带血运骨瓣移植干预股骨头坏死

1、复旦大学广西医科大学广西医科大学Guangxi Medical University 七年制研究生：孙华胜七年制研究生：孙华胜导导 师师 姓姓 名名 ：阳富春：阳富春 教授教授学学 科科 专专 业业 ：骨科学：骨科学学学 位位 类类 型型 ：专业学位：专业学位带血运骨瓣植骨早期干预预防青壮年股骨颈骨折带血运骨瓣植骨早期干预预防青壮年股骨颈骨折术后骨折不愈合及股骨头缺血坏死系统评价术后骨折不愈合及股骨头缺血坏死系统评价目目 录录讨讨 论论结结 论论meta分析结果分析结果 研究方法研究方法研究目的研究目的研究背景研究背景研究背景研究背景 青壮年股骨颈骨折约占股骨颈骨折的青壮年股骨颈骨折约占股骨颈

2、骨折的37%，属于罕见，属于罕见的骨折类型，以高能量骨折为主，骨折类型复杂，移位明的骨折类型，以高能量骨折为主，骨折类型复杂，移位明显，局部血运易受到破坏，术后发生骨折不愈合率（显，局部血运易受到破坏，术后发生骨折不愈合率（ 8.9% ）及股骨头缺血坏死率（）及股骨头缺血坏死率（ 23.0% ）高。）高。研究背景研究背景 带血运骨瓣植骨常为股骨颈骨折骨不愈合、股骨头缺血坏带血运骨瓣植骨常为股骨颈骨折骨不愈合、股骨头缺血坏死的补救措施，近年来一些文献报道以早期干预降低青壮年死的补救措施，近年来一些文献报道以早期干预降低青壮年股骨颈骨折术后骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率为目的带股骨颈骨折术后骨折不

3、愈合率及股骨头缺血坏死率为目的带血运骨瓣植骨。血运骨瓣植骨。本文通过本文通过MetaMeta分析，探讨切开复位内固定联合股分析，探讨切开复位内固定联合股骨颈带血运骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折，在降低骨颈带血运骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折，在降低术后骨折不愈合率及或股骨头缺血坏死率方面是否优术后骨折不愈合率及或股骨头缺血坏死率方面是否优于传统的单纯复位内固定治疗，旨在为合理治疗青壮于传统的单纯复位内固定治疗，旨在为合理治疗青壮年股骨颈骨折提供参考。年股骨颈骨折提供参考。目的目的检索方法检索方法研究方法研究方法数据库：数据库： Pubmed、The Cochrane Library、EMBASE

4、中国知网、万方、重庆维普中国知网、万方、重庆维普检索词：检索词： femoral neck fracture，young adult，graft 股骨颈骨折，青壮年，植骨股骨颈骨折，青壮年，植骨or骨瓣移植骨瓣移植手工检索：中华外科杂志、中华创伤杂志手工检索：中华外科杂志、中华创伤杂志 中华骨科杂志、中华创伤骨科杂志中华骨科杂志、中华创伤骨科杂志 中国矫形外科杂志、中华显微外科杂志中国矫形外科杂志、中华显微外科杂志纳入标准纳入标准研究方法研究方法研究类型：随机对照试验、半随机对照试验、队列研究研究类型：随机对照试验、半随机对照试验、队列研究研究对象：经临床诊断确诊为股骨颈骨折需要接受手术治疗的

5、研究对象：经临床诊断确诊为股骨颈骨折需要接受手术治疗的 青壮年初治患者，年龄青壮年初治患者，年龄15-60岁。岁。干预措施：植骨组行骨折复位内固定联合股骨颈带血运骨瓣植干预措施：植骨组行骨折复位内固定联合股骨颈带血运骨瓣植 骨术，对照组行骨折单纯复位内固定术。骨术，对照组行骨折单纯复位内固定术。测量指标：主要指标：术后骨折不愈合率（例）、股骨头缺血测量指标：主要指标：术后骨折不愈合率（例）、股骨头缺血 坏死率（例）；次要指标：术后髋关节功能优良率坏死率（例）；次要指标：术后髋关节功能优良率排除标准排除标准研究方法研究方法回顾性病例报道而非对照研究。回顾性病例报道而非对照研究。患者有恶病质、糖尿

6、病、骨质疏松等其他影响骨折愈合因素。患者有恶病质、糖尿病、骨质疏松等其他影响骨折愈合因素。病理性骨折，疲劳性骨折。病理性骨折，疲劳性骨折。既往有髋关节周围疾病史。既往有髋关节周围疾病史。已经接受过股骨颈骨折内固定手术治疗者。已经接受过股骨颈骨折内固定手术治疗者。病例年龄不在病例年龄不在15-60岁范围内。岁范围内。统计学方法统计学方法研究方法研究方法统计工具：统计工具： RevMan5.2RevMan5.2效应量：相对危险度效应量：相对危险度(RR)(RR)或优势比（或优势比（OROR），取），取95%CI95%CI异质性检测：异质性检测： 检验，计算检验，计算II。 II50%50%，具有同

