抗菌药物分级和使用管、药事管理法律法规

1、药学部药学部1234药剂科与微药剂科与微生物实验室生物实验室的有机结合的有机结合相关知识相关知识培训培训分级管理分级管理干预临床用药干预临床用药的具体措施的具体措施医医务务科科 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制 三级医院要建立规范的临床微生物实验室三级医院要建立规范的临床微生物实验室 微生物实验室开展医院感染病原微生物培养、分微生物实验室开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期或不定期对临床分离病原菌的分布及耐药趋定期或

2、不定期对临床分离病原菌的分布及耐药趋势做出总结和分析，并将结果势做出总结和分析，并将结果通过医务科通过医务科通报给通报给临床。使医生了解本单位流行的重要病原菌及其临床。使医生了解本单位流行的重要病原菌及其耐药性变化，同时作为临床医师经验用药的依据。耐药性变化，同时作为临床医师经验用药的依据。 药剂科人员要关心并认真分析微生物实验药剂科人员要关心并认真分析微生物实验室分布的本院细菌分布及耐药监测结果，室分布的本院细菌分布及耐药监测结果，对耐药率高的药物进行用量限制，甚至停对耐药率高的药物进行用量限制，甚至停用等管理措施。用等管理措施。 药剂科通过院内药学通讯和药剂科通过院内药学通讯和医务科医务科

3、定期定期（季）公布用量排名前（季）公布用量排名前10-2010-20位的抗菌药物，位的抗菌药物，各科室的使用情况等。各科室的使用情况等。 每种抗菌药物都规定用量上限，如达到或超过上每种抗菌药物都规定用量上限，如达到或超过上限，可通知临床药学人员或调剂室临床药师，限，可通知临床药学人员或调剂室临床药师，临床药师在临床药师在医务科的带领下医务科的带领下到临床查阅病例和处方，对该药的使用进到临床查阅病例和处方，对该药的使用进行合理性评价，如果属于病情需要，限量可以放宽；如果行合理性评价，如果属于病情需要，限量可以放宽；如果属于无指证使用或乱用，汇报科主任，视严重程度对其进属于无指证使用或乱用，汇报科

4、主任，视严重程度对其进行严格控制、在某些科室停止使用或全院停止使用等处理，行严格控制、在某些科室停止使用或全院停止使用等处理，同时，把处理意见上同时，把处理意见上报医务科报医务科，由，由医务科医务科通知临床科室。通知临床科室。 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方

5、面存在局限性，不宜作为非限制使用药物。局限性，不宜作为非限制使用药物。 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 由由医务科组织药剂科、微生物室、临床医务科组织药剂科、微生物室、临床三方专三方专家，根据自己医院抗菌药物使用情况，细菌分家，根据自己医

6、院抗菌药物使用情况，细菌分布及耐药情况、医院基本特点等制定适合本医布及耐药情况、医院基本特点等制定适合本医院的分级管理办法，对规范临床用药有更大的院的分级管理办法，对规范临床用药有更大的参考价值。参考价值。 我院抗菌药物分级管理目录我院抗菌药物分级管理目录 非限制使用级非限制使用级 注射用青霉素钠、阿莫西林胶囊、庆大霉素注射用青霉素钠、阿莫西林胶囊、庆大霉素注射液、琥乙红霉素片、罗红霉素分散片、诺氟注射液、琥乙红霉素片、罗红霉素分散片、诺氟沙星胶囊、甲硝唑片、甲硝唑注射液沙星胶囊、甲硝唑片、甲硝唑注射液 限制使用级限制使用级 左氧氟沙星类、头孢噻肟钠左氧氟沙星类、头孢噻肟钠 特殊使用级特殊使用

7、级1 1、分级原则、分级原则 非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；者价格相对较高的抗菌药物； 特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意

8、使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。药物。 2 2、分级管理办法分级管理办法 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职级抗菌药物处方权；

9、具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。物调剂资格。 紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。限的抗菌药物，但仅限于一天用量。 抗菌药物管理小组定期或不定期开展抗菌药抗菌药物管理小组定期或不定期开展抗菌药物合理应用培训与教育，并对抗菌药物使用情况物合理应用培训与教育，并对抗菌药物使用情况进行调查分析。进行调查分析。 标本的正确采集和运输标本的正确采集和运输 卫生部卫

10、生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则及及 3838号文号文件的理解和解读件的理解和解读 抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD理论及临床应用理论及临床应用培训必须在医务科的组织下，保证培训对象，并根据培培训必须在医务科的组织下，保证培训对象，并根据培训内容检查临床用药情况，对于执行差的医生再集中培训内容检查临床用药情况，对于执行差的医生再集中培训，仍存在问题，医务处进行相应的处罚。训，仍存在问题，医务处进行相应的处罚。 医务科组织微生物实验室的老师为全院医医务科组织微生物实验室的老师为全院医师、护士及护工进行不同程度的培训。师、护士及护工进行不同程度的培训。应应选择相对广谱、

