艾玲见习课——肾病综合症

1、泌尿系统疾病见习泌尿系统疾病见习 肾病内科肾病内科 艾玲艾玲肾病综合征肾病综合征目的要求目的要求 掌握：掌握： 肾病综合征常见的并发症及临床表现肾病综合征常见的并发症及临床表现 肾病综合征的用药情况、药物作用、不良反应及肾病综合征的用药情况、药物作用、不良反应及注意事项注意事项 肾病综合征的护理评估、护理诊断及护理措施肾病综合征的护理评估、护理诊断及护理措施课时计划课时计划 课前介绍课前介绍 （15201520分钟）分钟） 查看及评估病人查看及评估病人 （20302030分钟）分钟） 腹膜透析介绍腹膜透析介绍 （10201020分钟）分钟） 血液透析见习血液透析见习 （15201520分钟）分

2、钟） 讨论（护理诊断、措施）讨论（护理诊断、措施） （15201520分钟）分钟） 教师点评教师点评 （15201520分钟）分钟）肾病综合征病例汇报肾病综合征病例汇报姓名姓名 党永宏、性别党永宏、性别 男、年龄男、年龄 6363岁岁病例特点病例特点1.1.主诉：颜面部及双下肢浮肿半月。主诉：颜面部及双下肢浮肿半月。 2.2.现病史：患者于半月前无明显诱因出现颜面部及现病史：患者于半月前无明显诱因出现颜面部及双下肢对称性浮肿，浮肿进行性加重，不伴有下肢疼痛，双下肢对称性浮肿，浮肿进行性加重，不伴有下肢疼痛，皮温不高，尿液颜色深，呈茶水色，无明显泡沫尿，伴乏皮温不高，尿液颜色深，呈茶水色，无明显

3、泡沫尿，伴乏力、纳差，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，平素无无明显力、纳差，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，平素无无明显光敏、关节痛、脱发、口腔溃疡，在茅箭医院完善相关检光敏、关节痛、脱发、口腔溃疡，在茅箭医院完善相关检查临床诊断为查临床诊断为“肾病综合征肾病综合征”，予以对症治疗，浮肿仍进，予以对症治疗，浮肿仍进行性加重，小便进行性减少，近日偶有胸闷、气短，夜间行性加重，小便进行性减少，近日偶有胸闷、气短，夜间平躺困难。平躺困难。肾病综合征病例汇报肾病综合征病例汇报 今为求进一步诊治逐来我院，门诊以今为求进一步诊治逐来我院，门诊以“肾病综合肾病综合征征”收入院中。起病以来，患者精神一般，食收入院中。

4、起病以来，患者精神一般，食欲、睡眠差，大便无异常，小便同上述，体力欲、睡眠差，大便无异常，小便同上述，体力下降，半月来体重增加下降，半月来体重增加6kg6kg。肾病综合征病例汇报肾病综合征病例汇报 既往史：有有银屑病病史银屑病病史4 4年；偶有类似低血糖样年；偶有类似低血糖样症状发作，口服高糖类食物好转；无高血压、症状发作，口服高糖类食物好转；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；自诉自诉3030年前有乙肝病史，后多次体检无异常；年前有乙肝病史，后多次体检无异常；否认过敏史。否认过敏史。肾病综合征病例汇报肾病综合征病例汇报 查体：查体：T

5、 36.4 P 60T 36.4 P 60次次/ /分分 R 16R 16次次BP 120/80mmHgBP 120/80mmHg 神志清楚，查体合作，眼睑轻神志清楚，查体合作，眼睑轻度浮肿，皮肤巩膜无明显黄染，右侧腋窝底部度浮肿，皮肤巩膜无明显黄染，右侧腋窝底部可扪及一蚕豆大小肿大淋巴结，质硬，边界清，可扪及一蚕豆大小肿大淋巴结，质硬，边界清，移动度小。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，移动度小。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击

