区域阻滞神经解剖方案

1、Anatomical Basic of Regional Nerve Block张励才张励才zhangzhang licailicai 徐州医学院麻醉学院徐州医学院麻醉学院概念概念CONCEPT 在神经（干、丛、节）周围注射局麻药，阻其冲动，使所支配的区域产生麻醉与镇痛，称区域神经阻滞regional nerve block 椎管内阻滞 准：熟悉解剖Cranial Nerves （12）VisceralNerves Spinal Nerves(31）I.周围神经的组成成分躯体感觉躯体感觉（1,2,31,2,3）内脏感觉内脏感觉（4 4）内脏运动内脏运动（5,65,6）躯体运动躯体运动（7 7）

2、II.脊神经的分支与经行特点Characteristic on the Branches and Pass through of Spinal nervesSPINAL NERVES : 31 PAIRS C 8 T 12 L 5 S 5 Co 1xCervical enlargement - C5-8-T1Lumbo-sacral enlargement -L2S3ANTERIOR/VENTANTERIOR/VENTRAL ROOT-RAL ROOT-MOTORMOTORNerve Nerve rootsrootsPosterior/dorsalPosterior/dorsal root-s

3、ensory root-sensory Dorsal root Dorsal root ganglionganglion (DRG) (DRG)Nerve trunk Posterior ramus Anterior ramus 脊神经前支的分布特点：脊神经前支的分布特点：成丛，再分支成丛，再分支 颈丛颈丛 THE CERVICAL PLEXUSTHE CERVICAL PLEXUS C1-4 C1-4 臂丛臂丛 THE BRACHIAL PLEXUS C5-8+T1THE BRACHIAL PLEXUS C5-8+T1 胸神经前支胸神经前支THE ANTERIOR PRIMARY RAMI

4、OF THE THE ANTERIOR PRIMARY RAMI OF THE THORACIC NERVES T1-12 THORACIC NERVES T1-12 腰丛腰丛 THE LUMBAR PLEXUS T12+L1-3+L4THE LUMBAR PLEXUS T12+L1-3+L4 骶尾丛骶尾丛 THE SACRAL AND COCCYGEAL THE SACRAL AND COCCYGEAL PLEXUSES L4+L5+S1-5+Co PLEXUSES L4+L5+S1-5+Co后支（小）的分布特点后支（小）的分布特点被膜支被膜支脊柱支脊柱支 局限在邻近脊柱区的范围内皮、肌、脊

5、髓被膜III.与后支相关的神经痛及其阻滞（I）不明原因腰腿痛 解剖基础：解剖基础：部分成年人，骨质增生等原因：部分成年人，骨质增生等原因：后支主干后支主干穿经横突的骨纤维孔穿经横突的骨纤维孔后支的内侧支后支的内侧支-穿经横突的骨纤维管穿经横突的骨纤维管压迫神经压迫神经-疼痛疼痛治疗：治疗：1.1.手术松解手术松解2.2.横突后路阻滞镇痛横突后路阻滞镇痛 （II）枕大神经痛1.临床表现 一侧或两侧后枕部或兼含项部的针刺样、刀割样或烧灼样疼痛，痛时病人不敢转头，头颈部有时处于伸直状态。 查体可见大神经浅出处有压痛、枕大神经分布区（C2-3）即耳顶线以下至发际处痛觉过敏或减退。2.解剖基础 (1)C

6、2神经后支的内侧支 (2)始点约位于C2棘突上2.0cm，后正中线旁开2.5cm处。（3）在上项线距枕外隆突约3.5cm处，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成一纤维骨性孔道，直径约2mm。(4)根据枕大神经解剖走行特点，可将枕大神经分为肌内段及筋膜内段。 3.枕大神经痛阻滞定位 始点约位于C2棘突上2.0cm，后正中线旁开2.5cm处。（III）臀皮神经痛1.症状-屁股痛经常受碰撞、挤轧、扭转、弯腰等摩擦牵扯致伤，发生无菌性炎症的症状。2.解剖基础 臀上皮神经由腰13；的脊神经后外侧支组合而成， 在股骨大转子与第三腰椎间连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，分布于臀部皮肤。 3.阻滞方法：

