普外科相关腹部疾病的CT诊断

1、普外科常见腹部疾病的CT诊断概 述主要涉及器官和组织： 肝脏 胆道系统 胰腺 脾脏 胃肠道 腹膜腔 腹膜后间隙主要涉及疾病： 肿瘤 炎症 外伤 代谢或与代谢有关的疾病 先天性异常 血管异常主要讲解内容 检查方法： 检查前准备 平扫 增强扫描 造影扫描 后处理： MPR VR CTACTPVCTIV CTVE CT perfusion 正常CT解剖 基本病变 常见疾病第一部分、肝胆胰脾检查方法（共同）1.检查前准备：不作胃肠钡剂检查增强扫描患者禁食4小时扫描前15-20分钟口服1泛影葡胺或水600ml2. 平扫：仰卧位肝： 一般层厚和间距为5-10mm 对小病灶可用2-5mm 胆、胰：5mm螺距

2、：1.0-27.53.增强扫描：（1）概念:静脉注射造影剂后，在某一时间内对靶器官扫描；一般腹部实质性脏器均应先做平扫，再做增强扫描。（2）观察：强化程度强化方式强化时间（3）目的:增加对比度检出病变显示病变增强特征鉴别诊断 CT血管造影-显示血管（4）方法:给药压力注射器静脉团注造影剂：100ml流速：3ml/s扫描时间： 动脉期：20-25s 门脉期：50-60s 平衡期：110-120s一、肝 脏(一)正常解剖1.肝脏叶、段的划分正中裂：分为左、右叶左叶间裂：圆韧带裂隙，分为左外、内侧段右叶间裂隙：右肝静脉主干作为右叶分段标记，分为右叶前段、后段 2.门管系统：门静脉、肝动脉、肝管、淋巴

3、管和肝静脉，门脉分支走行于叶、段内（门脉供血占75）肝静脉走行于叶间裂及段裂内。 2021/5/7119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022 10:57:42 PM11、人总是珍惜为得到。2022-3-42022-3-42022-3-4Mar-224-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-42022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2

4、022-3-42022-3-42022-3-42022-3-43/4/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日星期五2022-3-42022-3-42022-3-415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-42022-3-42022-3-43/4/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-42022-3-4March 4, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-4（二）正常CT表现1.一般情况形态:随层面而不同边缘轮廓:光滑锐利大小:上下经15cm以内; 左

5、右叶前后经比例1.2-1.9 右尾叶横径比例2-32.平扫:肝脏:呈密度均匀、实质性软组织影，CT值4070Hu血管：静脉呈条形、分支状、圆点状低密度影肝动脉、胆管及分支:正常情况下不显影肝门：不规则脂肪密度影， 有门静脉、肝动脉和肝总管。3.增强扫描：动脉期：肝实质: 强化不明显 肝动脉：明显强化， 散在点、线状高密度影 门脉期: 肝实质: 明显均一强化， 密度明显增高，峰值达150Hu 门静脉： 明显均一强化， 显示清楚， 边缘光滑平衡期：肝实质：强化程度逐渐下降 肝静脉：可见左、中、右3支 汇入下腔静脉 时相 动脉 门静脉、肝静脉 肝实质动脉期 + + -门静脉期 + + +肝实质期 +

6、 + +正常肝脏CT(动脉期)1.右前叶2.肝右静脉3.肝中间静脉4.下腔静脉5.门静脉左支6.静脉韧带裂7.左外叶8.腹直肌9.胃10.右后叶11.背阔肌12.竖脊肌13.尾叶14.胸主动脉15.半奇静脉16.脾12234567891011121314151116正常肝脏增强CT(门脉期)正常肝脏增强CT(门脉期)1.右前叶2.肝中间静脉3.门静脉右支4.门静脉左支5.肝固有动脉6.静脉韧带裂7.尾叶8.左肾上腺9.胃10.腹直肌11.右后叶12.肝右静脉13.竖脊肌14.下腔静脉15.膈右脚16.胸主动脉17.膈左脚18.左肾19.脾动脉20.脾123 4 5 6 789 1011 121

7、3 141516 17 1819 20正常肝脏增强CT(平衡期)1.右前叶2.肝右静脉3.肝中间静脉4.尾叶5.静脉韧带裂6.肝左静脉7.左外叶8.贲门9.胃10.右后叶12 3 4 5 6 78910 1112 13141516171811.背阔肌12.下腔静脉13.奇静脉14.胸椎间盘15.胸主动脉16.半奇静脉17.竖脊肌18.脾肝CTA（三）基本病变1、大小与形态2、边缘与轮廓3、弥漫性病变：密度4、局灶性病变5、肝血管异常：肝动脉、肝静脉、门静脉（四）常见疾病1、弥漫性疾病：脂肪肝、肝硬化2、肿瘤性/样病变：良性：海绵状血管瘤 恶性：原发性肿瘤 转移性肿瘤3、感染性疾病：细 菌 性：