7、质性，采用固定效应模型合并效应量，具有同质性，采用固定效应模型合并效应量 II50%50%，存在异质性，当异质性无法消除时，采用随，存在异质性，当异质性无法消除时，采用随 机效应模型合并效应量机效应模型合并效应量结果展示：森林图、漏斗图结果展示：森林图、漏斗图检索结果检索结果初步检索并去除重复文献获得文献388篇，其中外文35篇，中文353篇初步筛选后获得文献26篇阅读文题及摘要后排除不符合纳入标准的文献362篇最后获得19篇文献纳入Meta分析，其中RCT8篇，列队研究11篇。阅读全文后排除不符合纳入标准的文献7篇数据统计结果数据统计结果 图表图表1 纳入研究的一般情况纳入研究的一般情况文献

8、文献年龄（岁）年龄（岁）骨折分型（骨折分型（Garden分型）分型）性别（男性别（男/女）女）植骨组植骨组对照组对照组植骨组（例数）植骨组（例数）对照组（例数）对照组（例数）植骨组植骨组对照组对照组Yu XB2012-孙晓新孙晓新201019-5518-5429，930，826/1228/10马业涛马业涛 2011-栾宏佳栾宏佳2000-侯明国侯明国201326.455.2126.895.354，8，19，196，9，18，12 - -谢延华谢延华2013-刘丽峰刘丽峰201334.81.435.22.17,10，38，10,212/813/7刘昌艺刘昌艺201332.24.531.53.87

9、，13,18,10,212/913/7安安 宁宁201343.72.443.41.98，33，1114，16，1539/1326/19王欣乐王欣乐201018-5018-483，13,174，8，15-肖勋刚肖勋刚2006-林林 海海200931.332.882,4269,2776/4855/41郑远华郑远华200325-5622-495，19，6，412，26,38,623/1138/14沈沈 彦彦2011-头下型头下型18，经颈型，经颈型24，基底型，基底型8头下型头下型23，经颈型，经颈型43，基底型，基底型20-李志刚李志刚201345.72.448.72.468，3562,3969/

10、3464/37郑玉堂郑玉堂2004- - -梁培雄梁培雄2003-27，3235，9 - -赵德伟赵德伟201035.72.435.41.913，20，714，19，529/1116/22于鉴筠于鉴筠20133934145,18,244,16,2027/2032/17原文中描述说明组间年龄、骨折类型、性别之间差异无统计学意义。原文中描述说明组间年龄、骨折类型、性别之间差异无统计学意义。数据统计结果数据统计结果图表图表2 纳入文献数据提取结果纳入文献数据提取结果文献文献总例数总例数不愈合例数不愈合例数AVN例数例数髋关节功能优良率髋关节功能优良率植骨组植骨组对照组对照组植骨组植骨组对照组对照组植

11、骨组植骨组对照组对照组植骨组植骨组对照组对照组Yu XB201244340228-孙晓新孙晓新201038381337-马业涛马业涛20112220131220/2215/20栾宏佳栾宏佳2000304028414-侯明国侯明国20134545-2940/4530/45谢延华谢延华20132020131219/2018/20刘丽峰刘丽峰201320200215-刘昌艺刘昌艺201321200216-安安 宁宁201350420416-王欣乐王欣乐20103327031431/3323/27肖勋刚肖勋刚20064033010436/4024/33林林 海海200912496826826114/1

12、2462/96郑远华郑远华20033452060631/3439/52沈沈 彦彦20117824022264/7814/24李志刚李志刚2013103101412518-郑玉堂郑玉堂200450861711248/5076/86梁培雄梁培雄20035944152758/5933/44赵德伟赵德伟201040380215-于鉴筠于鉴筠20134740033244/4735/40方法学质量评价结果方法学质量评价结果图表图表3 纳入纳入RCT研究方法学质量评价研究方法学质量评价纳入研究纳入研究随机方法随机方法分配隐藏分配隐藏盲法措施盲法措施不完整资料偏倚不完整资料偏倚选择性报告偏倚选择性报告偏倚其他

