参考模板

1、 成人斯蒂尔病诊治指南     【概述】      斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adult onset stills disease AOSD）。本病曾称为“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。      本病病因尚不清楚。临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、中性粒细胞增多以及血小板增多，严重者可伴系统损害。由于无特异性的诊断

2、方法和标准，需排除感染、肿瘤以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。某些患者即便诊断为成人斯蒂尔病，也需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄为16-35岁，高龄发病亦可见到。      【临床表现】      1、症状和体征      （1）发热  是本病最常见、最早出现的症状。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至

3、数月后才陆续表现出来。80%以上的患者呈典型的弛张热（remittent fever），通常於傍晚体温骤然升高，达39以上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常体温高峰每日一次，每日二次者少见。 （2）皮疹   是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搓抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一

4、现象即Koebner现象，约见于1/3的患者。      （3）关节及肌肉  几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见，约占80%以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。      （4）咽痛&#

5、160; 多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗无效。      （5）其他临床表现   可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DIC）、严重贫血及坏死性淋巴结病。2、实验室检查   

6、   （1）血常规  在疾病活动期，90%以上患者中性粒细胞增高，80%左右的患者血白细胞计数15×109/L。约50%患者血小板计数升高，嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。几乎100%患者血沉增快。      （2）部分患者肝酶轻度增高。      （3）血液细菌培养阴性。      （4）类风湿因子和抗核抗体阴性，仅少数人可呈低滴度阳性。血补体

7、水平正常或偏高。      （5）血清铁蛋白（serum ferritin SF）  本病SF水平增高，且其水平与病情活动呈正相关。因此SF不仅有助于本病诊断，而且对判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义。      （6）滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。       3、放射学表现 在有关节炎的患者，可有关节周围软组织肿胀和关节骨端骨质疏松。随病情发

8、展，可出现关节软骨破坏，关节间隙狭窄，这种改变最易在腕关节出现。软骨下骨也可破坏，最终可致关节僵直、畸形。      【诊断及鉴别诊断】      1、诊断要点       如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。       （1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，一般每日1次。  

9、0;   （2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。      （3）通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。      （4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。      （5）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。     

10、（6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。       2、诊断标准      本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。       （1）Cush标准       必备条件     

11、0; 发热39       关节痛或关节炎       类风湿因子<1：80       抗核抗体<1：100       另需具备下列任何两项       血白细胞15×109/L   

12、    皮疹       胸膜炎或心包炎       肝大或脾大或淋巴结肿大      （2）日本初步诊断标准      主要条件      发热39并持续一周以上      关节痛持续两周

13、以上      典型皮疹      白血细胞15×109/L      次要条件      咽痛      淋巴结和/或脾肿大       肝功能异常      

14、;类风湿因子和抗核抗体阴性      此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含两项主要条件），可做出诊断。      3、鉴别诊断     在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：      （1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、可萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其

15、它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（Lyme病），梅毒和风湿热等。     （2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。    （3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，混合性结缔组织病等。     （4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。     （5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克罗恩氏病（Crohn氏病）等。     【治疗原则及方案】 

16、;     本病尚无根治方法，但如能及早诊断，合理治疗可以控制发作，防止复发，用药方法同类风湿关节炎。常用的药物有非甾类抗炎药（NSAIDS）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDS）等。      1非甾类抗炎药（NSAIDs）：       急性发热炎症期可首先使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用13个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。常用的NSAIDs详见类风湿关节炎。  &

17、#160;   成人斯蒂尔病患者约有1/4左右经合理使用NSAIDs可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。     2糖皮质激素      对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。常用泼尼松0.51mg/kg/d。待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持。病情严重者需用大剂量激素（泼尼松1.0mg/kg/d），也可用甲基泼尼松龙冲击治疗，通常剂量500-1000mg/次，缓慢静滴，可连用3天。必要时1

18、-3周后可重复，间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、活性维生素D。     3改善病情抗风湿药物（DMARDs）     激素仍不能控制发热或激素减量即复发者；或关节炎表现明显者应尽早加用DMARDs。常用的DMARDs见下表      使用DMARDs时，首选甲氨蝶呤（MTX），剂量7.5-15mg/周，病情严重者可适当加大剂量。病情较轻者可用羟基氯喹。对顽固病例选用硫唑嘌呤、环磷酰胺及环孢素。使用环磷酰胺时，有冲击疗法及小剂量用法，两者相比较，冲击疗法副作用小。临床上还可根据病情在使用MTX基础上联合使用其他DMARDs。当转入以关节炎为主要表现的慢性期时，其治疗可参照类风湿关节炎：DMARDs联合用药有MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制剂等。在多种药物治疗难以缓解时也可MTX+CYC。如患者对MTX