8、脓肿 寄生虫性：阿米巴、包虫4、外伤性疾病：肝挫裂伤、包膜下血肿5、血管性疾病：肝静脉闭塞、门脉血栓形成（1）肝硬化【病理过程】肝细胞大量坏死正常肝组织代偿增生再生结节假小叶形成(结构紊乱)血管分布变化、改建血管网回流阻力门静脉高压脾大肝内广泛纤维化异常吻合支1、弥漫性疾病【CT表现】肝大小和形态肝脏体积缩小，各叶比例不协调肝脏表面凸凹不平，外缘呈分叶状或扇贝肝门、肝裂增宽，严重者肝叶似彼此分离，胆囊位置改变，常移向外侧。肝脏密度 高低不均， 或可见局灶性低密度。继发性改变 脾大：正常5个肋单元以下,3种情况说明脾大： a.超过5个肋单元 b.脾下缘低于肝下缘 c.前缘或后缘越过中线 腹水：腹

9、腔内水样密度影，以肝表面为多。 门脉高压： 门脉主干扩张增粗13mm， 侧支循环建立，血管扭曲扩张。 平扫呈团块、结节状软组织影； 增强后强化明显，浓密显影。肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化脂肪肝甘油三酯过量沉积；多样化分布，肝大。【CT表现】密度：低于脾CT值或肝/脾1血管影：显示不清或不显示或呈高密度增强特征：同正常肝，仍低于脾 血管显影清晰，变细但无移位局灶型脂肪肝：片状，边缘不清 ：无占位效应 ：强化程度低 ：T-DC同正常肝过量铁质沉积症 肝密度弥漫性增高 CT值75HU糖原贮积病 肝显著肿大 肝实质密度增高或减低肝豆状核变性 肝硬化 脑豆状核对称性低密度（1） 恶性肿瘤恶性肿瘤、原发性肝细

10、胞癌（、原发性肝细胞癌（HCCHCC）【病理】大体类型: 巨块型5cm 结节型5cm(每个) 弥漫型1cm(弥漫分布) 小癌型外围密度 增强扫描： 早期:尾叶和附近左叶密度明显强化，境界不锐利 延迟:尾叶和附近左叶密度逐渐下降，外围密度逐渐 上升,两者趋于等密度或密度差缩小肝静脉影消失；下腔静脉栓塞；侧支循环（2）门静脉血栓形成 充盈缺损，管径扩大 侧支血管形成二、胆 道 (一)正常CT表现1.胆囊位于胆囊窝内卵圆形低密度结构，4-5cm腔为水样密度，CT值0-20hu；不强化壁光滑锐利，厚2-3mm；均匀一致强化2.胆管多不显示小圆形或管状低密度区不强化胆道系统的正常解剖（二）基本病变1、胆

11、囊大小、形态、数目、位置异常： 增大或缩小； 壁增厚； 异位； 多胆囊2、异常钙化灶 高密度结石； 靶征和新月征3、胆管扩张肝内胆管：树枝状或管状低密度影，管径大于5mm肝外胆管：肝门至胰头连续不断的低密度环，管 径大于10mm；可并胰管扩张（双管征）4、胆管狭窄漏斗状，边缘光滑，范围广偏心性或向心性，局限5、充盈缺损结石：胆囊；胆管肿瘤：胆囊；胆管1、胆石症与胆囊炎，胆管炎【病理】 梗阻、感染及缺血是主要病因，互为因果。 90%的梗阻是由于结石嵌顿于胆囊壶腹部所致。 胆结石：胆固醇、胆色素、钙盐、粘液物质析出、凝集为 胆固醇性结石、胆色素性结石 混合性结石 胆囊粘膜的炎症、充血和水肿， 胆囊

12、增大，囊壁增厚。 结石、蛔虫和狭窄致胆管梗阻，继发感染引起 胆管壁增厚、胆管扩张、肝脓肿（三）常见疾病【CT表现】（1）结石 高密度影或充盈缺损 形态不一 位置随体位变化 靶征或半月征 胆管扩张（2）急性胆囊炎 胆囊明显增大，横径5cm， 囊壁呈弥漫性增厚，可超过3mm 边缘模糊周围环形低密度水肿带可合并胆囊或肝内外胆管结石及胆管扩张 增强扫描胆囊壁明显均匀强化 可并发结石（3）慢性胆囊炎 胆囊缩小 壁增厚，可钙化 增强扫描胆囊壁强化 可并发结石（4）急性胆管炎 胆管壁增厚 管腔扩张，积气和结石 肝脓肿（5）硬化性胆管炎病理： 肝内外胆管多灶性狭窄 胆管分支少 管壁结节 憩室形成CT表现： 肝

13、内分散扩张的胆管不与中央胆管相通 较长段胆管无分支，呈修剪样征象 肝外胆管壁结节状增厚，大于2毫米，强化明显； 管壁增厚可是局灶性或弥漫性、同心圆或偏心性 管腔狭窄，长度小于5毫米 合并肝硬化、门脉高压、胆管癌2、胆道恶性肿瘤（1 1）胆囊癌）胆囊癌【病理】 70%-90%腺癌胆囊底或颈部肿块侵犯肝脏并有结石【CT表现】胆囊增大或缩小形态：胆囊壁增厚型 腔内型 肿块型增强：肿瘤及局部胆囊壁明显强化胆管不规则狭窄和扩张胆囊结石（2 2）胆管癌）胆管癌【病理】80%腺癌形态：结节型：管内肿块 乳头型：管内肿块 浸润型：胆管环形狭窄胆道扩张上段胆管【CT表现】胆管扩张并突然变小或中断可有胆囊增大管壁