7、先寻找压痛点，一般多在髂嵴高点下方23 cm处。IV.IV.与前支相关神经（痛）及其阻滞与前支相关神经（痛）及其阻滞成分（混合）：成分（混合）：运动（躯体、内脏）运动（躯体、内脏）感觉（躯体、内脏）感觉（躯体、内脏）分支：分支：主干主干白交通支（交感节前纤维）白交通支（交感节前纤维）灰交通支（交感节后纤维）灰交通支（交感节后纤维）1.1.阻滞前支可能受到影响的神经成分阻滞前支可能受到影响的神经成分2.2.脊神经前支的分布特点：脊神经前支的分布特点：成丛，再分支成丛，再分支 颈丛颈丛 THE CERVICAL PLEXUSTHE CERVICAL PLEXUS C1-4 C1-4 臂丛臂丛 TH

8、E BRACHIAL PLEXUS C5-8+T1THE BRACHIAL PLEXUS C5-8+T1 胸神经前支胸神经前支THE ANTERIOR PRIMARY RAMI OF THE THE ANTERIOR PRIMARY RAMI OF THE THORACIC NERVES T1-12 THORACIC NERVES T1-12 腰丛腰丛 THE LUMBAR PLEXUS T12+L1-3+L4THE LUMBAR PLEXUS T12+L1-3+L4 骶尾丛骶尾丛 THE SACRAL AND COCCYGEAL THE SACRAL AND COCCYGEAL PLEXUS

9、ES L4+L5+S1-5+Co PLEXUSES L4+L5+S1-5+Co一、颈丛CERVICAL PLEXUS1.1.组成组成FormationFormation C1C14 4 2.Position2.Position 胸锁乳突肌深面胸锁乳突肌深面 肩胛提肌肩胛提肌 中斜角肌前方中斜角肌前方 C1C14 4椎前外椎前外 3. 3. 分支分支branchesbranches（1 1）浅支（皮支）浅支（皮支） （4 4） 枕小神经枕小神经lesser occipital nervelesser occipital nerve 耳大神经耳大神经great auricular nervegre

10、at auricular nerve 颈横神经颈横神经transverse nerve of necktransverse nerve of neck 锁骨上神经锁骨上神经supraclavicular nerves 集中发出的部位集中发出的部位- -神经点神经点（2 2）深支（肌支）深支（肌支）（1 1）颈部深层肌支）颈部深层肌支 颈深肌（-） 肩胛提肌 舌骨下肌群 (2)膈神经-膈肌(1)浅支阻滞superficial branches block A。 全部浅支阻滞 神经点 穿经层次 皮肤-浅筋膜-深筋膜-颈阔肌-浅丛4 4。颈丛阻滞。颈丛阻滞CERVICAL PLEXUS BLOCKC

11、ERVICAL PLEXUS BLOCK（最难打好）分散、无明显易感、反复有风险（最难打好）分散、无明显易感、反复有风险B B。 great auricular nerve blockgreat auricular nerve block耳屏后部单侧耳部剧烈疼痛 ,呈阵发性跳痛如闪电、如刀割并向同侧颞部及枕部放射C C。枕小神经阻滞定位。枕小神经阻滞定位寰枢后结节与乳突连线外1/3 A. 深部肌支阻滞 三点法： 病人仰卧位，头转向对侧。 连线外侧0.7-1.0cm各点 (3)深支阻滞深支阻滞 Deep muscle branches block 一点法： 前斜角肌与中 斜角肌间沟 平第4颈椎横

12、突B 。 膈 神 经 阻 滞膈 神 经 阻 滞Phrenic nerve block 胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上2.53 cm，向内后方深入约2.53 cm二、臂丛(BRACHIAL PLEXUS)1. 组成FormationFormation C58+T1前2.分部subsection（1）锁骨上部 5根roots 3干trunks 6股cohorts 肩胛上 胸长（2 2）锁骨下部锁骨下部 位置位置position-position- 腋鞘腋鞘主要分支主要分支 MAIN BRANCHES（ 3CORDS-8 BRANCHES ）3束（内外后）10支肩胛下神经胸内侧神经胸外侧神经臂内侧皮

