癌痛规范化治疗与镇痛药物的合理运用

1、1会计学癌痛规范化治疗与镇痛药物的合理运用癌痛规范化治疗与镇痛药物的合理运用1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178. EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数达500多万，癌痛发生率约50%WHO 31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，=每日一次1EPIC 每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%2中国1q 多 数 地 区癌痛治疗处于普及

2、阶段234q 普 遍 存 在止痛治疗不充分现象q 临 床 医 师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验q 开 始 重 视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据我们需要搭建一个平台 以创建癌痛规范化治疗示范病房为手段，普及并提高癌痛诊治水平 我国癌痛治疗的未来卫生部：癌痛规范化示范病房（卫生部：癌痛规范化示范病房（2011年）年）中国中国医学界对癌痛的关注医学界对癌痛的关注1.1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手

3、术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。产生。3.3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。等非肿瘤因素所致的疼痛。什么是癌痛？癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（20112011年版）年版） 卫生部文卫生部文 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。无痛 剧痛0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者

4、简明疼痛评估量表（简明疼痛评估量表（BPIBPI） 患者姓名：患者姓名： 病案号：病案号： 诊断：诊断： 评估时间：评估时间： 评估医师：评估医师：1.1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是否常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是否2.2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。标出。附件：简明疼痛评估量表附件：简明疼痛评估量表(BPI)3.3.请选择下面的一个数

5、字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内您疼痛最剧烈的程度。小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）4.4.请选择下面的一个数字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内您疼痛最轻微的程度。小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）5.5.请选择下面的一个数字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内您疼痛的平均程度。小时内您疼痛的平均程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）（最剧烈）6.6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）（最剧烈）（不痛）

6、（最剧烈）7.7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.8.在过去的在过去的2424小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）（无缓解）0 100 10 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100（完全缓解）（完全缓解） 9.9.请选择下面的一个数字，以表示过去请选择下面的一个数字，以表示过去2424小时内疼痛对您的影响小时内疼痛对您的影响（1

7、 1）对日常生活的影响）对日常生活的影响（无影响）（无影响） 1010（完全影响）（完全影响）（2 2）对情绪的影响）对情绪的影响（无影响）（无影响） 1010（完全影响）（完全影响）（3 3）对行走能力的影响）对行走能力的影响（无影响）（无影响） 1010（完全影响）（完全影响）（4 4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）（无影响） 1010（完全影响）（完全影响）（5 5）对与他人关系的影响）对与他人关系的影响（无影响）（无影响） 1010（完全影响）（完全影响） （6 6）对睡眠的影响）对睡眠的影响（无影响）（无影响） 1010

8、（完全影响）（完全影响） （7 7）对生活兴趣的影响）对生活兴趣的影响（无影响）（无影响） 1010（完全影响）（完全影响）机制机制应用应用剂量剂量 解热镇痛药解热镇痛药 抑制中枢的抑制中枢的COX-2 尤其对尤其对COX-3选择性选择性抑制抑制 调节抑制下行的调节抑制下行的5-HT通路通路 抑制中枢抑制中枢NO合成的合成的作用作用 单独应用对轻至单独应用对轻至中度疼痛有效中度疼痛有效 与阿片类或曲马与阿片类或曲马多或多或NSAIDs药物药物联合应用，可发联合应用，可发挥镇痛相加或协挥镇痛相加或协同效应同效应 常用剂量每常用剂量每4-6h口服口服10-15 mg/kg* 最大剂量不超过最大剂量

9、不超过100mg/kg.d# 日口服剂量超过日口服剂量超过4000mg，可引，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死死 联合给药时日剂量不超过联合给药时日剂量不超过2000mg非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂口服口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康氯诺昔康塞来昔布塞来昔布注射用注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布帕瑞昔布备注备注 原则上所有原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼中度疼痛的镇痛痛的镇痛 或在术前、手术结束后即

10、刻服用作为多模式镇痛的组成部分或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分机制机制分类分类 是治疗中重度急、慢性疼是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神通过结合于外周及中枢神经系统经系统(脊髓及脑脊髓及脑)的阿片的阿片受体而发挥镇痛作用受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体目前已发现的阿片类受体包括包括、和和五型，五型，其中其中和和受体是镇痛相关受体是镇痛相关的主要受体的主要受体弱阿片类弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛中度急性疼痛 ,曲马多曲马多强阿片类强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼

11、吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗治疗某些镇痛药物的极限量 阿斯匹林4g/d 吲 哚 美 辛0.1g/d 布 洛 芬2.5g/d 对乙酰氨基酚2g/d 萘 普 生1.375g/d 洛索洛芬钠240mg/d 酮 洛 酸0.15g/d 塞来昔布400mg/d 可 待 因3.6g/d 曲 马 多0.6g/d强 痛 定0.4g/d 杜 冷 丁0.4g/d注：非甾体镇痛药极限量通常为常用剂量的1.5-2倍123无

12、癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药弱阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛持续或疼痛增加WHO癌痛三阶梯指导原则World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 19

13、92, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.无法回避的临床现实疼痛的困扰我们的思考不规范治疗举例不规范治疗举例不良反应不良反应阿司匹林阿司匹林非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂血小板功能血小板功能不可逆性改变不可逆性改变可逆性改变可逆性改变不影响不影响消化道损伤消化道损伤 低于非选择性低于非选择性NSAIDs肾脏损伤肾脏损伤 心血管副作用心血管副作用 备注备注是否选择性是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍

14、未确定，目前认为心血管风险是仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的反应类药物的反应 NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用种药物仍有较好作用注意注意事项事项 未使用过阿片类药物的患者，轻度疼痛未使用过阿片类药物的患者，轻度疼痛(1-3)，移除，移除

15、NSAIDs或或对乙酰氨基酚选项对乙酰氨基酚选项,仅保留短效阿片类药物的滴定选项；仅保留短效阿片类药物的滴定选项； 将将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在或对乙酰氨基酚使用放在All levels of pain；推测：推测：多模式镇痛？阿片类药物的早期使用多模式镇痛？阿片类药物的早期使用? 2012NCCNPain-3未使用过阿片类药物患者的疼痛管理未使用过阿片类药物患者的疼痛管理See PAIN-K 对于有肾脏、消化道对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用

16、NSAIDs药物药物 新增新增NSAIDs类药物可能类药物可能增加化疗引起的不良反应增加化疗引起的不良反应(特别是抗血特别是抗血管生成药物管生成药物) 2012NCCNPAIN-K非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚)-1 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者正常肝功能的患者 根据根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量天或更低剂量 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-

17、阿阿片片复方制剂复方制剂使用需使用需非常小心或根本不要使用非常小心或根本不要使用See the FDA websitePAIN-K非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚)-3指导方针小组：来自53家专业协会和机构的69位代表和其他49位专家主要目标：改善癌症晚期成人患者的症状控制以及他们的姑息治疗及家属的关怀。服务范围：一般的和专业的姑息治疗，住院和门诊7个课题：1.呼吸困难，2.肿瘤疼痛，3.便秘，4.抑郁，5.交流，6.临终阶段，7.姑息治疗框架cGuidance Group: 69 elected representatives from 53 medic

18、al societies and institutions, as well as 49 additional experts The main objective: improving symptom control and palliative care of adult patients with incurable cancer and their families. Supply range: general and specialized palliative care, inpatient and outpatient 7 Topics: 1. dyspnoea2. cancer

19、 pain3. constipation4. depression5. communication6. death phase7. structures of palliative care supplyS3-指南指南 Structure 非甾类解热止痛药可作为三个阶梯阿片类药物的补充用来加强镇痛效果或减少阿片类药物的使用剂量，这对于实现足够的镇痛效果十分必要。针对老年患者或是患有肝肾功能障碍及心力衰竭的患者，应限制使用非甾类解热止痛药。 若阿片类镇痛药物对神经性癌痛患者只能起到部分效果，则应考虑使用阿米替林,加巴喷丁或普加巴林（推荐指数A，证据等级1+）。 若长期癌痛无法得到控制，且疼痛程度

20、加剧，则应加大速释型口服阿片类药物的使用剂量（推荐指数A，证据等级1+）。 针对癌症患者的爆发性疼痛（如与运动相关的疼痛），应使用速释型口服阿片类药物或是透黏膜芬太尼剂型进行治疗（推荐指数A，证据等级1+）。 Step III Opioids may be supplemented with NSAIDs to increase analgesia or to reduce the opioid dose needed to achieve sufficient analgesia. NSAIDs should be used carefully in the elderly and in p

21、atients with kidney, liver or heart failure. In patients with neuropathic cancer pain who respond only partially to opioid analgesics, amitriptyline, gabapentin or pregabalin should be considered. (Recommendation grade A, evidence level 1+) An exacerbation of pain as a result of uncontrolled persist

22、ent cancer pain should be treated with extra doses of immediate release, oral opioids (Recommendation grade A, evidence level 1+). Patients with cancer breakthrough pain (eg movement-related pain) are treated with oral immediate-release opioids or fentanyl in transmucosal application forms (Recommen