14、增厚或肿块强化明显肝门淋巴结转移3、胆囊良性肿瘤或瘤样病变:（1）胆固醇息肉或沉着症 胆固醇代谢障碍沉积于胆囊壁-黄色息肉样小结节 造影CT：紧贴胆囊壁 边缘光滑 小（10毫米） 多发 类圆形 低密度影（充盈缺损） 有或无蒂 位置和形态不随体位而改变 脂肪餐后更清楚 常伴结石和慢性胆囊炎（2）胆囊炎性息肉和腺瘤息肉 单发或多发 小（3-6mm） 结节状 低密度或充盈缺损 边缘光滑 有蒂者位置和形态可随体位而改变腺瘤： 单发 5-40mm 光滑 胆囊壁无增厚（3）胆囊腺肌症：病理： 粘膜层和肌层过度增生壁增厚 增生的粘膜层深入肌层憩室（罗-阿氏窦） 弥漫型（整个胆囊）或局限型（胆囊底）CT表现：

15、 普通扫描：弥漫性壁增厚，囊腔缩小 局限性壁增厚，呈亚葫芦形变形 胆囊造影：浓缩和收缩功能正常 囊腔普遍狭小或局限性变窄 小憩室充盈造影剂，大小2-3mm， 与囊腔间窄层透光带-花环征或月晕征 囊腔边缘不规则或不光滑急性胆囊炎慢性胆囊炎、胆囊结石胆管结石4、先天性胆管囊肿(扩张症)（1）根据部位和范围分型：型：胆总管扩张 80%-90%型：胆总管单发憩室 2%型：胆总管下端，突入肠腔 1.4%-5%型：多发肝内外或肝外囊肿 19%型：单或多发肝内囊肿（Caroli氏病）分两型： 型： 型：胆管改变 胆管囊状扩张 末端小胆管扩张胆石、 伴有 不伴胆管炎肝硬化 无 有门脉高压肾小管扩张 有 有 （

16、2）CT表现：胆总管囊肿： 肝门或胰头区 类圆形、轮廓光滑、均匀水样密度块 肝内胆管与胆总管扩张程度不成比例 Caroli氏病型： 肝内、多个、大小不等、囊状、低密度影 囊状低密度影与胆管相通 囊状低密度影内小点状高密度影为门静脉分支 囊内可有结石型： 外围小胆管扩张 门脉高压和肝硬变鉴别诊断肝囊肿与Caroli氏病不同点： 不与胆管相通 胆管不扩张 无中心点征胰腺囊肿与胆总管囊肿不同点： 胰腺炎病史 胰腺大，边缘模糊 胆总管不扩张或呈柱状扩张三、胰 腺（一）胰腺正常CT表现凸向腹侧带状影，自胰头至尾逐渐变细； 逐渐移行且光滑连续。边缘清晰，轮廓光整，呈平滑连续的自然曲线。密度均匀，CT值30

17、-50Hu，增强后呈均一强化。大小、形态和位置有个体差异； 头：3cm、体：2.5cm、尾：2cm；内：胰管3mm；外：胆总管6mm比邻：肠系膜上动、静脉（勾突前方）； 脾静脉（识别胰腺）； 十二指肠降段和水平段胰腺正常解剖胰腺正常解剖123 456 7 8 91011 12131415 1617181920211.肝右前叶2.胆囊3.十二指肠降部4.胆总管肝门静脉5.肝固有动脉6.肝门静脉7.肠系膜上动脉8.脾静脉9.腹直肌10.胰体11.胰尾12.空肠13.降结肠14.肝右后叶15.右肾16.竖脊肌17.下腔静脉18.腹主动脉19.左肾上腺20.左肾21.脾（二）基本病变局部或全部增大外形

18、改变边界不清密度异常胰管扩张周围结构增强扫描（三）常见疾病1.1.急性胰腺炎急性胰腺炎【病理】早期，胰腺轻度肿胀，间质充血水肿，少数中性粒细胞浸润。随病情进展出现出血、坏死，呈局灶性或弥漫性， 腺泡及小叶结构模糊不清，胰腺内、胰周、肠系膜、网膜以及后腹膜脂肪 不同程度坏死。【病理过程】 胰腺受胰蛋白酶自身消化壶腹部梗阻胆汁逆流胰蛋白酶胰液分泌亢进腺管腺泡破裂弹力硬蛋白酶破坏胰腺导管破坏血管壁出血磷脂酶A溶血卵磷脂破坏溶解细胞膜小血管壁坏死坏死（脂肪坏死）（凝固坏死）【CT表现】（1）体积： 弥漫性明显增生，结构模糊。（2）密度： 减低水肿、坏死； 增高出血（3）包膜： 水肿增厚 包膜下积液或积