6、痛，双下肢对称性凹陷性浮肿，生理区无叩击痛，双下肢对称性凹陷性浮肿，生理反射存，病理征未引出。头皮、躯干四肢多数反射存，病理征未引出。头皮、躯干四肢多数黄豆至一元钱币大小鲜红、淡红浸润性斑、斑黄豆至一元钱币大小鲜红、淡红浸润性斑、斑丘疹及丘疹，其上覆多层银白色鳞屑，部分融丘疹及丘疹，其上覆多层银白色鳞屑，部分融合成片。入院体重合成片。入院体重65kg65kg。肾病综合征病例汇报肾病综合征病例汇报 门诊资料：门诊资料： 2014.10.12014.10.1茅箭医院检查结果：血常规、肝功、茅箭医院检查结果：血常规、肝功、肾功、电解质、心肌酶谱、肾功、电解质、心肌酶谱、BNPBNP、无明显异常。、无

7、明显异常。 血清白蛋白血清白蛋白26g/L26g/L； 血脂：总胆固醇血脂：总胆固醇 7.42(mmol/L) 7.42(mmol/L) 甘油三酯甘油三酯 1.63(mmol/L) 1.63(mmol/L) 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 0.91(mmol/L) 0.91(mmol/L) 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 6.31(mmol/L) 6.31(mmol/L) 。 自身抗体自身抗体 全阴性。全阴性。 2424小时尿蛋白小时尿蛋白8.25g8.25g。肾病综合征病例汇报肾病综合征病例汇报 心电图：窦性心动过缓。心电图：窦性心动过缓。 心脏彩超：左室舒张功能受限；心脏彩超：

8、左室舒张功能受限； 双下肢彩超：双侧股静脉轻度反流；双下肢彩超：双侧股静脉轻度反流； 泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱未见明显异泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常常 腹部彩超：腹腔积液，胆囊壁毛糙。腹部彩超：腹腔积液，胆囊壁毛糙。治疗措施治疗措施 1 1、低盐优质蛋白饮食，监测血压，尿量，体重、低盐优质蛋白饮食，监测血压，尿量，体重等情况，建议卧床休息，抬高患肢。等情况，建议卧床休息，抬高患肢。 2 2、控制蛋白尿，予、控制蛋白尿，予ACEIACEI类药物贝那普利、黄葵类药物贝那普利、黄葵胶囊降低蛋白尿，金水宝护肾，可定降脂，低分胶囊降低蛋白尿，金水宝护肾，可定降脂，低分子肝素抗凝，间断

9、使用利尿剂。子肝素抗凝，间断使用利尿剂。 3 3、动态监测血常规、肝肾功能、电解质，跟踪、动态监测血常规、肝肾功能、电解质，跟踪病情。病情。 4 4、择期行腋窝淋巴结活检术及肾脏穿刺活检术。、择期行腋窝淋巴结活检术及肾脏穿刺活检术。 预后：据病因及病理类型而定预后：据病因及病理类型而定 护理评估护理评估 本病的有关病因本病的有关病因原发性肾病、糖尿病、过敏性紫癜、原发性肾病、糖尿病、过敏性紫癜、SLE等等询问病人用药情况：如激素的剂量、用法、询问病人用药情况：如激素的剂量、用法、减药情况、疗程、治疗效果、有无副作用减药情况、疗程、治疗效果、有无副作用等。等。有无用过细胞毒药物及其他免疫抑制剂，

10、有无用过细胞毒药物及其他免疫抑制剂，其用法、剂量及疗效等。其用法、剂量及疗效等。护理评估护理评估 生理状况生理状况有关的临床表现有关的临床表现 ：如水肿部位、程度、特点及消长情况，如水肿部位、程度、特点及消长情况，有无胸闷、气促、腹胀等胸腔积液的表现，有无胸闷、气促、腹胀等胸腔积液的表现，有无肉眼血尿、高血压、尿量减少等。有无肉眼血尿、高血压、尿量减少等。有无发热、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等感染。有无发热、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等感染。实验室结果及其他检查结果：如实验室结果及其他检查结果：如24小时尿蛋白定小时尿蛋白定量结果，血浆白蛋白浓度的变化，有无肾功能损害。量结果，血浆白蛋白浓度的变化，有

