ACE抑制剂的心血管保护作用PPT学习教案

1、会计学1ACE抑制剂的心血管保护作用抑制剂的心血管保护作用ACEI vs ARBACEI vs ARB 走向走向PKPK台台第1页/共44页 ACE ACE酶抑制剂酶抑制剂第2页/共44页ACE Inhibitor MI Collaborative GroupCircrlation.1998;97:2202-22120ACEI安慰剂安慰剂每每1000人挽救的病例数人挽救的病例数*ACEI组比安慰剂组减少的死亡人数组比安慰剂组减少的死亡人数死 亡 例 数死 亡 例 数239*39*104 *96*40003000200010000-1天天2-7天天8-30天天总计总计第3页/共44页25 20

2、15 10 5 00 6 12 18 24 30 36 LosartanCaptoprilRelative risk 1.13(95% CI 0.991.28)Number at riskLosartan 2744 2504 2432 2390 2344 2301 1285Captopril 2733 2534 2463 2423 2374 2329 1309monthsAll-cause mortality (%)OPTIMAAL: 主要终点（总死亡率）的主要终点（总死亡率）的Kaplan-Meier曲线曲线p=0.069第4页/共44页Lancet 360:752-760p=0.069p=

3、0.032p=0.722p=0.587OPTIMAAL第5页/共44页Dickstein K, et al. Lancet 2002第6页/共44页卡托普利卡托普利00.050.10.150.20.250.3061218243036事件发生的概率事件发生的概率Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349缬沙坦缬沙坦 490944644272400726481437357月月缬沙坦缬沙坦 vs.卡托普利卡托普利: HR = 1.00; P = 0.982缬沙坦缬沙坦 +卡托普利卡托普利vs.卡托普利卡托普利: HR = 0.

4、98; P = 0.726卡托普利卡托普利490944284241401826351432364缬沙坦缬沙坦 +卡托普利卡托普利488544144265399426481435382缬沙坦缬沙坦 缬沙坦缬沙坦 +卡托普利卡托普利 第7页/共44页 “ “仅在不能耐受仅在不能耐受ACEIACEI时使用时使用ARBARB”第8页/共44页MIStrokeAll-cause deathEvent rate (%)Favors ACEIACEIRevascularizationFavors placeboPlacebo7.56.42.115.58.97.72.716.30.860.860.770.93

5、0.00040.00040.00040.0250.50.751.251Odds ratioPPepine CJ, Probstfield JL. Vasc Bio Clin Pract. CME Monograph; UF College of Medicine. 2004;6(3).HOPE, EUROPA, PEACE, QUIET第9页/共44页VBWGOngoing major outcomes trials of RAAS modulationCV death, MI, stroke, hosp for heart failure5.5 Telmisartan 80 mgPlaceb

6、o55 years, ACEI intolerant, with CAD, stroke, PAD, or diabetes + end-organ damage(N = 5776)TRANSCENDCV death, MI, stroke, hosp for heart failure5.5Ramipril 10 mgTelmisartan 80 mgRamipril 10 mg + telmisartan 80 mg55 years with CAD, stroke, PAD, or diabetes + end-organ damage(N = 25,620)ONTARGET*Prima

7、ry outcomeFollow-up (years)TreatmentPatientsONTARGET/TRANSCEND Investigators.Am Heart J. 2004;148:52-61.*Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint TrialTelmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease第10页/共44页第11页/共44页第12

8、页/共44页试验名称试验名称受试对象受试对象结果结果CONSENSUSI慢性心衰慢性心衰IV级级病死率降低病死率降低40%SOLVD-T慢性心衰慢性心衰II-III级；级；EF35%病死率降低病死率降低16%V-HeFT II慢性心衰慢性心衰II-III级级病死率降低病死率降低28%SAVE无症状无症状心肌梗塞心肌梗塞后；后；EF40%病死率降低病死率降低19%SOLVD-P无症状无症状/；EF35%慢性心衰进展降慢性心衰进展降低低37%第13页/共44页 ARB类药物治疗心力衰竭的临床试验类药物治疗心力衰竭的临床试验ELITE II Val-Heft CHARM 替代组替代组 合用组合用组

9、保持组保持组 氯沙坦氯沙坦 与卡托普利与卡托普利 3,152 20 个月个月 12% 与与 10% p = 0.16 17% 与与 19% p = 0.32 缬沙坦缬沙坦 与安慰剂与安慰剂 5,010 23 个月个月20% 与与 19% p = 0.80 14% 与与 18% p 0.001坎地沙坦坎地沙坦 坎地沙坦坎地沙坦 坎地沙坦坎地沙坦 与安慰剂与安慰剂 ACEI* 与安慰剂与安慰剂 2028 2548 3025 34 个月个月 41个月个月 37个月个月 23% 与与25% 38% 与与43% 22% 与与24% p = 0.055 p = 0.011 p = 0.118 20% 与与