13、前臂内侧皮腋神经肌皮神经-尺神经正中神经桡神经5 5。臂丛。臂丛阻滞定位阻滞定位BRACHIAL PLEXUS BRACHIAL PLEXUS BLOCKBLOCK 包裹在连续相通的筋膜鞘中 故任何途径注入局麻药，只要有足够容量注入鞘中，理论上均可使全臂丛阻滞 根据手术所需选择不同途径（1）斜角肌肌间沟阻滞途径：斜角肌肌间沟阻滞途径： C6横突-环状软骨：压有麻感，向-(2)锁骨上路锁骨上路 腋动脉搏动点为标志（3）腋路腋路腋动脉搏动点为标志（三）胸神经THE ANTERIOR PRIMARY THE ANTERIOR PRIMARY RAMI OF THE THORACIC NERVESRA

14、MI OF THE THORACIC NERVES1.FormationFormation （T1-12前支）2.Segment distribution rule T2sternal angle T4-nipple T6 -xiphoid T8 costal arch T10 umbilicus T12 脐与耻中点3.via characteristic3.via characteristic（V V。 A A。NN） 后部：后部： 主干在相应肋骨下缘的肋沟内主干在相应肋骨下缘的肋沟内 外侧部外侧部- -前部前部 主干仍在相应肋骨下缘的肋沟内主干仍在相应肋骨下缘的肋沟内 但其外侧皮支与前皮支

15、则经行在但其外侧皮支与前皮支则经行在 下位肋的上缘下位肋的上缘INTERCOSTALINTERCOSTAL NERVE BLOCKNERVE BLOCK5.胸膜腔穿刺的定位（1）神经血管走行特点与胸膜腔穿刺部位的选择 胸壁侧部-上、下肋骨之间 胸壁后部-下位肋上缘（2）经过层次：皮肤-浅筋膜-胸壁肌-肋间肌-胸内筋膜-壁胸 膜-胸膜腔下位肋上缘相邻两肋之间(四）腰丛LUMBAL PLEXUS1.组成： T12-L14前支2. 分支: 髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经 股外侧皮神经 股神经 闭孔神经3. 阻滞定位:腰大肌间隙 两髂嵴连线下3 cm,旁中5 cm-横突上缘-0。5 cm （落空

16、感）-（偶用）(五）骶丛 SACRAL PLEXUS 1.组成： 腰骶干（L45）以及全部骶神经和尾神经的前支2.主要分支臀上臀下股后坐骨阴部3.阻滞定位3-1坐骨神经阻滞定位坐骨结节与股骨大转子连线内1/3或中间刺中有下肢至足部的放射状异感3-2阴部神经阻滞定位经阴道或皮肤：坐骨棘II。 脑神经Cranial nerves（二）三叉神经1.性质 混合2.分支（1）眼支（感觉）（2)上颌支（感觉） (3)下颌支（混合） 其中 运动成分支配 咀嚼肌3.阻滞定位3-1眼神经阻滞经行：海绵窦外侧壁-眶上裂-眶眼球后路阻滞法眶下缘外1/3贴眶内骨壁外上侧-球后3-2上颌神经阻滞经海绵窦外侧壁-卵圆孔-

17、翼腭窝通常让病人稍张开口，颧弓下方下颌切迹处垂直进针，触及翼突外侧板，经其前缘刺入翼腭窝，进针约4.5cm3-3下颌神经阻滞同上颌神经针抵翼突外侧板基部时退针，过其后缘即至卵圆孔，刺中有异感3-4三叉神经节阻滞颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上方正对上颌第二磨牙处进针，沿下颌支内面刺向后内方达翼突基部, 到卵圆孔前方，用线证实针位，再退针，改向后上穿入卵圆孔，到达三叉神经压迹处风险大3-5.最为理想的 三叉神经痛治疗-脊束核阻滞 特点：核前混合，核后分离（1）三叉神经中脑核：本体感觉（2）三叉神经感觉核：触压觉。 （3）三叉神经脊束核：痛温触觉 分段 倒置 对临床定位毁损治疗有意义。随着