19、脓 包膜下坏死灶，呈低密度皂泡状。（4）胰周改变： 脂肪坏死。 胰周积液（小网膜囊）； 肾筋膜增厚，以左肾前旁间隙最 常受累。（5）并发症1）蜂窝织炎病理： 由炎性肿块、硬结的胰腺和胰周坏死的脂肪结缔组织构成；由含蛋白酶的胰液外溢引起。 蜂窝织炎常发生在体尾部，故常累及小网膜囊、左肾旁间隙。CT表现：前肾筋膜增厚，严重时可见大片不规则低密度软组织影。2 ）假囊肿4-6周,胰液被纤维组织粘连包裹形成胰腺内以体尾部多； 胰腺外以胰周、小网膜囊、左前肾旁间隙常见。CT表现：大小1-10cm 圆形多见 壁厚薄不一，但较均匀 密度近水 壁可强化并发症：穿破至腹腔或胃肠道； 继发感染； 出血。3）脓肿积液

20、坏死组织、蜂窝织炎继发感染可位于胰腺内或外CT表现：可有一定形态或与周围组织腔隙一致， 边缘清楚或模糊， 密度中等， 脓壁可强化， 内可有气体，尤其是多个散在气泡。4)血管：门脉系统闭塞、血栓形成，侧支循环建立 假性动脉瘤：脾动脉最常见。5)胆道系统:结石急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎出血性胰腺炎急性坏死性胰腺炎，并发脓肿形成2、慢性胰腺炎【病理】 纤维化，小叶结构丧失，质地变硬，体积缩小， 常有钙化或结石形成 胰管扩张。【CT表现】（1）胰腺增大或萎缩。限局性或弥漫性。（2）胰管扩张，不规则，呈串珠状。（3）胰管结石和胰腺实质钙化（4）合并胰腺肿瘤（5

21、）合并假囊肿慢性胰腺炎3.胰腺癌【病理】70发生于胰头部大小、外形不一大多数为导管细胞腺癌致密的纤维化硬化性病变 坚硬的结节样 中心常有坏死 边界可清或不清直接侵犯邻近组织【CT表现】(1)胰腺肿块 形态：局部实质性肿块，隆起， 呈不规则分叶或弥漫性肿大。 境界:不清 密度:不均，呈等密度或低密度。(2)胰周脂肪消失(3)侵及血管：腹腔、肠系膜上动脉周围 模糊的软组织影 血管狭窄、移位、堵塞， 侧支循环形成 （4）淋巴结转移（5）胰管胆管扩张（6）合并胰腺囊肿（7）合并慢性胰腺炎（8）小胰腺癌：3cm直接征象： 胰头或钩突不规则增大或隆起， 增强后见不规则的低密度区间接征象：胰管或胆管扩张。胰

22、头癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌4、胰岛细胞肿瘤： 非功能性 功能性： 胰岛素瘤60%-95% 促胃液分泌素瘤 20% 胰高血糖素瘤 血管活性肠肽瘤 生长激素释放抑制素瘤 CT表现： 胰岛细胞瘤： 平扫 呈等密度，病变局部胰腺可隆起 增强扫描 明显强化，呈高密度结节胰岛细胞癌：大、分叶、密度不均、转移5、胰腺囊性肿瘤（1）粘液性囊腺瘤病理： 起源于胰管上皮，明显恶性倾向 多较大、多位于胰尾部 多房；囊实性，囊壁可钙化；包膜薄CT表现： 圆形、轮廓光滑或分叶状 、低密度 单个大囊；或多个大囊，囊内有分隔， 囊壁厚薄不均或有壁结节和壳状钙化 增强扫描：囊壁及分隔轻度强化（2）浆液性囊腺瘤病理： 良性 囊实性

23、，多个细小囊和中心结缔组织核CT表现： 囊实性；囊小，中心放射状排列的纤维索条 小囊内可有钙化6、胰腺转移癌 直接侵犯：病变器官与胰腺间脂肪层消失 肿瘤直接侵入胰腺 淋巴转移：胰周尤肠系膜、腹腔淋巴结 胰周结节状软组织影 其强化程度不及正常胰腺7、胰腺癌术后复诊（1）术式：Whipple；Child（2）几种情况： 胃空肠吻合术-口服造影剂进入空肠 胰空肠吻合术-空肠袢无造影剂，易误认为肿块 胆肠吻合术胆管积气（3）复查时间：1-6个月；重点观察： 有无淋巴结转移 有无肿瘤包埋周围血管 有无肝转移或感染 有无网膜、系膜转移 有无腹水8、鉴别诊断：（1）胰腺癌与胰腺炎 钙斑 小的等密度块，间接征