23、dation grade A, evidence level 1+).该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？WHO三阶梯止痛原则还有效吗？PAININTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAINVolume XIII, No. 5December 2005UpUpd dat esat esClCl i i n ni i calcalU PU PC OC O M IM I N GN G I I S SS SU EU ES SP Paiai n n an and d AgAgi i n ng gV Vi s i sc ce er ra al l PaPa

24、i n i nP Pededi i atriatri c c P Paiai n nTime to Modify the WHO Analgesic Ladder?EDITORIAL BOARDEdi tEdi toror- -i n-i n-C C hi ehi ef fD anD ani ielel B .B . C arrC arr, , M DM DInternal Medicine, Endocrinology,AnesthesiologyUSAA dA dvivisosory B ory B oardardEl on El on Ei sEi se enbenber rg, g,

25、M M D DNeurologyIsraelJam es Jam es R .R . F Fririctocton n, , D D SD D S , , M SM SDentistry, Orofacial PainUSAM ariM aria a A dA delele e G G i i am bam berarderardi i n no o, , M DM DInternal Medicine, PhysiologyItalyC ynC ynththi i a a R .R . G G o oh h, , M B M B B SB S , , F FR C PR C P, , P P

26、h hD DPalliative MedicineSingaporeA lA lejejanand droro R .R . JadJadadad, , M D ,M D , P Ph hD DAnesthesiology, Evidence-BasedMedicine and Consumer IssuesCanadaA nA nd drzejrzej W W . . L Li i p pkokow w skiski, , P Ph hD ,D , D SD S c cNeuropharmacology andPeptide ChemistryPolandPaPat tr ri c i ci

27、 a i a A A . M. M c cG rG ra at th, PhDh, PhDPsychology, Pediatric PainCanadaM oM oh ham m adam m ad S Sh hariarifyfy, , M DM DFamily Medicine, RheumatologyIranB enB eng gt t H .H . S Sj j o ol l u un nd d, , M D ,M D , P Ph hD DNeurosurgery, RehabilitationSwedenM aree M aree T T. . S Sm im ithth, ,

28、 P Ph hD DPharmacologyAustraliaH arriH arrit t M .M . W W i i ttittin nk,k, P Ph hD ,D , P PT TPhysical TherapyThe NetherlandsPrProducoduct ti oni onElizabeth Endres, Copy EditingKathleen E. Havers, Executive AssistantJuana Braganza Peck, Layout/GraphicsSupported by an educational grant from Endo Ph

29、armaceuticals Inc., USAThe Analgesic LadderThe World Health Organization (WHO) has promoted the three-step analge-sic ladder as a framework for the rational use of analgesic medications in thetreatment of cancer pain. Step I specifies the use of non-opioid analgesics formild pain; step II recommends

30、 “weak” opioids, with or without non-opioids, formoderate pain; and step III comprises “strong” opioids, with or without non-opioids, for strong pain. If needed, adjuvant drugs can be used at each step.1,2The three-step ladder specifies treatment according to the intensity of pain.By referring to dr

31、ug classes, rather than specific drugs, the ladder maintains alevel of flexibility that allows clinicians to work within the regulations and limi-tations employed in their respective countries. This flexibility is especially usefulin countries where “weak” opioids are more readily available than “st

32、rong” ones.Clearly, the WHO m ethod has beenof enormous benefit for the treatm entof cancer pain worldwide.Clearly, the WHO method has been of enormous benefit for the treatment ofcancer pain worldwide. Several case series document that the application of thisanalgesic regimen will achieve pain reli

33、ef in the majority of patients with cancer.Ventafridda and colleagues3 from the WHO Collaborating Centre at the NationalCancer Institute of Milan showed in a 2-year retrospective report of a 2-yearexperience with the use of the WHO analgesic ladder that the ladder was effec-tive in 71% of cases, in

34、which it reduced pain to one-third of its initial intensity.Zech et al.4 reported “good” pain relief in 76% of 2,118 patients treated in accor-dance with the WHO guidelines over a 10-year period. Colleau and colleagues5assert that application of the WHO analgesic regimen can achieve pain relief in90

35、% of cancer patients.Patients w ith cancer are likely to needstrategies such as alternative routes of drugadm inistration or invasive procedures.直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物的治疗的可行性？关键内容：u剂量转化表中删除曲马多的换算率u曲马多即使达到每日最大剂量400mg，镇痛作用依然弱于其他阿片类药物。u可待因本身没有镇痛作用，其依靠进入体内转化为吗啡、吗啡6-葡糖苷酸起到镇痛作用，应该避免。The NCCN Guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permiss