肺源性和肺外源性课件

1、肺源性和肺外源性肺源性及肺外源性ARDS贵阳医学院附属(fsh)医院重症医学科 沈锋第一页，共三十九页。肺源性和肺外源性概述(i sh)n1998年年,Gattinoni 等首先发现，因肺炎导致的ARDS与因腹部疾病导致的ARDS在病理改变及使用外源性呼吸末正压(PEEP)治疗的疗效(lioxio)方面均有明显差异，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。n两者的差别主要发生在疾病早期。nARDSp：肺内致病因素（如重症肺炎等）引起者。nARDSexp：肺外致病因素（如重症胰腺炎等）引起者。第二页，共三十九页。肺源性和肺外源性常见诱因(yuyn)（病因）nARDSp误吸重

2、症肺炎(fiyn)有毒气体吸入淹溺肺创伤nARDSexp脓毒症重症胰腺炎急性(jxng)腹膜炎非胸部创伤大量输血输液DIC第三页，共三十九页。肺源性和肺外源性病理学改变病理学改变(gibin)(gibin)nARDSp：肺泡上皮受损（最先）肺泡巨噬细胞、中性粒细胞以及全身炎症连锁反应活化肺内炎症反应中性粒细胞聚集增加肺泡型和型细胞受损，毛细血管内皮细胞无明显受损。 主要为肺实变：肺泡内充满水肿(shuzhng)液，纤维渗出，胶原蛋白及中性粒细胞聚集，成纤维细胞增生；肺间质改变较轻。 nARDSexp：肺毛细血管内皮细胞受损（最先）血管通透性增高间质水肿明显肺泡萎陷，肺泡型和型细胞受损不明显，肺

3、泡腔的结构相对正常。第四页，共三十九页。肺源性和肺外源性呼吸力学呼吸力学(l xu)(l xu)的改变的改变第五页，共三十九页。肺源性和肺外源性20.25.28.513.812.122.2Est,LEst,wIAPARDSpARDSexp注注：Est,L：静态肺弹性阻力(zl)；Est,W：静态胸壁弹性阻力(zl)；IAP：静态腹内压。（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：）：311.） 弹性阻力(zl)、腹内压比较（ ARDSp12例，ARDSexp9例）第六页，共三十九页。肺源性和肺外源性33.643.8138.933.754.181.902040

4、6080100120140160Cst,rsCst,LCst,WARDSpARDSexp注注：Cst，rs：静态(jngti)总顺应性；Cst，L：静态(jngti)肺顺应性；Cst，W：静态(jngti)胸壁顺应性。（ARDSp10例，ARDSexp12例）（中华（中华(Zhnghu)急诊医学杂志，急诊医学杂志，2005，14（9）：）：772774。）。）静态(jngti)顺应性比较P0.035第七页，共三十九页。肺源性和肺外源性呼吸力学呼吸力学(l xu)(l xu)的改变的改变nARDSp：肺实变（“变硬”）肺弹性阻力增高明显肺跨壁压肺气压伤发生率。nARDSexp：肺和胸壁的弹性阻力

5、同时增加，以胸壁弹性阻力增加为主。 胸壁弹性阻力增加影响静脉回流、心脏充盈和心脏射血分数。 ARDSexp腹腔内压升高(shn o)明显，可能与胃肠道粘膜充血、积液、积气、肠蠕动减慢等有关；腹腔内压升高(shn o)与胸壁弹性阻力增加互为因果。 第八页，共三十九页。肺源性和肺外源性影像学改变影像学改变(gibin)X线表现nARDSp 肺部实变影即斑片状影较多 nARDSexp 渗出和肺部毛玻璃样改变(gibin)为主 第九页，共三十九页。肺源性和肺外源性影像学改变影像学改变(gibin)CT表现nARDSp：以肺实变为主，或实变与毛玻璃样变相当；肺组织(zzh)密度比较均匀，伴有部分毛玻璃样