11、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，多用二代头孢，少数用三代头孢少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（有时用于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（有时用于泌尿系统手术）病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+G+球菌可球菌可用克林霉素，针对用

12、克林霉素，针对G-G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致所致的的SSISSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加- -内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的- -内酰胺类内酰胺类( (头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉西林西林/ /三唑巴坦三唑巴坦) )、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）代，甚至碳青

13、霉烯类（厄他培南）图图1.加替沙星杀菌曲线加替沙星杀菌曲线 图图2.阿米卡星杀菌曲线阿米卡星杀菌曲线 图图3.哌拉哌拉西林杀菌曲线杀菌曲线 PKPD相关性体外杀菌曲线研究相关性体外杀菌曲线研究注：从三种药物不同浓度对注：从三种药物不同浓度对E. coli ATCC25922的杀菌曲线结果可见，加替沙星和阿米的杀菌曲线结果可见，加替沙星和阿米卡星的杀菌曲线显示了明显的浓度依赖性，而哌拉西林则显示了非浓度依赖性，其杀卡星的杀菌曲线显示了明显的浓度依赖性，而哌拉西林则显示了非浓度依赖性，其杀菌活性的饱和状态产生于菌活性的饱和状态产生于4MIC处处. 抗菌药物分类抗菌药物分类主要药效参数主要药效参数药

14、物药物时间依赖性时间依赖性（短（短PAEPAE）Time above the MICTime above the MIC 45% interval 45% interval青霉素、头孢菌素类、氨曲青霉素、头孢菌素类、氨曲 南、大环内酯（除阿奇霉南、大环内酯（除阿奇霉素）素） 、林可霉素、林可霉素时间依赖性时间依赖性（长（长PAEPAE）24-hr AUC/MIC24-hr AUC/MIC阿奇霉素、四环素类、万古霉阿奇霉素、四环素类、万古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯类、素、利奈唑胺、碳青霉烯类、quinupristinquinupristin、daltopristindaltopristin浓度依赖

15、性浓度依赖性（长（长PAEPAE）CmaxCmax /MIC (810) 24- /MIC (810) 24-hr AUC/MIChr AUC/MIC氨基甙类、氟喹诺酮类、氨基甙类、氟喹诺酮类、 时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用 。不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素PK/PDPK/PD特性特性时间依赖性抗生素，时间依赖性抗生素，PK/PDPK/PD参数为参数为TMICTMIC 。到达临界

16、浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。多无多无PAEPAE，浓度降至，浓度降至MICMICTMIC期望值应为青霉素类期望值应为青霉素类4545，头孢菌素类头孢菌素类5050，碳青霉烯类，碳青霉烯类3535，TMICTMIC达到给药间达到给药间期的期的60-70%60-70%，预期可达最佳细菌学疗效，预期可达最佳细菌学疗效临床上宜采用临床上宜采用1 1日多次给药方案，以达到最佳疗日多次给药方案，以达到最佳疗效效。 - -内酰胺类给药方案内酰胺类给药方案TMICtMICtMICtMIC时间时间浓浓度度MIC 氨基糖甙类抗生素对治疗细菌引起的严重感染氨基

17、糖甙类抗生素对治疗细菌引起的严重感染有很好的疗效，其抗菌谱广，抗菌活性强，然而由于有很好的疗效，其抗菌谱广，抗菌活性强，然而由于其耳、肾毒性较大，限制了其在临床的广泛应用。近其耳、肾毒性较大，限制了其在临床的广泛应用。近年来年来PK/PDPK/PD研究与个体化给药方案和临床治疗药物监测研究与个体化给药方案和临床治疗药物监测研究的进步，开创了氨基糖甙类抗生素新的应用前景研究的进步，开创了氨基糖甙类抗生素新的应用前景，只要合理设计给药方案，可以使氨基糖甙类抗生素，只要合理设计给药方案，可以使氨基糖甙类抗生素较安全有效的应用于临床。较安全有效的应用于临床。浓度依赖性抗生素，浓度越高杀菌作用越强浓度依

18、赖性抗生素，浓度越高杀菌作用越强临床用药建议在日剂量不变的情况下，单次临床用药建议在日剂量不变的情况下，单次给药，以获得较给药，以获得较1 1日多次给药更大的日多次给药更大的C Cmaxmax 耳、肾细胞对氨基糖苷类的摄取具有饱和性，耳、肾细胞对氨基糖苷类的摄取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量，一日多次或增加药物浓度不会再增加摄取量，一日多次或持续静脉滴注时，尽管持续静脉滴注时，尽管C Cmaxmax相对较低，但维持时相对较低，但维持时间长，有较高比例的药物被肾皮质所摄取，易间长，有较高比例的药物被肾皮质所摄取，易造成蓄积中毒。造成蓄积中毒。 PAEPAE也具有浓度依赖性，给予高浓度时，杀菌效也具有浓度依赖性，给予高浓度时，杀菌效果增强，杀菌时间缩短，果增强，杀菌时间缩短，PAEPAE延长，细菌暴露于延长，细菌暴露于高浓度后在低于高