11、无肾功能损害。护理诊断护理诊断/ /问题问题根据收集的资料给出：根据收集的资料给出： 该病人的护理诊断该病人的护理诊断 护理措施护理措施 你如何给病人做饮食指导你如何给病人做饮食指导查看病人肾病综合征病例总结肾病综合征病例总结护理诊断护理诊断体液过多体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关下降有关营养失调：营养失调： 低于机体需要量低于机体需要量 与大量蛋白与大量蛋白尿、摄入不足有关尿、摄入不足有关有感染的危险有感染的危险：与皮肤水肿，大量蛋白质致：与皮肤水肿，大量蛋白质致机体营养不良，激素的应用致机体免疫功能机体营养不良，激素的应用致机体免疫功能低下有关低下

12、有关焦虑：焦虑：与疾病难治有关与疾病难治有关 护理诊断护理诊断 体液过多体液过多护理目标：护理目标：提高血浆胶体渗透压，消肿利尿提高血浆胶体渗透压，消肿利尿护理措施：护理措施： 1 1、休息：以卧床休息为主，可以抬高下肢，以增加静脉回、休息：以卧床休息为主，可以抬高下肢，以增加静脉回心血量、减轻水肿；病情好转水肿消退后，可以适量心血量、减轻水肿；病情好转水肿消退后，可以适量增加活动量。增加活动量。2 2、饮食：限制水钠的摄入（盐以、饮食：限制水钠的摄入（盐以2-32-3g/dg/d为宜，水以不超过为宜，水以不超过前前2424小时尿量小时尿量+500mL+500mL为宜）为宜）3 3、定期检查体

13、重、水肿及血压情况，、定期检查体重、水肿及血压情况，2424小时尿量的变化。小时尿量的变化。 4 4、遵医嘱正确使用利尿剂等药物，观察疗效，尿量变化、遵医嘱正确使用利尿剂等药物，观察疗效，尿量变化及不良反应及不良反应护理评价：护理评价：患者颜面眼睑水肿、双下肢浮肿减轻。患者颜面眼睑水肿、双下肢浮肿减轻。护理诊断护理诊断: :营养失调营养失调护理目标：护理目标：患者合理饮食，身体营养状况改善。患者合理饮食，身体营养状况改善。护理措施：护理措施：（1）给予高生物效价优质蛋白、足够热量，低钠、富含维）给予高生物效价优质蛋白、足够热量，低钠、富含维生素食物，避免辛辣刺激及生食物。生素食物，避免辛辣刺激

14、及生食物。（2）改善病人食欲：提供色、香、味俱全）改善病人食欲：提供色、香、味俱全 的食物，提供舒的食物，提供舒适的进食环境，少量多餐。适的进食环境，少量多餐。（3）监测肾功能和营养状况：监测血尿素氮、血肌酐、血）监测肾功能和营养状况：监测血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白和血红蛋白的水平。清白蛋白和血红蛋白的水平。护理评价：护理评价：患者营养状况好转患者营养状况好转护理诊断：有感染的危险护理诊断：有感染的危险预期目标：预期目标：病人住院期间不发生感染病人住院期间不发生感染护理措施：护理措施：（1）监测感染征象：观察病人体温、食欲、白细胞计数，）监测感染征象：观察病人体温、食欲、白细胞计数，准确留取

15、尿液、血液送检。准确留取尿液、血液送检。（2）预防感染：病室通风、各项检查、治疗、护理操作无）预防感染：病室通风、各项检查、治疗、护理操作无菌；菌；（3）用药：遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药，注意观）用药：遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药，注意观察疗效及不良反应。察疗效及不良反应。（4）告知患者预防感染的重要性，减少探视，）告知患者预防感染的重要性，减少探视，（5）指导患者适当锻炼，增强抵抗力。）指导患者适当锻炼，增强抵抗力。护理评价：护理评价：患者住院期间无体温异常，未发生感染患者住院期间无体温异常，未发生感染护理诊断护理诊断: :焦虑焦虑预期目标：预期目标：三天后患者焦虑或恐惧的情绪得到