24、象不明显 有潴留性囊肿或中央液化坏死 胆管扩张（2）胰腺肿瘤与后腹膜肿瘤 如血管外皮细胞瘤、脂肪肉瘤（3）胰腺癌与胰周转移性淋巴结（4）胰腺囊性占位病变与肝、胃、十二指肠韧带 淋巴管囊肿四、梗阻性黄疸的影像学诊断一、概述：一、概述：（一）黄疸： 高胆红素血症组织染色 皮肤和粘膜染色最明显 胆红素与脂类亲和力强， 有神经毒性（二）胆红素代谢：1.产生： 单吞 衰老RBC裂解85% Hb（70%） 血红素无效造血10%-15% 珠蛋白 加氧酶 胆绿素肌红蛋白 肝肾 还原酶酶类：细胞色素P450 (30%) 胆红素 过氧化氢酶 (250mg)游离胆红素 2.运输：胆红素-白蛋白复合物肝3.摄取与转运

25、：肝窦细胞微突载体蛋白（Y、Z） 滑面内质网 微粒体4.结合： +葡萄糖醛酸基 胆红素葡萄糖醛酸酯（75%） +硫酸基 胆红素硫酸酯 （15%） +甲基或甘氨酸基胆红素甘氨酸酯 （9%-10%）5.排泄：高尔基器毛细胆管微突细胞外（三）黄疸的分类：胆红素正常 高胆红素血症 黄疸类型网状内皮 来源过多 肝前性黄疸 非梗阻性黄疸系统产生 肝脏处理 处理能力肝细胞性黄疸非梗阻性黄疸 下降胆道排泄 排泄障碍肝后性黄疸 梗阻性黄疸（四）CT、MR检查方法： CT MR1检查前: 饮清水600ml 无特殊2平扫: Spiral(Helical) T1WIT2WISTIR(SPIR) Axial Axial

26、SagitalCoronal3增强： 至少两期 T1WI Axial （动脉、静脉期） 4后处理：MPR: MR Hydrography: Axial MRCR Sagital Coronal Oblique Curved（五）CT、MR的价值： 鉴别非梗阻性黄疸与梗阻性黄疸很有价值 鉴别非梗阻性黄疸价值有限二、胆道系统正常解剖二、胆道系统正常解剖三、梗阻性黄疸的定位与定性诊断三、梗阻性黄疸的定位与定性诊断（一）梗阻性黄疸的判断即是否为梗阻性黄疸 根据是否有胆道系统扩张（均匀）1肝内胆管扩张： 以肝门为中心 树枝状伸入肝内 低密度影或水样信号 向外逐渐变细2胆总管及肝总管扩张： 横断面圆形 低

27、密度影或水样信号 直径10mm3胆囊增大： 横径4.5cm（二）梗阻部位的确定根据胆道系统扩张的范围 扩张范围扩张范围 梗阻部位梗阻部位 宏观定位宏观定位1只有肝内胆管扩张 在肝门区， 最高部位 没有肝门区肝总管 左、右肝管 的梗阻 扩张 汇合处 2胆道系统全程扩张 胆总管末端 最低部位 壶腹部 的梗阻3前两者之间 肝总管或胆总管 中间部位 任何一点 的梗阻 以上扩张 肝内胆管扩张 胆管胰上段 肝门处肝外胆管扩张 (肝总管或胆 总管胰上段) 肝内胆管扩张 胆管胰内段 肝门处肝外胆管扩张 （胆总管胰内段） 胰腺内胆管扩张 胆囊不扩张 肝总管 胆囊扩张 胆总管（三）梗阻原因的鉴别，即定性诊断 根据

28、梗阻的一系列特征综合分析1梗阻特征 梗阻的部位 胆管扩张的程度及管径变化情况 扩张胆管的外形及其变化情况 梗阻的局部病变情况 胰管扩张情况2梗阻常见原因（1）肝门区梗阻最高部位的梗阻 肝癌、胆管癌、胆囊癌 肝门淋巴结肿大 胆管结石（2）壶腹部梗阻最低部位的梗阻 壶腹癌 结石（3）肝总管或胆总管梗阻中间部位的梗阻 胆管癌、肝癌侵犯胆管 胰头癌 结石 胰腺以上：胆管癌、肝癌侵犯胆管 胰腺以内：胆管癌、胰头癌、结石3几种常见梗阻原因的特点及鉴别：（1）结石 胆道扩张程度较明显 胆道外形正常 多层面显示：扩张的胆道自上而下逐渐变 细，再突然中断 最下层面可显示结石及伴随的“靶征”和“新 月征” 胰管不

29、扩张（2）胰头癌 胆道扩张程度最明显，管径可达23cm 胆道外形可正常 胆管一个层面明显扩张，下一个层面突然消失 胆管突然中断 胰头肿块 胰管显著扩张（3）胆管癌 胆道扩张程度很明显 胆道外形：由光滑的圆形变为不规则形（即变小、变不规则） 胆管突然中断或变得很小 管壁偏心性增厚、结节、肿块 胰管可轻度扩张（4）壶腹癌 梗阻部位低，钩突内见胆管扩张 胆道扩张程度：轻度明显 胆道外形正常 胆管突然中断或逐渐变小 可有肿块或无肿块 胰管可轻度扩张（5）慢性胆管炎 胆道扩张程度轻 胆管自上而下逐渐变小 胆道外形正常 胆道壁广泛增厚、强化，常并有胆囊炎 可有胰管扩张4.4.几种常见梗阻原因的鉴别：几种常

