病历书写来超

1、病历书写 概 述o病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成文书。是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 定义病历的重要性 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 内容：真实、客观 格式要规范：传统病历与表格式病历 描

2、述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的 外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使 用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰： 药物过敏者，用红笔注明过敏药物的名称 知情同意书 病历书写的基本要求住院病历24小时内完成，一般由实习医师书写 l一般资料 （general data）姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者住院病历的内容 l 主诉 l现病史 l既往史 l系统回顾 l个人史 l婚姻史 l月经史、生育史 l家族史 住院病历的内容l体格检查 专科情况 l实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） l摘要 初步诊断: 主 诉（ch

3、ief complaintschief complaints） l定义：患者就诊的主要症状或体征+ +持续的时间。 注意事项 简明扼要，不2020字 有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 不用诊断用语，不能用病名代症状 能反应疾病 起病情况 要用医学术语，不照搬患者的言词现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（history of present illnesshistory of present illness）1 1、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）包括症状的部

4、位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。现 病 史（1 1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠 右下腹痛阑尾炎 （2 2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3 3）持续时间胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4 4）缓解：十二指肠溃疡：进食后疼痛缓解 现 病 史现 病 史4 4、病情发展与演变 （1 1）好转： （2 2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3 3）逐渐加重 （4 4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考

5、虑心梗的可能。现 病 史现 病 史 6 6、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 既 往 史 1 1既往健康情况 2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3 3预防接种史 4 4外伤手术史 5. 5. 输血史 6 6药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等 7 7患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等系统回顾l头颅五官 l呼吸系统 l心血管系统 l消化系统 l泌尿生殖系统 l内分泌系统与代谢 l造血系统 l肌肉

6、与骨关节系统 l神经系统 l精神状态个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 分娩（早产、难产）；计划生育。家 族 史 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病 、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2 2、直系亲属死亡的原因体 格 检 查 l生命体征：T P R BP T P R BP l一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 l皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 l淋 巴 结: :

7、 l头 颅 、 五 官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：体 格 检 查l颈、气管、甲状腺、颈静脉。 l胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 l心：视、触、叩、听诊 l血管：脉搏、周围血管征。 l腹部：视、触、叩、听诊。 l脊 柱 四 肢： l肛门、外生殖器： l神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 l专科情况：摘 要o将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 o其他医师通过摘要能了解基本的病情摘 要摘要的内容l患者的一般

8、资料：姓名、性别、年龄 l主诉 l主要的现病史、既往史、个人史、既往史、个人史、家族史家族史 l体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征 l实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） l初步诊断:主次分明 主要疾病、次要疾病、并发症、伴发症入院记录 有住院医师书写 24小时内完成 主诉、现病史与住院病历相同 既往史、个人史、体格检查可以从简 免去系统回顾、摘要病程记录 继住院病历或入院记录后，对患者诊治过程所进行的详细记录 内容 首程应在入院后8小时完成 提出诊断依据及诊断、鉴别诊断、诊疗方案 一般每天记录一次，危重者随时记录，病情稳定者至少3天记录一次。门诊病历初诊病历内

9、容 主诉 现病史 体格检查 实验室检查 初步诊断 处理措施复诊病历住院病历24小时内完成，一般由实习医师书写 l一般资料 （general data）姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者住院病历的内容l体格检查 专科情况 l实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） l摘要 初步诊断: 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（history of present illnesshistory of present illness）现 病 史4 4、病情发展与演变 （1 1）好转： （2 2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3 3）逐渐加重 （4 4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，