10、 28% 25% 与与 30% 15% 与与19%p 0.0001 p = 0.008 p =0.0017药物药物数目数目持续时间持续时间全原因死亡全原因死亡HF 入院治疗入院治疗* * 依那普利、赖诺普利、卡托普利、雷米普利依那普利、赖诺普利、卡托普利、雷米普利第14页/共44页中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23第15页/共44页第16页/共44页ACC/AHA 2005 指南指南 成人慢性心力衰竭的诊断与治疗成人慢性心力衰竭的诊断与治疗表表3. 心衰各期治疗药物的选择心衰各期治疗药物的选择药物药物 A A期期B B期期C C期期血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂坎地沙

11、坦坎地沙坦 H - HF依普沙坦依普沙坦 H - -厄贝沙坦厄贝沙坦 H, DN - -氯沙坦氯沙坦 H, DN CV Risk -奥美沙坦奥美沙坦 H - -替米沙坦替米沙坦 H - -缬沙坦缬沙坦 H, DN Post MI Post MI, HFCV Risk: CV Risk: 未来心血管事件减少；未来心血管事件减少；H: H: 高血压；高血压；DN: DN: 糖尿病肾病；糖尿病肾病；HF: HF: 心衰和无症状心衰和无症状左室功能障碍；左室功能障碍；Post MI: Post MI: 心梗后心衰及其他心脏事件减少心梗后心衰及其他心脏事件减少第17页/共44页2006 ESC Cong

12、ress 第18页/共44页 JAMA. 2003; 289: 2560-2572强适应症利尿剂 受体阻滞剂 ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危危险冠心病高危危险糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发第19页/共44页第20页/共44页自由辩论部分第21页/共44页第22页/共44页 Angiotensin IIBradykinin组织组织ACE和血浆中的和血浆中的ACE第23页/共44页ACEinhibitorFerrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29.VBWG第24页/共4

13、4页Brosnihan KB, Hypertension, 1996, 27(3 Pt 2):523-528第25页/共44页动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管舒张血管舒张血管平滑肌增殖血管平滑肌增殖心肌细胞肥大心肌细胞肥大心脏成纤维心脏成纤维细胞增殖细胞增殖利尿利钠利尿利钠Ang(1-Ang(1-7)7)A IIACE2ARB体内体外 AT1 受体受体动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管收缩血管收缩血管肥厚血管肥厚内皮功能障碍内皮功能障碍左心室肥厚左心室肥厚纤维化纤维化重构重构细胞凋亡细胞凋亡GFRGFR蛋白尿蛋白尿醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化第26页/共44页 “ARB阻断阻断RAS更完全更

14、完全”难道也要把难道也要把Ang 1-7也阻断掉吗也阻断掉吗?自欺欺人乎自欺欺人乎?第27页/共44页第28页/共44页BPLTTCBPLTTC主要的组织者、分析者在接受报社主要的组织者、分析者在接受报社采访时强调：采访时强调：对于对于ARBARB而言，不是导致更多的心肌梗死而言，不是导致更多的心肌梗死事件的发生，而是不能更多的预防心肌梗事件的发生，而是不能更多的预防心肌梗死的发生。死的发生。第29页/共44页第30页/共44页血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡心脏心脏肥大肥大血管紧张素血管紧张素-II -IIAT3 受体受体:作用目前作用目前知之甚少。知之甚少。第31页/共44页Marti

15、n H. Strauss, Circulation. 2006;114:838-854第32页/共44页血管紧张素血管紧张素II2II2型受体对心血管疾病具有不良的作用吗型受体对心血管疾病具有不良的作用吗？阻滞阻滞RASRAS系统的治疗意义系统的治疗意义Bernard I.Levy,MD,PhDBernard I.Levy,MD,PhD 长期的长期的AT2AT2聚集可能具有促聚集可能具有促进肥大和抗血管生成的作用进肥大和抗血管生成的作用. .因因此长期的此长期的ARBARB治疗可能不如预期治疗可能不如预期的那样有益的那样有益, ,甚至可能是有害的甚至可能是有害的. .潜在的临床作用包括心脏肥大潜在的临床作用包括心脏肥大, ,血血管纤维化管纤维化, ,新生血管生成减少新生血管生成减少. . Circulation 2004; 109:9-13第33页/共44页Circulation 2006;114:838-854第34页/共44页总结陈词总结陈词第35页/共44页第36页/共44页ARBACEI完全阻断生成的完全阻断生成的Ang 与与AT1受体结合受体结合 较少较少Ag 、ALd逃逸逃逸只阻滞只阻滞ACE途径