30、见梗阻原因的鉴别： 结石结石 胰腺癌胰腺癌 胆管癌胆管癌 壶腹癌壶腹癌 慢性胆管炎慢性胆管炎扩张程度：扩张程度：+ + + + + + + + +外形变化：圆形外形变化：圆形 圆形圆形 圆圆不规不规 圆形圆形 圆形圆形 管径变化：逐渐变细管径变化：逐渐变细 突然截断突然截断 突然截断突然截断 突然截断突然截断 光滑圆锥光滑圆锥 突然中断突然中断 突然变小突然变小 光滑圆锥光滑圆锥局部病变局部病变 显示：结石征：显示：结石征： 胰头肿块胰头肿块 壁厚壁厚 无或有块无或有块 管壁广泛管壁广泛 结石影结石影 结节结节 增厚强化增厚强化 靶征靶征 肿块肿块 并胆囊炎并胆囊炎 新月征新月征 肝内外结石肝

31、内外结石胰管扩张胰管扩张 程度：程度： - + + - + +- + + - + +五、脾脏（一）检查方法 口服造影剂 平扫 增强：显示脾血管 非血管病变（二）正常CT表现 外形：不同层面外形不同 新月形或内缘凹陷的半圆形 内缘分叶状隆起和小切迹 上下缘深切迹 大小：上下径不超过15cm 前后径不超过10cm或5个肋单元 厚度不超过6cm 密度：密度均匀，42HU(29-68HU)， 略低于肝CT值510HU 增强：动脉期 不均一强化 花斑脾：皮质强化高于髓质 门脉期和实质期：密度均匀一致（120-150HU） 脾形态变异（三）基本病变1、数目与位置异常 无脾、副脾、多脾综合征、脾脏异位、游走

32、脾2、脾增大3、实质异常（包括完整性中断）（1）CT平扫： 液性低密度病变：囊肿、梗死、脓肿、挫伤慢性期 稍低或等密度灶：实性肿瘤如海绵状血管瘤、血管 肉瘤、脾淋巴瘤、转移性肿瘤 稍高或高密度灶：外伤出血急性期、错构瘤、 寄生虫囊肿的钙化（2）增强： 有强化 海绵状血管瘤：动脉期 周边结节状强化 延迟期 与周围脾趋于一致 局灶性淋巴瘤、转移瘤：轻中度、周边性、 不均匀性、环状强化 脓肿：均匀性、环状强化 无强化 脾梗死 液化灶 脾囊肿（四）脾脏疾病1 1、脾外伤、脾外伤（1）概述：脾含血丰富、质地脆、实质性器官，易于破裂脾外伤占腹部闭合损伤首位；常合并多脏器损伤；有三种 中央破裂：实质内脾髓内

33、血肿 包膜下破裂：包膜下实质破裂但包膜完整包膜下血肿 完全性破裂：实质和包膜均破裂血液进入腹腔 CT价值 准确、可靠，敏感度和特异度均较高， 发现并发的改变如腹腔出血、肝肾损伤首选 指导治疗并观察疗效（2）CT表现：包膜下血肿 脾外围 半月形或双凸状 高等低密度挫裂伤 实质内 线条状或不规则形 低密度撕裂伤 实质分离，边缘裂缝，脾外形不完整或模糊 不规则低密度带通过脾实质 脾周血凝块，多在左结肠旁沟、肝肾间隙实质内血肿 圆或不规则 稍高或等密度脾破裂伴活动性动脉出血 增强扫描见造影剂外溢梗死（血管栓塞） 尖端指向脾门的三角形低密度影 增强扫描不强化注意：1%-15%伤后立即CT检查所见正常，4

34、8小时后CT发现脾破裂征象。因此，初次CT检查阴性者，应密切观察，定期复查,发现迟发性出血2、脾肿瘤（1）良性肿瘤：血管瘤： 最常见，单发或多发，多较小，可原发或全身病变之一部分 毛细血管或海绵样扩张血管组合，可钙化 CT表现：实性肿块：边缘请、均匀低或等密度 囊实性块：大实性块内多个大小不等囊性区 增强扫描：明显强化 薄蛋壳状边缘钙化或斑点状中心钙化淋巴管瘤： 囊性扩张的淋巴管，分为毛细血管状、海绵状、囊性 单发，位于被膜下；多发，散布于全脾-巨脾症 CT表现：脾大或不大多发、薄壁囊状或单发囊状水样低密度区边缘清楚或不清，可有钙化增强扫描：间隔可有强化错构瘤 正常成分组合比例混乱，单发、无包

35、膜大小不等 CT表现：脾大或不大、轮廓不规则 密度不均，低密度为主 边界欠清 增强有强化（2）恶性肿瘤淋巴瘤： 多为淋巴瘤（何杰金氏病、非何杰金氏病）晚期受累 脾肿大或同时轮廓隆起；单发或多发低密度结节转移瘤： 来源广泛，是全身广泛转移的表现，为血行和种植 脾大或不大；单发或多发、近似水样低密度； 边清或不清 直接侵犯：与脾界限消失；脾边缘密度减低血管内皮肉瘤： 脾大；大小不等；单发或多发； 囊实混合性，增强扫描边缘强化，逐渐向中心扩展3、脾感染脓肿： 全身感染一部分；血行播散；细菌引起；多发 单发：圆形，低密度，气-液或液-液面 增强扫描：脓壁强化 多发：多个，小，圆形，低密度区； 中心有高