13、的偏倚其他的偏倚质量等级质量等级YuXB2012不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险不清楚不清楚B孙晓新孙晓新2010不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险不清楚不清楚不清楚不清楚B马业涛马业涛2011不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险不清楚不清楚B栾宏佳栾宏佳2000不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险不清楚不清楚不清楚不清楚B侯明国侯明国2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险高偏倚风险高偏倚风险不清楚不清楚B谢延华谢延华2013不清楚不清楚不清楚

14、不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险低偏倚风险不清楚不清楚B刘丽峰刘丽峰2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险不清楚不清楚不清楚不清楚B刘昌艺刘昌艺2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚风险低偏倚风险不清楚不清楚不清楚不清楚B方法学质量评价结果方法学质量评价结果图表图表4 队列研究文献队列研究文献NOS评分评分文献文献研究人群选择研究人群选择组间可比性组间可比性结果测量结果测量总分总分安安 宁宁20133238王欣乐王欣乐20103227肖勋刚肖勋刚20063238林林 海海20093237郑远华郑远华20033227沈沈 彦彦20113137

15、李志刚李志刚20133238郑玉堂郑玉堂20043137梁培雄梁培雄20033126赵德伟赵德伟20103238于鉴筠于鉴筠20133227Meta分析结果分析结果骨折不愈合率比较骨折不愈合率比较Meta分析结果分析结果股骨头缺血坏死率比较股骨头缺血坏死率比较Meta分析结果分析结果髋关节优良率比较髋关节优良率比较图骨折不愈合率图骨折不愈合率metameta分析漏斗图分析漏斗图图股骨头缺血坏死率图股骨头缺血坏死率metameta分析漏斗图分析漏斗图图图髋关节功能优良率髋关节功能优良率metameta分析漏斗图分析漏斗图发表偏倚估计结果发表偏倚估计结果证据质量评价结果证据质量评价结果图表图表11

16、 结局指标证据质量结局指标证据质量GRADE总结表总结表质量评价质量评价结果总表结果总表纳入病例纳入病例数数效应效应证据质量证据质量结局结局指标指标纳入纳入研究研究研究设计研究设计研究研究局限局限性性结果结果异质异质性性结果结果不精不精确性确性间间接接证证据据发发表表偏偏倚倚观观察察组组对对照照组组RR（95%CI）骨折骨折不愈不愈合率合率18RCT、队列研究队列研究很严很严重重无无无无无无无无596507RR0.23（0.140.38）中中股骨股骨头缺头缺血坏血坏死率死率19RCT、队列研究队列研究很严很严重重无无无无无无无无641552RR0.25（0.170.37）中中RCT中随机方法、

17、分配隐藏、盲法缺失，队列研究为低证据质量，故研究局限性定义为很严重讨论讨论骨折不愈合骨折不愈合 从此次Meta分析结果看来，就单个研究而言，由于样本量小，大多数研究未能说明植骨组与对照组在降低骨折不愈合率有统计学差异，通过合并统计可以看到合并效应量完全位于无效线左侧，说明股骨颈带血运的骨瓣植骨治疗股骨颈骨折能降低术后骨折不愈合率。讨论讨论股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死 从此次Meta分析结果看来，就单个研究而言，由于纳入样本量小，大多数研究亦未能说明植骨组与对照组组在降低股骨头缺血坏死率有差异，通过合并统计可以看到合并效应量完全位于无效线左侧，说明股骨颈带血运的骨瓣植骨治疗股骨颈骨折能降低股骨头

18、缺血坏死发生率。 纳入文献中失访病例少，对结局造成的影响小，随访时间基本都超过1年，但仍可能存在部分病例未能在随访时间内发生股骨头缺血坏死的结局事件，仍需设计随访时间更充分的研究来加强该结论的说服力。 讨论讨论异质性分析异质性分析临床异质性：纳入19篇文献符合纳入标准，研究人群为1560岁罹患股骨颈骨折的病人，且基线数据提示损伤的类型及程度相似，临床异质性小 方法学异质性：8篇RCTs属于低质量的随机对照研究，11篇列队研究属于较高质量的列队研究，19篇研究的方法学质量相似，方法学异质性小统计学异质性：在合并分析之前已进行统计学异质性检验，结果示各研究间统计学异质性小讨论讨论研究的局限性研究的局限性缺乏高质量、标准化的随机对照试验。研究地点的局限性。由于青壮年股骨颈骨折人群发病率低，单研究的样本量小，或需要的研究期限较长，增加了偏倚风险。多数纳入研究在随访标准描述方面模糊，在股骨头缺血坏死率方面，不能排除随访时间不充分的偏倚风险。讨论讨论GRADE证据质量及推荐级别证据质量及推荐级别本研究结论证据质量为中证据质量级别（B）。虽然此次meta分析的结果显示内固定联合带血运骨瓣植骨在降低骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率疗效上优