16、缓解三天后患者焦虑或恐惧的情绪得到缓解护理措施护理措施:（1）耐心与病人沟通，了解病人家庭状况，与病人和家）耐心与病人沟通，了解病人家庭状况，与病人和家属一起制定合适的诊疗计划。属一起制定合适的诊疗计划。（2）观察病人的心理变化，）观察病人的心理变化， 耐心讲解病人病情及检查进耐心讲解病人病情及检查进展情况，解除病人的恐惧。展情况，解除病人的恐惧。（3）关心鼓励病人，列举病房内治疗效果较好的病人，）关心鼓励病人，列举病房内治疗效果较好的病人， 使病人增加战胜疾病的信心。使病人增加战胜疾病的信心。护理评价护理评价:患者的焦虑情绪得到缓解。患者的焦虑情绪得到缓解。连接知识激素在肾内科的应用 糖皮质

17、激素在肾脏疾病治疗中的应用糖皮质激素在肾脏疾病治疗中的应用 临床中不少常见肾脏疾病均属免疫反应介临床中不少常见肾脏疾病均属免疫反应介导的炎症性疾病，因此具有显著抗炎和免疫导的炎症性疾病，因此具有显著抗炎和免疫抑制作用的糖皮质激素在肾科疾病的治疗中抑制作用的糖皮质激素在肾科疾病的治疗中具有具有难以替代难以替代的作用。的作用。 糖皮质激素治疗肾脏病的机理 抑制炎症反应抑制炎症反应 - - 抑制促炎症因子抑制促炎症因子 - - 减少炎症部位白细胞聚集减少炎症部位白细胞聚集 - - 抑制烷酸产物抑制烷酸产物 - - 降低血管通透性降低血管通透性 - -免疫抑制免疫抑制 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病

18、原发性肾病综合征原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病 急进性肾炎急进性肾炎激素治疗肾病综合征效果 激素敏感：激素敏感：足量泼尼松（龙）足量泼尼松（龙）1mg/kg/d1mg/kg/d或甲泼尼龙或甲泼尼龙0.8mg/kg/d0.8mg/kg/d医治医治8 8周内间断周内间断3 3天尿蛋白天尿蛋白0.3g/24h0.3g/24h。局灶节。局灶节段性肾小球硬化患者判别激素疗效的时间可延长到段性肾小球硬化患者判别激素疗效的时间可延长到1 12 2周。周。 激素依赖：激素依赖：激素医治无效，激素减量进程中或停药后激素医治无效，激素减量进程中或停药后2 2周周内复发，间断内复发，间断2 2次以上

19、。次以上。 激素抵抗：激素抵抗：应用足量泼尼松（龙）应用足量泼尼松（龙）1mg/kg/d1mg/kg/d或甲泼尼龙或甲泼尼龙0.8mg/kg/d0.8mg/kg/d医治医治8-128-12周无效。周无效。激素类分类 作用时间的长短作用时间的长短短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A A、得保松等、得保松等复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治激素的副作用 医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾

20、上腺皮质功能不全 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 对生殖功能的影响对生殖功能的影响 对儿童生长发育的影响对儿童生长发育的影响医源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。失或减轻。医源性肾上腺皮质功能不全： 大剂量长期使用外源性激素，使内源性激素分泌减少。大剂量长期使用

21、外源性激素，使内源性激素分泌减少。 连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（2030mg/d2030mg/d）2 2周以上，可以导致下丘脑周以上，可以导致下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。齐、低血压等。 这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。诱发和加重感染： 长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低

22、，易诱长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。发感染和使潜在的病灶扩散。 常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。的扩散。 激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。险性愈高。 诱发和加重溃疡： 消化性溃疡是激素常见的不良反应，与剂量有关。消化性溃疡是激素常见的不良反应，与剂量有关。 但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日2 2片激素的胃肠道片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。 骨质疏松与自发性骨折： 骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。关。