36、密度区，形似“靶”结核： 肺结核血行播散 脾大，其内多发，大小不等，低密度影（20HU） 边缘不规则；病灶无强化 可有腹膜后淋巴结肿大4、脾囊性病变脾囊肿： 病因：寄生虫性；非寄生虫性 上皮：真性-先天；假性-外伤或梗死 CT表现：单发；圆形；边清；均匀水样密度 无强化；壁可钙化-先天细，后天厚脾包虫病： 脾大；边缘清楚的水样低密度囊变区，钙化， 无强化 肝肺并发。5、脾血管病变（1）各种来源的栓子脾动脉阻塞脾梗死（2）脾前缘多见；大小不等；可多发；锥体形（3）CT表现典型：三角形低密度影，尖端指向肺门，基底靠近脾被膜不典型：多发、不均匀、边缘不清、小片或大片状低密度影梗死后： 局部梗死：脾轮

37、廓变形，可见内凹的切迹；钙化 全脾梗死：全脾密度明显减低，仅包膜增强 6、其他引起脾大的疾病（1）门脉高压：脾大，门脉主干增粗，侧枝循环（2）结节病：脾大；密度均匀增高；不均匀强化（3）白血病：脾大；正常密度且均匀；可破裂 淋巴结大（4）淀粉样变性：原发或继发于溃疡性结肠炎或克隆氏病CT表现： 脾大 多发低密度结节 脾弥漫性CT值减低，强化轻微第二部分 胃肠道疾病一、检查方法（一）检查前准备1、空腹6-8小时，一周内不做钡透2、肌松药（654-2）3、胃：口服发泡剂，或喝水 结肠：洗肠（合爽）；注气约1500ml 小肠：分次口服造影剂（二）CT扫描1、平扫：胃和结肠:仰、俯卧位分别薄扫； 小肠

38、：仰卧位扫描2、增强扫描：动脉期 静脉期3、后处理：raysum surface reconstruction MPR CPR CTVE， 平铺？（三）CT价值：1、平扫与增强（1）消化道管壁本身病变 管腔外异常 周围器官结构继发改变（2）消化道肿瘤分期、急腹症、肠系膜病变评价（3）消化道疾病尤肿瘤的早期诊断、功能评价、 临床分期和预后评估2、CTVE: 5mm以上息肉状病变-早期筛查二、正常CT表现（一）胃1、平扫：壁薄（5mm），均匀一致，柔和2、增强（1）三层结构 内层：高密度粘膜层 中间层：低密度粘膜下层 外层：高密度肌层和浆膜层 （2）胃周血管和韧带显示良好（二）十二指肠：比邻关系（

39、三）小肠：肠壁及环形粘膜皱襞，位置和形态异常 腹膜、系膜、网膜（四）大肠：肠腔、肠壁、结肠系膜；结肠框位置和分 布及与结肠系膜、邻近器官的关系 直肠、直肠周围间隙 CTVE:粘膜、粘膜下病变三、异常CT表现1、官腔改变 狭窄与扩张、形态 腔内容物2、管壁改变（1）管壁增厚 食管5mm 增厚 胃壁10mm 增厚 小肠5mm 增厚 大肠5mm 可疑增厚 10mm 肯定异常增厚 1）均匀增厚、层次清楚、边缘清晰光整、范围长 -缺血性场病、低蛋白水肿性肠病2 ）不均匀增厚、层次不清楚、官腔外结构模糊不 - 炎性3 ）局限性或向心性增厚甚至形成团块、层次消失 -肿瘤（2）管壁肿块、各层结构的状态（破坏、

40、中断、消失）3、管腔外改变（1）肠系膜水肿、充血、结缔组织增生炎症（2）周围脂肪层模糊消失、淋巴结肿大、邻近器官浸 润、远处转移肿瘤（一）胃1、恶性肿瘤（1）胃癌（2）胃淋巴瘤（3）胃平滑肌肉瘤2、良性瘤（1）胃腺瘤样息肉（2）胃平滑肌瘤（3）脂肪瘤3、血管异常 静脉曲张四、胃肠道常见疾病（二）小肠1、肿瘤性疾病（1）良性瘤平滑肌瘤脂肪瘤（2）恶性瘤腺癌淋巴瘤平滑肌肉瘤类癌2、炎症性疾病（1）肠结核（2） Crohns病3、梗阻与套叠4、外伤5、缺血与梗死6、先天性疾病 十二指肠憩室（三）大肠1、肿瘤性病变（1）良性瘤结肠脂肪瘤结肠息肉绒头膜样腺瘤肛门直肠区巨大湿疣（2）恶性瘤结肠癌淋巴瘤转移

