肾病综合征抗凝治疗

1、肾病综合征并发VTE的防治主要内容 NS血栓的高发性和危害性血栓的高发性和危害性 NS血栓的诊断血栓的诊断 NS血栓的治疗预防血栓的治疗预防静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）深静脉血栓深静脉血栓（DVTDVT）肺栓塞肺栓塞（PEPE）动脉血栓动脉血栓肾病综合征并发血栓80%80%的的PEPE有有DVT DVT 50%DVT50%DVT有无症状有无症状PEPENS血栓的发生率荟萃荟萃1975197519941994年年1616个研究，个研究，NSNS合并合并肾静脉血栓（肾静脉血栓（RVTRVT）为为21.4%21.4%，肺栓塞为，肺栓塞为14.0%14.0%膜性肾病并发膜性肾病并发RV

2、TRVT：30% 30% 45%45%CuyCuy Rostoker,etRostoker,et al. al. NephronNephron 1995, 69: 20-28 1995, 69: 20-28Study MN （%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.90 0 00 51.9Bennett（1975）28.6O

3、verall37.0 26.224.118.815.127.9Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407NS并发肾静脉血栓的发生率研究者研究者NSRVT发生率发生率（%）MNRVT发生率发生率（%）栾晓晨（栾晓晨（1988）261350.0-王淑娟（王淑娟（1990） 1004646.0261246.2吴兆龙（吴兆龙（1995）601220.07 228.6研究者研究者NSPE发生率发生率（%）MNPE发生率发生率（%）章友康（章友康（1996）421433.312541.7陈陈 楠（楠（2001）543259.3-NS并发血栓的

4、国内研究最新研究：膜性肾病VTE发生率100例例MN伴伴NS，CT血管成像血管成像36例（例（36%）并发）并发VTE；D-二聚体二聚体+：94.4%血栓部位血栓部位例数例数(%)(%)肾静脉肾静脉3333下腔静脉下腔静脉1919生殖静脉生殖静脉5 5髂静脉髂静脉2 2腘静脉腘静脉2 2肺动脉栓塞肺动脉栓塞171705101520253035RVT下腔静脉生殖静脉髂静脉腘静脉PE李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 平均每例平均每例2.22.2处血栓处血栓肺静脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位静脉血栓部位例数（例数（%）N=17 RVT+下腔静脉下腔静脉

5、11（64.7%） RVT4（23.5%） 腘静脉腘静脉1（5.9%） 未发现血栓未发现血栓1 (5.9%) 总数总数16（94.1%）李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 不同病因NS血栓的部位 血栓部位血栓部位MN并发血栓并发血栓(n=43)FSGS并发血栓并发血栓(n=11) 肾静脉肾静脉19（44%）0 肾动脉肾动脉0 1 下腔静脉下腔静脉100 股静脉股静脉22 腘静脉腘静脉22 PE94其它其它12张庆燕等，张庆燕等，CNDT,2010;19:413CNDT,2010;19:413； 张炯，张炯，CNDT,2010;19:401CNDT,

6、2010;19:401并发VTE的常见肾脏病 原发性原发性 膜性肾病（膜性肾病（MN） 局性节段肾小球硬化（局性节段肾小球硬化（FSGS） 微小病变（微小病变（MCN） 膜增殖性肾炎（膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（肾病（IgAN） 继发性继发性 抗磷酯抗体综合征抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 糖尿病肾脏糖尿病肾脏 肾脏淀粉样变肾脏淀粉样变 溶血尿毒症综合征溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎坏死性血管炎NS并发血栓症状隐匿 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有症状： 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4

7、例（23.5%)胸痛、咯血李世军等，李世军等，CNDT,2012;21:29CNDT,2012;21:29 透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359u 重大栓塞 (肺循环50%以上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡u 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血u 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压肺栓塞的临床表现NS血栓的诊断：提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者：血栓高风险患者： 超过超过8周周NS不缓解，尤其原发病为不缓解，尤其原发病为MN 严重严重NS：Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症纤维蛋白原

8、和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆血浆AT III低下（低下（0.5mg/L）NS血栓的确诊：影像学检查血管彩色多谱勒检查血管彩色多谱勒检查CTCT血管成像（血管成像（CTA/CTVCTA/CTV）MRMR血管成像血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影血管造影肾静脉肾静脉CTVCTV：右肾静脉主干血栓：右肾静脉主干血栓CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）示肺动脉栓塞（箭头所示）NS并发血栓的抗凝治疗原则 抗凝是抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊疑诊