6、改变。实变多分布在肺的背侧。nARDSexp：以毛玻璃样变为主，少量实变。肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区，肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性差异，肺背侧实变分布则明显增多。 第十页，共三十九页。肺源性和肺外源性重症肺炎(fiyn)并ARDSARDSp急性(jxng)腹膜炎并ARDSARDSexp第十一页，共三十九页。肺源性和肺外源性对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEPnPEEP从0逐渐升高至15cmH2O，ARDSp的总弹性阻力从（25.46.2）升到（31.211.3）cmH2O，而ARDSexp则从（25.95.4）降到（21.4

7、55.5）cmH2O。nPEEP15cmH2O时，ARDSexp患者肺恢复（0.2930.24）L，而ARDSp则只恢复（0.0310.092）L。n同样的PEEP值，对ARDSp和ARDSexp的治疗(zhlio)反应有区别。（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：）：311.）第十二页，共三十九页。肺源性和肺外源性对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEP303132333435363738051015PEEP（cmH2O）静态总顺应性ARDSpARDSexp（中华中华(Zhnghu)急诊医学杂志，急诊医学杂志，

8、2005，14（9）：）：772774。）。）（对静态(jngti)总顺应性的影响）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg第十三页，共三十九页。肺源性和肺外源性对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEP30354045505560051015PEEP（cmH2O）静态肺顺应性ARDSpARDSexp（对静态(jngti)肺顺应性的影响）（中华中华(Zhnghu)急诊医学杂志，急诊医学杂志，2005，14（9）：）：772774。）。）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg第十四页，共三十九页。肺源性和肺外源性

9、7090110130150170190051015PEEP(cmH2O)胸廓顺应性(cmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEP（对胸廓(xingku)顺应性影响）（中华中华(Zhnghu)急诊医学杂志，急诊医学杂志，2005，14（9）：）：772774。）。）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg第十五页，共三十九页。肺源性和肺外源性对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEP607080901001101201301401501601701801900510

10、15PEEP（mmH2O）氧合指数（mmHg）ARDSpARDSexpARDSp=16ARDSexp=12Vt=8ml/kgFiO2=70%f=20次/分（对氧合的影响(yngxing)）（中华结核和呼吸（中华结核和呼吸(hx)杂志，杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）第十六页，共三十九页。肺源性和肺外源性020406080100120051015心率（次/分）ARDSpARDSexp对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEPPEEP（mmH2O）P0.169（对心率(xn l)的影响）（中华结核和呼吸（中华结核和呼吸(hx)杂志，杂志，

11、2006，29（10）：）：711713。）。）第十七页，共三十九页。肺源性和肺外源性 对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEP55606570758085051015PEEP（mmH2O）MAP（mmHg）ARDSpARDSexp（对MAP影响(yngxing)）（中华结核和呼吸（中华结核和呼吸(hx)杂志，杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）第十八页，共三十九页。肺源性和肺外源性对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEP56789101112051015PEEP(mmH2O)CVP(mmH2O)

12、ARDSpARDSexp（对CVP的影响(yngxing)）（中华结核（中华结核(jih)和呼吸杂志，和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）第十九页，共三十九页。肺源性和肺外源性0.020.0220.0240.0260.0280.030.0320.0340.0360.038051015PEEP(mmH2O)Crs(L/cmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEP（对顺应性的影响(yngxing)）（中华结核和呼吸（中华结核和呼吸(hx)杂志，杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）第二十

13、页，共三十九页。肺源性和肺外源性202530354045051015PEEP(mmH2O)Ppeak(mmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEP（对Ppeak的影响(yngxing)）（中华结核和呼吸（中华结核和呼吸(hx)杂志，杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）第二十一页，共三十九页。肺源性和肺外源性152025303540051015PEEP(cmH2O)Pplat(cmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应的反应PEEPPEEP（对Pplat的

14、影响(yngxing)）（中华结核（中华结核(jih)和呼吸杂志，和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）第二十二页，共三十九页。肺源性和肺外源性对呼吸机治疗对呼吸机治疗(zhlio)(zhlio)的反应小潮气量的反应小潮气量n基础及临床(ln chun)研究已证实：小潮气量通气（6ml/kg）与传统机械通气（12ml/kg）相比，可降低ARDS的病死率。n小潮气量对ARDSp和ARDSexp疗效无显著 差异。n小潮气量通气策略可广泛应用于ARDS患者。n小潮气量通气可明显降低血浆IL-6和IL8水平，从而减轻ARDS炎症反应。第二十三页，共三十九页。肺源性和肺外源性对呼吸

