糖尿病酮症的诊断和治疗

1、会计学1糖尿病酮症的诊断和治疗糖尿病酮症的诊断和治疗酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷Diabetic Ketoacidosis, Coma LiverMuscleAdipose tissueGluconeogenesisKetogenesisGlucose UtilizationLipolysisInsulinGlucagonEpinephrineCortisolGrownth hormone酮体的生成酮体的生成脂肪分解脂肪分解 肌肉细胞肌肉细胞（肝外组织）（肝外组织） 氧化氧化 血血FFA 糖异生糖异生+ +甘油甘油 肝细胞肝细胞线粒体线粒体酮体酮体CH3CCH3CH3CCH2COOHCH3CH

2、CH2COOHOOOHAcetoneAcetoacetate-hydroxybutyrate丙酮丙酮乙酰乙酸乙酰乙酸-羟丁酸羟丁酸酮体的结构和相互转化关系酮体的结构和相互转化关系胰岛素缺乏胰岛素缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖异生糖异生酮体生成酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水脱水酸中毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症酮尿症渗透性利尿渗透性利尿水分丢失水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理临床表现临床表现-酮症期酮症期症状症状舌干少津舌

3、干少津体重减轻体重减轻 明显乏力明显乏力皮肤干燥皮肤干燥口渴加重口渴加重多饮、多尿多饮、多尿 临床表现临床表现-酮症酸中毒期酮症酸中毒期症状症状脱水脱水昏迷昏迷呼吸带烂苹果味呼吸带烂苹果味弥散性腹痛弥散性腹痛恶心、呕吐恶心、呕吐乏力、淡漠乏力、淡漠深大呼吸深大呼吸Luzi L et. al Diabetes 1988;37:1470-77.mmol/l332211 Fluids before insulin!Blocked production of ketones in the liverBlocked production of glucose in the liverIncreased

4、peripheral uptake of glucoseDeFronzo RA et al. Diabetes Reviews 1994;2:209-38.Increased dose needed急救措施处理诱发病和并发症监护与护理酮症酸中毒诊断l有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖型病人）l有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩l早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，声

5、音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失，昏迷l血糖在300600mg/ dL，高时达1000 mg/dL以上；血酮体，可达50 mg/dL以上l尿糖：尿酮体强阳性，水电解质，酸碱平衡失调l 补液：Na+正常，使用等渗液Na+155mmol/L，用0.45% 氯化钠溶液2小时内输入10002000ml (注意心功能) 第26h内输入10002000ml 第1天总量约40005000ml,严重者可达60008000ml。并根据Bp、Hb、每小时尿量、末梢循环、CVP情况作调整必要时可给予胶体及其它抗休克措施血糖降至250mg/dL左右时，可开始输入5%GS（每35g葡萄糖加1U

6、胰岛素）l 胰岛素治疗： 首剂：20U 静推 以后用每小时每公斤体重0.1U维持l 纠正酸碱、电解质平衡失调l心力衰竭l肾功能衰竭l肺水肿l急性胃扩张l吸入性肺炎l严重感染l休克lT、P、R、Bp监测l注意瞳孔大小和反应l注意神志的变化l记录出入量l清洗口腔、皮肤、预防褥疮和继发感染非酮症高渗性非酮症高渗性昏迷昏迷 Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coma （HONK)诱发因素诱发因素: :基本病因为基本病因为INSINS不足和脱水不足和脱水 感染、严重烧伤感染、严重烧伤 血液透析、腹腔透析血液透析、腹腔透析 使用静脉高营养使用静脉高营养 脱水！高渗！脱水！高

7、渗！ 利尿剂利尿剂 肾上腺皮质激素制剂肾上腺皮质激素制剂 临床表现临床表现早期：烦渴、多尿、乏力、头昏、食欲不振、恶心早期：烦渴、多尿、乏力、头昏、食欲不振、恶心 呕吐等呕吐等以后：逐渐发展为严重脱水，四肢肌肉抽动、神志以后：逐渐发展为严重脱水，四肢肌肉抽动、神志 恍惚，定向障碍，烦躁或淡漠乃至昏迷恍惚，定向障碍，烦躁或淡漠乃至昏迷。查体：皮肤干燥，弹性降低，舌干、眼球凹陷，血查体：皮肤干燥，弹性降低，舌干、眼球凹陷，血 压下降甚至休克。呼吸浅，心率快。压下降甚至休克。呼吸浅，心率快。无明显酮症：无明显酮症：1 1） HONKHONK与与DKADKA比较，有相对较高的比较，有相对较高的INSI