9、VTE，即应给予抗凝，即应给予抗凝 首选首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）（如拟溶栓，应选普通肝素） 推荐推荐24h内开始口服华法林内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少足够疗程：至少3-6m，直至，直至NS缓解缓解 去除诱因及原发病的治疗去除诱因及原发病的治疗内科住院患者内科住院患者VTE预防的中国专家建议预防的中国专家建议American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)低分子肝素的治疗机制 +NS修补电荷屏障抗栓抗凝

10、治疗抗炎抗增殖作用利尿作用低分子肝素抗凝治疗方案 依诺肝素（克赛），150AxaIu/kg，每日一次 或100AxaIu/kg,每日两次 皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令肝素抗凝方案 肝素静脉注射：肝素静脉注射：80U/Kg,80U/Kg,或或5000U IV,5000U IV,后续以后续以18U/Kg/h18U/Kg/h或或1300U/h1300U/h速度持续静脉泵入速度持续静脉泵入 APTT延长延长1.5-2.5倍倍4444例治疗后血栓消失例治疗后血栓消失2m2m内血栓消失比例：内血栓消失比例：91%

11、91%华法林使用方案 指南推荐起始剂量指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从，但国内一般从3mg开开始，视始，视INR值调整剂量值调整剂量 治疗初始联合应用治疗初始联合应用LMWH至少至少5天，在国际标天，在国际标准化比值准化比值(INR)稳定并大于稳定并大于2.0后（连续后（连续2天），天），可停用可停用LMWH CYP2C9和和V KORC1的的多态性多态性造成造成华法林华法林剂量剂量个个体差异体差异大大 可可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗以基因型为依据实现华法林的个体化治疗华法华法林的局限性林的局限性 治疗窗窄治疗窗窄 很难保持在治疗剂很难保持在治疗剂量范围内量范围内 易受易受药物药

12、物、食物食物干扰干扰 起效慢起效慢(5d) 出血风险增加出血风险增加 需频繁监测需频繁监测INR 患者使依从性差患者使依从性差华法林华法林 血栓血栓华法林华法林 出血出血剂量剂量血栓血栓出血出血治疗窗窄治疗窗窄Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004华法林治疗凝血功能监测 INR未达标前应每天监测未达标前应每天监测INR，连续，连续2天天INR稳稳定在定在23后，每周监测后，每周监测2-3次持续次持续1-2周周 如果结果稳定可再减少监测次数如果结果稳定可再减少监测次数 INR值持续稳定，监测次数可减少到值持续稳定，监测次数可减少到1次次

13、/4周。周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INRVTE溶栓指征和方法 PE 急性大面积急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌忌 外周静脉给药而非经导管给药外周静脉给药而非经导管给药 2h给药法：给药法：r-tPA 50mg；链激酶；链激酶150万万u 持续静脉滴持续静脉滴注注2h 急性广泛近端急性广泛近端DVT 症状症状14d,一般情况良好，预计生存期一般情况良好，预计生存期 1y 经导管局部或外周静脉给药经导管局部或外周静脉给药 肾静脉血栓肾静脉血栓 急性双侧、伴急性双侧、伴ARF、伴腔静脉血栓、伴腔静脉血栓

14、IMN预防性抗凝KIDIGO指南指南 We suggest that patients with IMN and severe We suggest that patients with IMN and severe nephroticnephrotic syndrome be considered for syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) prophylactic anticoagulant therapy. (2C) There have been no There have been n

15、o RCTsRCTs of prophylactic of prophylactic anticoagulation in IMN with anticoagulation in IMN with nephroticnephrotic syndrome syndrome Alb2.0-2.5g/dLAlb10g/d10g/d、BMI BMI 35kg/m235kg/m2，prior history of prior history of thromboembolismthromboembolism、prolonged immobilizationprolonged immobilization预防性抗凝指征 膜性肾病伴严重膜性肾病伴严重NS NS8周不缓解，血清白蛋白周不缓解，血清白蛋白20g/L，胆固醇，胆固醇12mol/L 纤维蛋白原纤维蛋白原600mg/dl，血小板，血小板300109/L