15、机治疗的反应对呼吸机治疗的反应(fnyng)(fnyng)保护性通气保护性通气n动物实验： 动物：健康雄性犬； ARDSp：气管内吸入六烷磺基丁二酸钠盐（n6）； ARDSexp：静脉注射(jn mi zh sh)油酸（n6） 通气策略：Vt8ml/kg；PEEP10cmH2O；（中国危重病急救（中国危重病急救(jji)医学医学.2004，16（5）：）：262266.）第二十四页，共三十九页。肺源性和肺外源性保护性通气(tng q)对氧合指数的影响70120170220270320370420470520570基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3h氧合指数（mmHg）ARDSpARDSexp

16、（中国（中国(zhn u)危重病急救医学危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）第二十五页，共三十九页。肺源性和肺外源性对外周血TNF的影响(yngxing)00.511.522.533.54基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3hTNFARDSpARDSexp（中国（中国(zhn u)危重病急救医学危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）第二十六页，共三十九页。肺源性和肺外源性00.050.10.150.20.250.30.350.4基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3hIL-1ARDSpARDSexp 对外周血IL1的影响(yngxing)（中国危重病急救

17、（中国危重病急救(jji)医学医学.2004，16（5）：）：262266.）第二十七页，共三十九页。肺源性和肺外源性60708090100110120130140150160基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3hIL6ARDSpARDSexp对外周血IL6的影响(yngxing)（中国（中国(zhn u)危重病急救医学危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）第二十八页，共三十九页。肺源性和肺外源性对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应(fnyng)(fnyng)俯卧位通气俯卧位通气n研究显示，ARDSp和ARDSexp俯卧位通气治疗效果有差异(chy)。nLim等观察到俯卧位

18、通气30分钟，ARDSp和ARDSexp氧合指数分别上升23和63。但2小时后无差异。nGattinoni等对患者每天至少行6小时俯卧位通气，结果提示ARDSexp氧合改善明显优于ARDSp。但病死率无差异。n俯卧位能促进ARDSexp血流动力学改善。第二十九页，共三十九页。肺源性和肺外源性对药物(yow)治疗反应n吸入NO ：以往研究认为主要对ARDSp有效，可能机制：ARDSp肺实变，肺内分流明显高于ARDSexp。NO可扩张血管，减少肺内分流，从而提高氧合。但Gerlach等认为两者无差异。n吸入前列腺素（PG）I2：Domenighetti等报道ARDSexp肺实变较轻，吸入PGI2，

19、可以(ky)较多进入有效肺泡腔，可明显改善氧合，降低肺动脉压，对ARDSp效果不佳。第三十页，共三十九页。肺源性和肺外源性基础(jch)研究n研究对象：SD雄性大鼠，体重(tzhng)25020g；n模型制作：ARDSpHCl气管内滴注， ARDSexp尾静脉注射LPS。（中华（中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志。结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）第三十一页，共三十九页。肺源性和肺外源性结果(ji gu)一：激素受体比较6963656841115880357001000200030004000500060007000激素受体数正常组ARDSpARDSexpARDSp

20、DexARDSexpDex（中华（中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志。结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）第三十二页，共三十九页。肺源性和肺外源性结果(ji gu)二：BALF蛋白含量比较0.712.21.481.470.700.511.522.5蛋白含量正常组ARDSpARDSexpARDSpDexARDSexpDex（中华结核（中华结核(jih)和呼吸杂志。和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）第三十三页，共三十九页。肺源性和肺外源性结果三：病理(bngl)评分比较111012.198.7502468101214病理评分ARDSpARDSexpARDSpDexARDSexpDex（中华结核和呼吸（中华结核和呼吸(hx)杂志。杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）第三十四页，共三十九页。肺源性和肺外源性结果(ji gu)四：BALF中TNF-比较245434473386362050100150200250300350400450500TNF正常组ARDSp