应用循证医学方法处理妊娠合并特发性血小板减少性紫癜一例

1、应用循证医学方法处理妊娠合并特发性血小板减少性紫癜一例王小钦 作者单位：复旦大学华山医院血液科 200040 林果为患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x109/L36x109/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。临床问题1、 现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显

2、出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？2、 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？3、 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？文献检索以检索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为检索策略，在PubMed上检索1980年2004年的文献，共有38篇相关文献，其中实践指南2篇（实为同一实践指南，在不同的杂志发表），随机对照研究（RCT）1篇，普通综述14篇，回顾性病例分析12篇，前瞻性队列研究1篇，病例报告4篇，发病机制和诊断方法学文献4篇，无Meta分析文献。在Cochrane图书馆进行检索，未发现相关的系

3、统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇阅读其余的文献。文献评阅有关治疗方面的证据不多，而且证据来源大多数为回顾性病例分析。有1篇美国血液学会制定的实践指南1和1篇有关糖皮质激素疗效的RCT介绍了相关内容，该实践指南中亦指出证据来源不充分，许多建议来自病例分析和专家意见，该RCT研究病例组和对照组分别只有14例，把握度较差2。根据目前现有的资料，总结大家较公认的观点如下：（1）中晚期妊娠ITP的治疗选择：血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L30 x109/L，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30x109/L，无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。治疗

4、可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用安全性均较高，并可重复应用。如果糖皮质激素和IVIG均无效，血小板持续<10 x109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除，一般在妊娠36个月之间进行手术安全性较高，但引起胎儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除3。（2）分娩前的处理：不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数

5、，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20，大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板<20x109/L的发生率为5，有出血倾向的新生儿约为5，有严重出血如颅内出血的新生儿很少（<1）4。如果母亲血小板计数<10x109/L，有皮肤粘膜出血，需要进行剖腹产手术，可以预防性输注浓缩血小板；如果血小板>30x109/L，无出血倾向，不论经阴道分娩或采用剖腹产，均不必

6、预防性输注血小板。（3）分娩方式的选择：如果母亲分娩前血小板>50x109/L，则可以经阴道分娩，不需要采用剖腹产；如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数<20x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的关联。如果母亲血小板计数<50x109/L，采用经阴道分娩或剖腹产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天

7、测定血小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。结果处理根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案：（1）目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出血倾向，每周随访血小板计数，如血小板<10x109/L可以给予泼尼松治疗。(2)分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输注浓缩血小板。（3）分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30x109/L左右，分娩前血小板计数为33x109/L，无出血倾向，根据病人及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大出血。新生儿血小板计数正

8、常。参考文献1 George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: A practice guideline developed by expilicit methods for the American Society of Hematology. Blood, 1996, 88: 3-40.2 Christiaens GC, Nieuwenhuis HK, Von dem Borne AE，et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregn

9、ancy: a randomized trial on the effect of antenatal low dose corticosteroids on neonatal platelet count. Br J Obstet Gynaecol, 1990, 97: 893-898.3 Fujimura K, Harada Y, Fujimoto T, et al. Nationwide study of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnant women and the clinical influence on neonates. Int J Hematol, 2002, 75: 426-433.4 Ali R, Ozkalemkas F, Ozcelik T, et al. Idiopa