18、核团定位技术的日臻成熟，预期此将成为三叉神经痛最理想的治疗方法之一（三）面神经1.颅外分支颞 颧 颊 颌 颈2.支配表情肌3. 面神经阻滞定位 乳突前与外耳道下之间，达茎乳孔，针压面神经，出现麻痹感。（四）其他脑神经1.舌咽神经舌咽神经阻滞定位舌咽神经阻滞定位 （1）外耳道外口下方，乳突前缘稍前方垂直进针,深达茎突经其后方继续达颈静脉孔下方（2）乳突尖与下颌角两者中点间垂直进针，针尖过茎突前方少许注意：IX,X,XI并行颈静脉孔2.迷走神经III。 内脏神经visceral nerve概念： 内脏神经自主神经 autonomic nerve植物性神经 vegetal nerve 既有运动神经（

19、自主），也有感觉神经（一）内脏运动神经 交感神经 副交感神经1.交感神经 sympathetic nerves(1)交感神经的低位中枢 T1L3侧角 换元才支配效应器官.(2)交感神经的换元部位A.椎旁节（22） B.椎前节（3-5）(3)椎旁节和椎前节的位置 椎旁节-22个-交感链 C:3(颈上,中,下+T1=星状神经节) T:1012; L:45; S:45; Co:1 椎前节:腹腔节,肠系膜上、下节，主动脉肾节等(位于相应的大血管根部)A A。 星状神经节的阻星状神经节的阻滞定位滞定位组成： C下+T1位置：位于环状软骨水平，第7颈椎与第1胸椎间的前外侧。定位：环状软骨外侧，将气管和食管

20、推向内侧，而将颈总动脉推向外侧。经此间隙垂直刺入直达椎体后，再将穿刺针退出35mm，注药。（4）交感神经节的阻滞定位B。 交感链的阻滞定位影像学指导下进行。C。腹腔神经节的阻滞定位在影像学指导下进行。D。肠系膜上神经节的阻滞定位在影像学指导下进行。E。肠系膜下神经节的阻滞定位在影像学指导下进行。2.副交感神经 Parasympathetic nerves按其低位中枢(节前神经元)所在的部位可分脑、骶两部(1)副交感神经的脑部即脑干副交感核 动眼神经副交感核 上泌涎核 下泌涎核 迷走神经背核(2)副交感神经的骶部 低位中枢:S2-4 盆内脏神经 盆丛（下腹下丛）3.交感与副交感的比较(二)内脏感

21、觉神经 由于多数内脏感觉并不达到产生意识的程度，即可发生内脏反射或内脏-躯体反射，因而与躯体神经比较具有明显不同。 1.内脏感觉的特点 感觉迟钝：感觉纤维及其末梢少，纤维细小，痛阈高(手术、触摸、针刺、切割、甚至烧灼均不会致痛) 定位不准：同一脏器传入径路不同；同一中枢部位可接受不同的脏器传入 存在争议2.内脏感觉的传入径路 经交感神经传入：感觉神经元的胞体位于T1L3脊神经节内 经副交感神经传入：感觉神经元的胞体位于IX、X感觉节或S24脊神经节 经相应的脊神经传入：心、胆：膈神经； 胸腹膜壁层：肋间神经；外生殖器：阴部神经 迄今的认识仍“若明若暗”,至中枢的通路仍知之甚少.3.盆丛的阻滞I

22、. Spinal cordV. 椎管麻醉的解剖特点4.4.脊髓被膜脊髓被膜 硬脊膜硬脊膜 脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜 软脊膜软脊膜 4-1.硬脊膜SPINAL DURA MATER 位置 上：枕骨大孔周围 （故硬膜外隙与颅腔不通 ） 下：S2 特点： 硬，无弹性；厚但不一 (2.50.25mm) 形成结构： 硬根膜 位置： 衬于硬脊膜的内面 向上：与脑蛛网膜相续 向下：S2特点：薄而半透明形成的结构： 根蛛网膜 蛛网膜小梁 4-2.脊髓蛛网膜 spinal arachnoid mater4-3.软脊膜软脊膜spinal pia mater 位置： 完全与脊髓及其沟裂相贴合， 且与软脑膜相续，下止 L1。 特点： 菲薄、柔软且富含血管 形成的结构： 软根膜 前纤维索和后纤维隔 齿状韧带齿状韧带(15-22) denticulate ligament5.脊髓的被膜间隙 硬膜外隙硬膜外隙 硬膜下隙硬膜