41、瘤2、炎症性疾病 肠结核3、梗阻4、外伤5、先天变异第三部分、腹膜腔及腹膜后间隙一、正常及异常CT表现 （一）概述 解剖范围：横膈以上、盆底以上 包含器官：消化道、肝胆胰脾、泌尿、生殖 连系结构：腹膜、系膜、网膜、筋膜、韧带 血管 分隔形成：腹膜腔、腹膜后间隙、腹壁 功能上相互独立；解剖上相互联系和影响（二）CT检查 价值：病变检出、定位、定性的最优方法 方法：平扫、增强扫描（三）正常CT表现1、腹膜结构（1）腹膜：划分-壁层、脏层 融合-腹膜腔 反褶韧带、皱襞、系膜、网膜 分隔间隙、陷凹、浅窝、隐窝 穿行血管、神经 （2）结构：大网膜、小网膜 小肠、横结肠、乙状结肠、阑尾系膜 肝镰状、冠状、

42、左三角韧带 胃脾、脾周、膈结肠韧带2、腹膜腔的划分：（1）上腹腔间隙 右侧：肝上间隙、肝下间隙、肝裸区 左侧：肝上前间隙、肝上后间隙、脾外侧间隙、 肝胃隐窝、胃脾隐窝、脾肾隐窝、 网膜囊上部分、网膜囊下部分（2）下腹腔间隙 右侧：结肠下间隙、结肠旁沟 左侧：结肠下间隙、结肠旁沟（3）盆腔间隙 膀胱（子宫）直肠之间 膀胱直肠陷凹（男） 膀胱子宫陷凹（女） 直肠子宫陷凹（女） 膀胱旁外侧隐窝 直肠旁隐窝、盆外侧隐窝 3、腹膜后间隙（1）腹膜后间隙 范围：前-后腹膜 后-腹横筋膜 上-横膈 下-盆腔 包含：疏松结缔组织、筋膜 胰腺、十二指肠降部、升结肠、降结肠 肾、肾上腺、输尿管、性腺 腹主动脉及其

43、分支、下腔静脉及其属支 淋巴结及淋巴管、神经（2）肾筋膜：五大间隙 肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙 中线大血管区域 盆腹膜外间隙 （膀胱前、膀胱旁、膀胱周围间隙） 直肠周围间隙 （四）异常CT表现：1、平扫：（1）气体及液体积留：定位、定量、定性准确（2）腹内脏器外伤： 挫伤、裂伤、血肿、包膜下出血 相邻腹腔内或腹膜后间隙积血 损伤处、腹腔内或腹膜后间隙液体CT值可不同 （因混有胆汁、胰液、尿液等液体及出血时间不同）（3）异常高密度灶： 腹内结石 钙化淋巴结 部分肿瘤的钙化 高密度异物（4）腹内肿块：位置、起源、与消化道和周围脏器关系2、增强扫描（1）实质脏器的异常： 基础病变：肿瘤、脓肿、

44、炎症、外伤 并发症：肿瘤溃破入腹腔致大出血 脓肿穿破致腹膜炎（2）肠管和肠系膜异常 肠壁增厚、强化程度和强化范围异常 肠壁内积气 肠系膜脂肪密度增高； 血管拉长、增粗、异常走行和集中；边缘模糊不清 血流灌注延迟、闭塞 门静脉系统内积气（3）腹膜结构异常： 炎症和脓肿-腹膜增厚、密度增高 网膜、系膜、韧带、筋膜的异常改变（4）腹部大血管： 腹主动脉瘤破裂：管径扩大、造影剂外溢 入大血管周围和腹膜后间隙 主动脉瘤夹层破裂：还可见真腔和假腔 邻近脏器受压移位二、腹膜腔常见疾病（一）腹腔积液1、 CT表现（1）弥漫性（2）局限性2、各部位积液CT特点（1）上腹腔积液 右肝上间隙积液 右肝下间隙积液 左

45、肝上前间隙积液 左肝上后间隙积液肝胃隐窝积液胃脾隐窝积液脾肾隐窝积液网膜囊积液（2）下腹腔积液结肠下间隙积液右结肠旁沟积液左结肠旁沟积液（3）盆腔积液直肠膀胱（或子宫）陷窝积液直肠旁隐窝积液盆外侧隐窝积液3、各间隙积液的相互扩展（二）腹腔积气1、游离气腹的CT表现2、腹腔内局限气体的CT表现（三）腹腔炎症及脓肿1、腹膜炎CT表现弥漫性炎症局限性炎症肠系膜和网膜炎症2、腹腔脓肿（1） CT表现和分型 上腹腔脓肿 下腹腔脓肿 盆腔脓肿（2）各部位脓肿CT特征（3）扩散途径（四）外伤1、壁、层腹膜撕裂伤2、系膜网膜韧带撕裂伤（五）腹膜肿瘤1、壁、层腹膜肿瘤CT表现2、系膜网膜韧带肿瘤CT表现3、腹膜肿瘤扩展方式及CT表现三、腹膜后间隙常见疾病（一）炎症及脓肿1、肾旁前间隙炎症及脓肿2、肾周间隙炎症及脓肿3、肾旁后间隙炎症及脓肿4、腹后壁炎症及脓肿（二）外伤1、肾旁前间隙2、肾周间隙