8、NS分泌，足以抑分泌，足以抑制脂肪的分解和酮体的生成；制脂肪的分解和酮体的生成；2 2） HONK HONK时时GHGH、CACA水平低于水平低于DKADKA，二者具有较强的促进，二者具有较强的促进脂肪分解和酮体生成的作用；脂肪分解和酮体生成的作用；3 3）HONKHONK时脱水严重，不利于酮体的生成。因时脱水严重，不利于酮体的生成。因-脂肪酸脂肪酸氧化及酮体的生成均需水的参与；氧化及酮体的生成均需水的参与；4 4）HONKHONK患者肝脏生酮功能和肾排糖能力下降；患者肝脏生酮功能和肾排糖能力下降；5 5）严重的高血糖和酮体生成之间可能有拮抗作用。）严重的高血糖和酮体生成之间可能有拮抗作用。临

9、床特征：临床特征：神经系统体征多种多样：神经系统体征多种多样： 如：昏迷（如：昏迷（1/31/3）、癫痫样大发作、）、癫痫样大发作、 轻偏瘫、失语、自发性肌肉收缩轻偏瘫、失语、自发性肌肉收缩 偏盲、眼球震颤、视觉障碍偏盲、眼球震颤、视觉障碍 病理反射阳性、中枢性体温升高等。病理反射阳性、中枢性体温升高等。诊断诊断 1 1、血糖显著升高，多超过、血糖显著升高，多超过33.3mmol/L(600mg/dL)33.3mmol/L(600mg/dL)， 甚至高达甚至高达83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)， 2

10、 2、血渗透压超过、血渗透压超过320mosm320mosmL,L,多超过多超过350mosm350mosmL L （正常值（正常值280280300mosm300mosmL L） 3 3、血钠、尿素氮、肌酐等增高，、血钠、尿素氮、肌酐等增高，COCO2 2结合力降低结合力降低 4 4、血白细胞可增高、血白细胞可增高 5 5、血酮体可以阳性或阴性、血酮体可以阳性或阴性 6 6、血钾可以正常，但体内总钾明显降低、血钾可以正常，但体内总钾明显降低 血渗透压计算公式：血渗透压计算公式：1 1、血浆渗透压、血浆渗透压2 2（钠钾）（钠钾）（mmolmmolL L）血糖（）血糖（mmolmmolL L）

11、 血尿素氮（血尿素氮（mmolmmolL L）2 2、血浆渗透压（、血浆渗透压（mmolmmolL L）2 2（钾钠）（钾钠）mEd/L+mEd/L+血糖（血糖（mg/dL)/18mg/dL)/18 + +血尿素氮（血尿素氮（mg/dL)/2.8 mg/dL)/2.8 注意：注意： 容易误诊为脑血管意外而延误治疗，而脑血管意容易误诊为脑血管意外而延误治疗，而脑血管意外常用药物多对本病有害外常用药物多对本病有害 例如：例如：1 1、甘露醇、高渗糖、皮质类固醇等均可加重、甘露醇、高渗糖、皮质类固醇等均可加重 高渗状态；高渗状态； 2 2、苯妥英钠苯妥英钠不能制止高渗状态所致的抽搐和不能制止高渗状态

12、所致的抽搐和 癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高 血糖进一步恶化。血糖进一步恶化。治疗：治疗： 一、迅速大量补液：一、迅速大量补液： 量：约量：约100ml/kg100ml/kg体重，总量的体重，总量的1 13 3应在应在4 4小时内输入，其余应在小时内输入，其余应在12122424小时内输小时内输完完; ; 性质：以生理盐水和性质：以生理盐水和5 5葡萄糖液为主葡萄糖液为主，严重高渗，严重高渗 时输入时输入半渗盐水半渗盐水，但输入，但输入过量的低渗液可诱发脑水肿、低血容量休过量的低渗液可诱发脑水肿、低血容量休克和溶血，须慎用。克和溶血，须慎用。 二、胰岛

13、素治疗二、胰岛素治疗 1 1、病人对胰岛素敏感，以每小时、病人对胰岛素敏感，以每小时4 48u8u速度，或速度，或 0.05-0.1u/kg/h0.05-0.1u/kg/h）持续静滴，使血糖缓慢下降，）持续静滴，使血糖缓慢下降， 血糖下降过快有引起脑水肿的危险。血糖下降过快有引起脑水肿的危险。 2 2、由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰、由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰 岛素时不能稳定的维持血中胰岛素的有效浓度，岛素时不能稳定的维持血中胰岛素的有效浓度， 而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引 起低血糖。起低血糖。三、维持电解质平衡三、维

14、持电解质平衡 及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，及时补钾、即应足量又要防止高钾血症， 对各种肾功能障碍和尿少者尤应注意。对各种肾功能障碍和尿少者尤应注意。四、治疗诱因四、治疗诱因 抗感染治疗抗感染治疗 停用一切引起高渗状态的药物。停用一切引起高渗状态的药物。 胰岛素缺乏胰岛素缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖异生糖异生酮体生成酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水脱水酸中毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症酮尿症渗透性利尿渗透性利尿水分丢失水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理 临床表现临床表现-酮症酸中毒期酮症酸中毒期症状症状脱水脱水昏迷昏迷呼吸带烂苹果味呼吸带烂苹果味弥散性腹痛弥散